Реконструктивная хирургия при раке молочной железы и возможности химиотерапии при метастазировании в область реконструкции

Сегодня реконструктивные хирургические вмешательства признаны неотъемлемой составляющей комплексной программы лечения рака груди у женщин. Реконструкция молочной железы после проведенной мастэктомии позволяет воссоздать внешний вид и в некоторых случаях является единственным условием, при котором женщина соглашается на операцию. О современных методах реконструкции молочной железы, а также возможностях химиотерапии в случае метастазирования в область реконструкции нам рассказали специалисты. 

Заведующий хирургическим отделением Киевского городского клинического онкологического центра Николай Федорович Аникусько:
– Реконструктивные вмешательства классифицируют в зависимости от времени проведения (одномоментная и отсроченная реконструкция) и техники выполнения (с использованием силиконового импланта либо аутологичных тканей). Каждый вид реконструкции имеет свои преимущества и недостатки, но в любом случае восстановление внешнего вида молочной железы – важное условие сохранения высокого качества жизни женщины и компенсации ятрогенных повреждений, вызванных онкологическим лечением.
Выбор хирургической техники основывается на размерах молочной железы и дефекта, производится с учетом пожеланий пациентки. В последние годы во многом благодаря развитию ранней диагностики опухолей и эволюции лекарственной терапии большое распространение приобрели органосохраняющие операции, которые позволяют сберечь внешний вид женской груди либо восполнить незначительный дефект аутологичной жировой тканью.
В случае если не удается достичь чистоты края резекции либо у больной изначально существуют противопоказания к проведению органосохраняющей операции, рекомендуется проведение мастэктомии с возможной реконструкцией молочной железы – одномоментной или отсроченной. Пластическая операция, выполняемая одновременно с удалением опухоли, дает наилучший косметический эффект при использовании кожно-сохранных техник. Позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, а также обеспечивает женщине максимальный психологический комфорт. Неслучайно многие пациентки настаивают на этом виде реконструкции.
В то же время, с точки зрения онкологического лечения, одномоментная реконструкция не всегда возможна, особенно если в послеоперационном периоде планируется лучевая терапия. Последующее лечение может нарушить процесс приживления импланта, стать причиной непредвиденных осложнений. В связи с этим пациентке нередко предлагают отсроченную реконструкцию, которая осуществляется по завершении онкологического лечения, когда риск рецидива минимален. В любом случае перспективы реконструкции важно обсудить до начала лечения, ведь во время удаления опухоли может быть подготовлено ложе для последующей отсроченной реконструкции.
Реконструкция с использованием силиконового импланта отличается простотой и быстротой выполнения, часто осуществляется одновременно с удалением опухоли и может быть выполнена у пациенток с низким исполнительным статусом. В отстроченном периоде этот вид реконструкции требует применения эспандеров для создания избытка кожи. Это метод выбора при наличии противопоказаний к реконструкции аутологичными тканями. Кроме того, женщины часто выбирают импланты, исходя из эстетических соображений. Поскольку при реконструкции имплантом нет возможности полностью воспроизвести вид и консистенцию контралатеральной молочной железы, для достижения оптимального косметического результата и снижения онкологического риска нередко рекомендуют двухстороннюю мастэктомию.
Реконструкция имплантами противопоказана в случае инфильтрации кожи опухолью, при необходимости проведения лучевой терапии на послеоперационный рубец, а также при отечно-инфильтративных формах рака молочной железы (РМЖ) даже в случае достижения полной регрессии после неоадъювантной полихимиотерапии. Этот метод технически невыполним при средне-большом и большом размере реконструируемой молочной железы, патологически избыточном весе у женщины.
Реконструкция аутологичными тканями (свободными лоскутами либо с использованием питающей ножки) насчитывает целый ряд подходов, которые приобрели широкое распространение. Название конкретного вида реконструкции состоит из названий реконструируемого органа и места-донора (например, реконструкция TRAM-, LD-лоскутом).
Повышение качества микрохирургических техник привело к появлению метода реконструкции с использованием перфораторных свободных лоскутов, ставшего в настоящее время стандартной процедурой. Этот метод минимизирует повреждение передней брюшной стенки по сравнению с TRAM-лоскутом, сохраняя мышцу и, как следствие, силу брюшной стенки, а также снижает уровень образования грыж.
В целом аутологичная реконструкция – операция повышенной категории сложности, для проведения которой необходимо дополнительное оборудование. Она занимает продолжительное время (в 2,5 раза больше по сравнению с реконструкцией имплантом), требует адекватного анестезиологического пособия и показана только пациенткам с высоким или средним исполнительным статусом. У пациенток с избыточным весом она позволяет достичь дополнительных эстетических преимуществ за счет удаления избытка тканей, которые потом используются для реконструкции.
В то же время аутологичная реконструкция приводит к образованию дополнительных рубцов и некоторому ограничению функции места-донора. Восстановление пациентки в послеоперационном периоде происходит дольше, чем при реконструкции с применением импланта. Но в целом при выполнении опытными хирургами аутологичная реконструкция более надежна и гораздо менее подвержена осложнениям по сравнению с реконструкцией имплантами. Практика показывает, что, несмотря на сложности, после реконструкции аутологичными тканями пациентки имеют более стабильный эстетический результат и чаще удовлетворены лечением.

Ассистент кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Юлианна Александровна Тимовская рассказала о возможностях химиотерапевтического лечения при метастазировании в область реконструкции:
– Лечение РМЖ в силу самой локализации неразрывно связано с эстетическими и психологическими аспектами. Женщины испытывают страх перед лечением, поскольку боятся потерять привлекательность. И хотя современные методы лечения во многих случаях позволяют женщине сохранить грудь, нередко соотношение размеров опухоли и молочной железы является непреодолимым препятствием для выполнения органосохраняющей операции. Такая ситуация может быть связана не только с большими размерами опухоли, но и с малым размером груди.
Несмотря на это, некоторые пациентки категорически отказываются от мастэктомии. В таком случае им можно предложить проведение неоадъювантной полихимиотерапии. При уменьшении размеров опухоли в ходе неадьювантной терапии пациентке может быть проведена органосохраняющая операция. Однако в 20-30% случаев опухоль оказывается резистентной к химиотерапии, она не уменьшается в размерах на фоне лечения либо даже увеличивается. При невозможности проведения органосохраняющих операций даже после курсов химиотерапии некоторые пациентки соглашаются на проведение мастэктомий. Часть пациенток категорически отказываются от полного удаления молочной железы даже в такой ситуации. В этом случае выполнение мастэктомии с одномоментной реконструкцией нередко является единственным условием, при котором женщина соглашается на хирургическое лечение. Таким пациенткам проводится мастэктомия с одномоментной реконструкцией аутологичными тканями с использованием TRAM- или LD-лоскута. Такой вид реконструкции позволяет проводить последующее онкологическое лечение, в том числе с облучением зоны реконструкции.
В послеоперационном периоде, исходя из результатов патогистологического исследования, пациенткам назначают адъювантную химиотерапию, часто с заменой цитостатика; при выявлении метастазов в лимфатические узлы используют усиленные режимы химиотерапии. Таким образом, на этапе первичного лечения пациентка может быть пролечена с использованием двух режимов цитостатической терапии, часто с антрациклинами и таксанами. И именно эти больные, у которых изначально наблюдалась резистентность к неоадъювантной химиотерапии, относятся к группе повышенного риска метастазирования в область реконструкции.
Выделяют следующие три типа метастазирования в зону реконструкции:
– метастазирование в кожу аутотрансплантата или остатка молочной железы;
– метастазирование в подкожную жировую клетчатку;
– метастазирование в мышечную ткань аутотрансплантата.
Приблизительно у половины таких пациенток параллельно выявляются метастазы в надключичных лимфоузлах либо отдаленные метастазы – в костях, легких и т.д. Таким пациенткам в подавляющем большинстве случаев показана только химиотерапия. Следует подчеркнуть, что при наличии метастазов только в области реконструкции адекватное лечение дает пациентке шанс на положительный исход заболевания. При корректном проведении химиотерапии и впоследствии с облучением или хирургическим лечением можно добиться как минимум стойкой ремиссии. В большинстве случаев на этом этапе лечения пациентки уже получали антрациклины, таксаны и в некоторых случаях препараты платины. Поэтому для них крайне важен правильный подбор схемы терапии, которая обеспечит максимальный ответ.
В этом случае мы отдаем предпочтение схемам с включением пероральной опции: капецитабин, винорельбин. При высокой эффективности такая терапия обладает сниженной токсичностью, что крайне важно для пациенток, предварительно получивших минимум две линии химиотерапии. Ни капецитабин, ни винорельбин не имеют выраженного эметогенного эффекта, что выгодно отличает такой подход от других. Кроме того, на фоне терапии практически не наблюдается случаев полной алопеции. Оба препарата характеризуются высокой активностью именно в мягких тканях, а также удобством дозирования и возможностью коррекции токсичности. Немаловажно, что режим терапии удобен для пациентки, так как в большей степени терапия проходит в амбулаторных условиях. Ежедневное длительное применение капецитабина выгодно отличает его от внутривенных альтернативных режимов, поскольку обеспечивает накопление высоких концентраций действующего вещества в зоне метастазирования, в том числе при метастазах, расположенных в подкожной жировой клетчатке.
И еще одно преимущество: при достижении полной или практически полной регрессии метастазов после 4-6 курсов химиотерапии комбинацией с капецитабином нет необходимости в инфузионной терапии, но можно продолжать пероральную терапию капецитабином. Зарубежные исследования показали эффективность схем лечения, при которых капецитабин вначале сочетается с инфузиями цитостатика, а затем его прием продолжается в виде монотерапии. Такой подход хорошо себя зарекомендовал также у больных раком ободочной кишки, раком желудка; доказано его положительное влияние на выживаемость пациентов.
Несколько курсов монотерапии капецитабином могут быть назначены после хирургического удаления метастазов. Кроме того, терапия капецитабином может быть продолжена на фоне лучевой терапии: как известно, капецитабин обладает радиомодифицирующим действием. Доказано, что капецитабин не ухудшает переносимость лучевой терапии, но при этом повышает ее эффективность. Как показали зарубежные исследования, такой вариант лечения позволяет добиться продолжительного безрецидивного периода, а примерно в 20% случаев – полной победы над заболеванием. Напомню, что речь идет о пациентках, которые ранее получали химиотерапию до и после операции и при этом не отвечали на нее надлежащим образом.
Важно учитывать, что, хотя внутренние метастазы РМЖ более серьезны с точки зрения прогноза заболевания, метастазирование в зону реконструкции переживается пациенткой особенно болезненно. Ранее она боролась за эстетический результат лечения, а теперь вынуждена ежедневно наблюдать новообразования, которые заметны на коже и часто болезненны. Как правило, поверхностные метастазы в зоне реконструкции деморализуют женщин намного сильнее, чем метастазы внутренних локализаций, которые не только незаметны, но часто асимптоматичны. Достижение быстрого визуального эффекта от регрессии опухоли, нередко наблюдаемое на фоне терапии капецитабином, обеспечивает пациенткам значительную моральную поддержку. Женщины видят эффект химиотерапии, испытывают положительные эмоции, начинают доверять препарату и демонстрируют высокую степень приверженности лечению, а в некоторых случаях даже боятся прекращать лечение, когда в нем уже нет необходимости.
Конечно, проблема выбора оптимального метода лечения актуальна и для тех пациенток с метастазами в зону реконструкции, которые ранее не получали неоадъювантной химиотерапии, а первично перенесли мастэктомию. Но для таких больных шире выбор химиотерапевтических опций. Им можно предложить больше вариантов лечения, в том числе с включением капецитабина.

Подготовила Катерина Котенко