Методы оценки боли у детей разного возраста

>>__Боль – это симптом острых и хронических заболеваний, который включает механизмы формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, в целом идентичные комплексу стресс-реакции на неблагоприятные действия. Боль впервые возникает при повреждении тканей, носит фазовый характер, который связывают с участием разных афферентных (ноцицептивных – от лат. noces – вредный) систем в проведении импульсов. Полноценное возникновение чувства возможно только при сохранении сознания, в противном случае исчезают реакции, свойственные боли.

Борьба человека с болью – одна из основных медицинских проблем. По данным ВОЗ, причиной обращения за медицинской помощью в 40% случаев являются болевые синдромы. Дети не являются исключением, поскольку к 20-й неделе внутри­утробного развития уже сформированы практически все чувствительные рецепторы, а после 30-й недели заканчивается формирование ноцицептивной системы. В связи с чрезвычайной важностью для организма устранения раздражителя, вызывающего боль, рефлекторные реакции, спровоцированные этим раздражителем, угнетают большинство других рефлексов, которые могут возникать одновременно с ними. Одной из особенностей болевого синдрома у детей является гиперальгезия.

Длительными негативными последствиями неадекватной анальгезии могут быть более медленная реабилитация, повышенный риск осложнений в послеоперационном периоде, ограничение движения, тошнота и рвота, увеличение нагрузки на сердце и потребления кислорода, усиленный выброс катехоламинов, более медленное восстановление функций легких, увеличение риска аритмии и ишемии внутренних органов.

Клиническая классификация боли

вверх

Боль можно классифицировать следующим образом:

• ноцигенная;
• нейрогенная;
• психогенная.

Ноцигенная боль возникает от раздражения ноцирецепторов внутренних органов вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Через симпатическую иннервацию она может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела. Такая боль называется отраженной: боль в плече и правом боку шеи при поражении желчного пузыря; боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря; боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомические основы этого феномена не изучены. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и в отдаленных областях поверхности тела. Но это не объясняет причины отображения боли от органов к поверхности тела. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам.

Нейрогенная боль. Этот тип боли возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не сопровождается раздражением ноцирецепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, которые отличают ее от ноцигенной (D. Bowsher, 1988):

• нейрогенная боль имеет характер дизестезии – тупая, пульсирующая или давящая; патогномоническим для нее считается жгучий и простреливающий характер;
• в большинстве случав нейрогенная боль характеризуется частичной потерей чувствительности;
• характерны такие вегетативные расстройства, как снижение кровотока, гипер- и гипогидроз в болевой области; боль часто усиливает или вызывает эмоционально-стрессовые нарушения;
• обычно возникновение болевого чувства в ответ на низкоинтенсивные раздражители;
• боль не мешает засыпанию пациента;
• нейрогенная боль купируется морфином и другими опиатами в обычных анальгетических концентрациях.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести повреждения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно серединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв веток плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие повреждения центральной нервной системы обычно обусловлена инсультом. Это известно под классическим названием «таламический синдром», хотя в большинстве случаев очаги поражения размещены не в таламусе, а в других областях головного мозга. Часто боль проявляется смешанными – ноцигенными и нейрогенными элементами.

Психогенная боль. Широко известно, что личность пациента формирует ощущение. Оно усилено у истерических личностей и более точно отображает реальность у пациентов неистероидного типа. Люди разных этничных групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, нежели афро- или латиноамериканцы. У них также отмечается меньшая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия очень незначительны (J. Faucett et al., 1994). Любое хроническое заболевание или недомогание, которые сопровождаются болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто приводит к появлению тревожности и напряженности, усиливающих восприятие боли. Это объясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз применяются как психологическое вмешательство и могут оказаться полезными в некоторых рефрактерных к лечению случаях (J. Bonica, 1990; P.D. Wall, R. Melzack, 1994; B.B. Hart, P.A. Alden, 1994). Лечение может быть более эффективным, если учитывает психологическую и другие системы (окружающую среду, психофизиологию, познавательную и поведенческую составляющие), которые потенциально влияют на болевое восприятие (D. Cameron, 1982). Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (A. Gamsa, 1994). Некоторые лица более стойки к развитию нейрогенной боли. Поскольку для этой тенденции характерны вышеописанные этнические и культурные особенности, она, по-видимому, наследственно обусловлена. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, направленных на поиск локализации и выделение «гена боли» (A. Rappaport, 1996).

Механизмы формирования и возникновения болевой реакции

вверх

Гиперальгезия – особенность болевой реакции у новорожденных – генерализованый характер реакции на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. Приспособление новорожденных к повторяемому болевому раздражителю или к длительной боли происходит за счет истощения функций симпатической нервной системы. Незрелость нервной системы способствует отсутствию реакций на боль. У недоношенных детей все болевые реакции извне определяются намного слабее, чем у доношенных. В настоящее время считают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в центральной нервной системе, изменяя тем самым ответ на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия.

Болевые реакции

вверх

У большинства детей проявления боли отличаются по интенсивности, качеству, локализации и продолжительности. Все болевые ощущения у детей можно отнести к категориям острой, рекуррентной, рецидивирующей или персистирующей боли.

Острая боль, как правило, вызывается воздействием, при котором имеют место повреждение тканей или поверхности кожи ребенка (например, перелом кости, внутримышечная инъекция).

Примером рекуррентной боли могут служить повторяющиеся эпизоды головной или абдоминальной боли.

Рецидивирующая боль не является симптомом какого-либо заболевания, требующего медикаментозного лечения. Она сама по себе вызывает в организме ребенка различные нарушения.

Персистирующая боль представляет собой пролонгированную боль, которая является последствием повреждения или заболевания. Она может проявляться и без видимого нарушения целостности тканей организма.

Чрезмерная стимуляция рецепторов запускает последовательную цепочку невральных превращений, которые ребенок ощущает как боль. На физиологические механизмы передачи болевых импульсов влияет много факторов, которые и лежат в основе различного восприятия боли детьми. Это стабильные и нестабильные факторы, сочетание которых и является определяющим в восприятии ребенком интенсивности боли.

К относительно стабильным факторам относят:

• возраст;
• пол;
• предшествующий болевой опыт;
• уровень культуры и воспитания и др.

К нестабильным факторам можно отнести:

• познавательный уровень;
• поведенческие реакции;
• эмоциональные факторы.

Набор ситуационных факторов в значительной мере влияет на формирование болевых ощущений. Поэтому одинаковую по интенсивности боль разные дети воспринимают по-разному, а эффективность анальгетиков варьирует.

Методы оценки боли

вверх

Выбор способа оценки боли у детей определяется возрастом ребенка, его развитием, клинической ситуацией и, что не менее важно, опытом врача. При исследовании боли обращают внимание на ее локализацию, интенсивность, динамику, длительность. Тяжелее всего оценить боль в группе новорожденных детей. Преградами для правильной оценки боли являются отсутствие вербального контакта, разница в восприятии и выражении боли, а также наличие резких колебаний между процессами возбуждения и торможения в головном мозге. Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития. Наблюдения за поведением, двигательной активностью и мимикой эффективны и достоверны в данной группе.

Признаками стресса являются объективные показатели:

• тахикардия;
• повышение артериального давления;
• изменение дыхания;
• потливость ладоней;
• увеличение внутричерепного давления;
• интраабдоминальная и внутригрудная гипертензия;
• снижение вагусного тонуса;
• уменьшение уровня СО₂;
• повышение уровня катехоламинов.

Поэтому наиболее практичным методом определения боли считается тот, который включает оценку как поведенческих реакций, так и физиологических проявлений. До 3-летнего возраста для оценки боли используют, одновременно с мониторированием физиологических показателей, адаптированные одноаспектные и многоаспектные шкалы. Самые известные из них:

• Neonatal Facial Coding System – шкала оценки мимических проявлений у новорожденных;
• Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) – шкала оценки боли у новорожденных;
• CRIES (Crying, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleep) – шкала оценки плача, насыщения кислородом, повышенных жизненных показателей, мимики, сна;
• Behavioral Pain Scale (BPS) – модифицированная поведенческая шкала оценки боли;
• CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) – шкала боли Детской больницы восточного Онтарио;
• COMFORT scale – шкала, используемая для оценки боли у детей младшего возраста без сознания и находящихся на искусственной вентиляции легких.

Примером одноаспектного вида шкал является система оценки мимических проявлений у новорожденных (Neonatal Facial Coding System) (табл. 1), которая наиболее часто используется и может быть частью более сложных таблиц [8]. Ранее она использовалась в основном при клинических исследованиях, но ее высокая достоверность позволяет использовать ее в повседневной практике.

Шкала NIPS (табл. 2) используется для оценки боли у доношенных и недоношенных новорожденных [10]. Разработана в Детской больнице восточного Онтарио (Children's Hospital of Eastern Ontario, Canada) и адаптирована для детей раннего возраста. С ее помощью оценивают мимику, крик, дыхание, тонус конечностей, сон.

Еще одной модификацией шкалы NIPS и CHEOPS является модифицированная поведенческая шкала оценки боли BPS (табл. 3), разработанная в клинике Торонто (Hospital for Sick Children in Toronto, Канада) [12], которая используется для оценки мимики, плача, движения и может с успехом применяться для детей в возрасте 2-6 месяцев.

Многоаспектной шкалой, которая объединяет поведенческие шкалы и мониторинг физиологических показателей является шкала COMFORT, разработанная в Роттердаме. Она регистрирует интенсивность 8 реакций, таких как готовность реагировать на болевые стимулы, спокойствие или возбуждение, движения, напряжение мышц лица, показатели артериального давления, пульса и дыхания [15].

Лабораторный контроль, включающий оценку уровня С-реактивного белка в сыворотке, содержание кортизола крови (методом ИФА) и гликемию с использованием стандартных методик (V.N. Kohno et al.), может также служить объективным подтверждением наличия боли у новорожденных одновременно с клиническим мониторингом показателей гемодинамики, дыхания и вегетативных проявлений (табл. 4). Оптимальным считается 5-кратный мониторинг (за 1 час до болевого раздражения, через 1, 6, 12 и 24 часа после его действия).

В клинической практике педиатра удобно использовать визуальную оценку выражения лица в результате реакции на боль. Наиболее известной среди таких методик у детей до 5-7 лет является шкала оценки боли по выражению лица (Pain Faces Scale) [19, 20]. Она представляет собой схематические изображения лиц – от счастливого до страдающего (рис. 1).

Рисунок 1. Шкала оценки боли по выражению лица (Pain Faces Scale) [19, 20]

Наличие или отсутствие боли и ее интенсивность в этом возрасте достаточно точно диагностируются по выражению лица в момент осмотра. Естественно боль откладывает отпечаток на выражение лица не только до 5-7 лет, а и в более старшем возрасте, но диагностическая ценность данной шкалы снижается из-за вероятной симуляции. Принято считать, что самые честные люди на земле – это дети до 5-7 лет.

Дети 7-12 лет имеют конкретно-операционное мышление. Способность к абстракции еще незначительно связана с конкретными представлениями или психическими ассоциациями. С 7 лет возможно использование визуально-аналоговых шкал, которые являются наиболее достоверными, а также вербальных, например анкеты боли по Мак-Гиллу [21].

Для оценки интенсивности острой боли используют визуально-аналоговую шкалу ВАШ (VAS, Visual Analog Scale) и цифровую рейтинговую шкалу (NRS, Numerical Rating Scale), которые в равной степени чувствительны; менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (VRS, Verbal Rating Scale) (рис. 2).

Рисунок 2. Визуально-аналоговые шкалы, используемые для оценки интенсивности боли у детей с 7-летнего возраста

VRS – это система, оценивающая боль по градациям (отсутствие боли – слабая – умеренная – сильная – максимальная), но она имеет недостатки, связанные с индивидуальным восприятием; может использоваться как ориентир для дальнейшего обследования. VAS – это наиболее чувствительная система. При ее использовании ребенок может самостоятельно указать на отрезке прямой уровень боли, от отсутствия до нестерпимой. Шкала информативная, простая, не требует дополнительного оборудования и времени. NRS – это отрезок с метками от 0 до 10. Данная шкала предназначена для определения только интенсивности боли. Пациенту легче ориентироваться в числах, но подсознательно, запоминая предыдущее число, он указывает неправдивую интенсивность, стараясь находиться в границах предыдущих данных.

У детей старше 12 лет логическое мышление и способность к самоанализу достаточно развиты, поэтому при работе с ними целесообразно использовать методы самоанкетирования и дневники оценки боли.

Таким образом, боль – это сложный нейрогуморальный процесс, который способен вызывать тяжелые изменения и даже приводить к смерти. Поэтому оценка боли на ранних этапах важна и необходима, особенно у детей. При исследовании боли обращают внимание на ее локализацию, длительность, интенсивность. Чтобы правильно оценить все характеристики, используют одно- и многоаспектные шкалы, мониторинг физиологических показателей и лабораторный контроль.

Литература

1. Адриансен Ч. Основные концепции лечения боли // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 1 (2). – С. 40-42.

2. Болевой синдром / Под ред. В.А. Михайловича, Ю. Д. Игнатова. – Л.: Meдицина, 1990. – 336 с.

3. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. чл.-корр. РАМН А.М. Вейна. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 368 с.

4. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. – Л.: Наука, 1976. – 146 с.

5. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. и др. Боль и обезболивание. – М.: Медицина, 1997. – 277 с.

6. Гречко В.Е. Лечение больных невралгией тройничного нерва, ранее лечившихся консервативными, инъекционно-деструктивными и оперативными методами: Метод. рекомендации. – М., 1985. – 16 с.

7. Гречко В.А. Неотложная помощь в нейростоматологии. – М.: Медицина, 1990. – 256 с.

8. Гречко В.Е., Синева В.А., Степанченко А.В. и др. Нейростоматологические заболевания и синдромы: клиника, диагностика, основные принципы лечения. – М., 1997. – 62 с.

9. Грицай Н.М., Кобзиста Н.О. Нейростоматологія. – К.: Здоров’я, 2001. – 144 с.

10. Петров И.Н.. Психофизиологические аспекты болевого синдрома в соматической клинике // Клин. медицина. – 2002. – № 11. – С. 61-64.

11. Дудель Й., Рюэгг Й., Шмидт Р. и др. Физиология человека / Под ред. акад. П.Г. Костюка. – В 3 т. – Т. 1. – 323 с.

12. Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И. Проблема боли в современной медицине // Журнал практического врача. – 2001. – № 2. – С. 37-39.

13. Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей). – К.: Медкнига, 2007. – 196 с.

14. Мегдятов Р.С., Архипов В.В., Зайцев К.А. Современное состояние проблемы лечения невралгии тройничного нерва // Materia medica. – 1997. – № 3 (15). – С. 57-71.

15. Михельсон В.А., Биккулова Д.Ш. Болевой синдром у детей младшего возраста после плановых операций // Актуальные проблемы хирургии. – М., 1995. – С. 21-22.

16. Неврология развития: руководство для врачей / И.А. Скворцов. – М.: Литтерра, 2008. – 544 с.

17. Никонов В.В. Стресс, современный патофизиологический подход к лечению. – Харьков: Консум, 2002. – 234 с.

18. Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: обозрение по материалам журнала The Lancet (1999, May-June) // Неврологический журнал. – 2000. – № 1. – С. 56-62.

19. Острые и хронические болевые синдромы (Информация о X Всемирном конгрессе по боли) // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 5. – С. 4-9.

20. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 1 (2). – С. 29-39.

21. Петров О.В., Лихванцев В.В., Субботин В.В. и др. Информационная концепция боли // Международный медицинский журнал. – 1998. – № 9-10. – С. 795-803.

22. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. – М.: Медицина, 1997. – 367 с.

23. Ревенко С.В., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я. Периферические механизмы ноцицепции // Сенсорные системы. – 1988. – № 2. – С. 198-210.

24. Физиология центральной нервной системы: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.М. Смирнов, Д.С. Свешников, В.Н. Яковлев. – 4-е изд. – М. : Издательский центр «Академия», 2006. – 368 с.

25. Шухов B.C. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 7. – С. 3-11.

26. Baron B.M., Harrison B.L., Miller F.P., McDonald I.M., Salituro F.G., Schmidt C.J., Sorenzen S.M., White H.S., Palfreyman M.G.. Activity of 5-, 7-dichlorokynurenic acid, a potent antagonist at the N-metyl-D-aspatate receptor – associated glicine binding site / The American Society for Parmacology and Experimental Therapeutics // Molecular Parmacology. – 1990. – Vol. 38. – P. 554-561.

27. Backonja M., Serra J. Pharmacologic management. part 1: better-studied neuropathic pain deseases // Pain Med. – 2004. – 5 (Suppl. 1). – S28-S47.

28. Brookoff D. Chronic pain. The case for opioids // Hosp. Pract. – 2000. – № 35. – P. 69-84.

29. Cheshire W. Defining the role for gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia: a retrospective study // J. Pain. – 2002. – 3. – 137-142.

30. Dubuisson D. Pathophysiology of pain // Principles and Practice of Pain Management. – Washington, 1993. – P. 13-25.

31. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. (eds). Neuropathic pain: pathophysiology and treatment, progress in pain research and мanagement. – Seattle, WA: IASP Press. – 2001. – 21. – 151-167.

32. Junker U., Brunnmuller U. Efficacy and tolerability of gabapentin in the treatment of patients with neuropathic pain. Results of an observational study involving 5620 patients // MMW Fortschr. Med. – 2003. – 145. – 37.

33. Mathew N., Rapoport A., Saper J. et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis // Headache. – 2001. – 41. – 119-128.

34. Ochoa J.L. Sensori mechanisms in peripheral nerve disease // Peripheral Neuropathy / Ed. by Didier Cros. – Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2001. – P. 294-302.

35. Singh D., Kennedy D. The use of gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia // Clin. Ther. – 2003. – 25. – 852-889.

36. Spira P., Beran R. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-cotrolled study // Neurology. – 2003. – 61. – 1753-1759.

37. Stacey В., Glanzman R. Use of Gabapentin for postherpetic neuralgia: results of two randomized, placebo-controlled studies // Clin. Ther. – 2003. – 25. – 2597-2608.

38. Stevens R., Powar M., Stotz A. et al. Gabapentin as an analgesic in CRPS. Type 1 // Reg. Anesth. Pain Med. – 1999. – 24 (Suppl.). – 32.