Правильный выбор антибиотика – ​залог успеха в лечении инфекций мочевыводящих путей у детей

Статья в формате PDF.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой группу заболеваний с высокой распространенностью. Они служат самой частой причиной лихорадки неясного генеза у детей до 3 лет. Клинически ИМП могут проявляться симптомами, неспецифичными для поражения мочевыделительной системы. В частности, ИМП могут сопровождаться тошнотой, рвотой, болью в животе. Как известно, заболеваемость ИМП у детей зависит от пола и возраста. Среди детей первых месяцев жизни данные заболевания чаще встречаются у мальчиков на фоне тяжелых аномалий развития органов мочевой системы. Однако в возрасте 3-4 лет эта патология наблюдается преимущественно у девочек в связи с анатомическими особенностями строения их мочеполовой системы. Иногда это связано с неправильным использованием подгузников и несоблюдением правил гигиены наружных половых органов.

Условно все ИМП в зависимости от локализации процесса можно разделить на две группы: инфекции нижних и верхних мочевых путей. При инфекциях нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекаются уретра и мочевой пузырь (уретрит, уретральный синдром, цистит). В то время как инфекционное поражение верхних мочевых путей приводит к развитию пиелонефрита и ограниченных воспалительных процессов (карбункул или абсцесс почки). В клинической практике выделяют осложненные и неосложненные инфекции мочевой системы, а также острые (цистит, пиелонефрит, без определения топики) и хронические, которые продолжаются более 3 мес.

ИМП может возникать вследствие попадания инфекционного агента восходящим путем через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а затем в почки, лимфогенным – через развитую сеть лимфатических сосудов кишечника и мочеполовой системы и гематогенным – при септическом состоянии.

Наиболее распространенным является восходящий путь инфицирования. Ведущую роль в развитии ИМП отводят кишечной палочке (53,1%), которая обладает большим набором факторов вирулентности и характеризуется выраженной адгезивной способностью к уротелию. При бактериологическом исследовании мочи довольно часто высевается протей (8,5%), энтерококки (8,5%), клебсиелла (8,1%), синегнойная палочка (5,4%), стафилококки (3,7%).

Развитию ИМП способствуют следующие факторы: врожденные аномалии мочевыделительной системы, камни и опухоли, пузырно-мочеточниковый рефлюкс; аномалии строения половой системы (фимоз у мальчиков, синехии малых половых губ у девочек); функциональные нарушения мочеиспускания при неврологических расстройствах; дизметаболические (обменные) нарушения; инфекционные заболевания соседних органов, глистные инвазии, нарушение правил личной гигиены, переохлаждение, употребление специй, копченостей, алкогольных напитков. Клиническое течение и критерии диагностики инфекций верхних и нижних мочевых путей принципиально отличаются. Так, для инфекции верхних мочевых путей характерна выраженная общая реакция организма: у пациента отмечается интоксикация, боль в пояснице, повышение температуры тела. При лабораторном обследовании выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, положительную реакцию на нитриты и эстеразу лейкоцитов, лейкоцитурию >103/мл, бактериурию >104 КОЕ/мл, возможна протеинурия. Для клинической картины инфекции нижних мочевых путей характерны дизурические явления, увеличенная частота мочеиспусканий, эритроцитурия, лейкоцитурия >103/мл, бактериурия >103 КОЕ/мл, у девочек инфекция может начинаться с патологических вагинальных выделений.

Диагностические мероприятия проводятся согласно действующему протоколу (приказ МЗ Украины от 03.11.2008 № 627 «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом»). Так, всем детям с ИМП показано ультразвуковое исследование. Всем мальчикам с первого эпизода цистита (девочкам – со второго) рекомендуется микционная цистография. При рецидиве пиелонефрита всем пациентам обязательно назначается экскреторная урография.

При ИМП проводимая антибактериальная терапия должна обеспечивать эрадикацию возбудителя, способность создавать необходимую концентрацию действующего вещества именно в органах мочеполовой системы и высокий профиль безопасности. Критериями эффективности антибактериальной терапии в активной фазе являются клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения, эрадикация патогенной микрофлоры (отсутствие бактерий в анализе мочи), уменьшение или ликвидация лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения. Выбор противомикробного препарата при лечении ИМП невозможен без учета спектра активности антибиотика, особенностей его фармакокинетики, нежелательных лекарственных реакций.

При острой ИМП у детей не следует назначать цефалоспорины І поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры. Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, пипемидовой кислоты нецелесообразно в связи с тем, что препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек. Ко-тримоксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения ИМП из-за высокой резистентности к ним Escherichia coli, а ко-тримоксазол – еще из-за высокого риска развития тяжелых нежелательных лекарственных реакций (синдромы Стивенсона-Джонсона и Лайелла). Применение фторхинолонов у детей резко ограничивается ввиду риска развития хондропатии. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам. В связи с этим препаратами выбора в лечении ИМП у детей являются амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения.

При пиелонефрите схема лечения в стационаре включает в себя: дезинтоксикационную терапию (введение внутривенно дезинтоксикационных растворов), противовоспалительную терапию (парацетамол детям младшего возраста, с 12 лет возможно назначение нимесулида), антибактериальную терапию и профилактическое лечение. Парентеральное введение противомикробных препаратов показано детям с лихорадкой, токсикозом и невозможностью приема препаратов внутрь. Препаратами выбора при пиелонефрите являются цефалоспорины III поколения. При отсутствии лихорадки в течение 24 ч и уменьшении проявлений токсикоза ребенок может быть переведен на пероральный путь приема антибактериального препарата того же поколения (ступенчатая терапия). В настоящее время подобная тактика лечения стала более доступной в связи с появлением пероральных цефалоспоринов ІІ-ІІІ поколений. Одним из ярких представителей пероральных цефалоспоринов III поколения является цефиксим. На украинском фармацевтическом рынке высококачественный и хорошо известный врачам препарат цефиксима представлен компанией «Мегаком» под торговым названием Цефикс. Цефиксим представляет собой полусинтетический цефалоспорин ІІІ поколения, содержащий в своей структуре аминотиазоловую группу, которая определяет его высокое сродство к пенициллин-связывающим белкам и, соответственно, высокую антибактериальную активность, а также стабильность к гидролитическому действию β-лактамаз. Он активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в частности E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Neisseria gonorrhoeae. Этот препарат может использоваться в качестве монотерапии, а также при проведении ступенчатой терапии. Он быстро всасывается в пищеварительном тракте, и уже через 4 ч в сыворотке крови достигается максимальная концентрация. Благодаря тому что 50% цефиксима выводится с мочой в неизмененном виде, Цефикс является незаменимым в лечении ИМП. На украинском фармацевтическом рынке Цефикс представлен в двух лекарственных формах – в виде капсул и порошка для приготовления оральной суспензии, которая особенно удобна в применении у детей младших возрастных групп. Детям от 6 мес до 12 лет Цефикс назначается в дозе 8 мг/кг/сут в 1-2 приема, у детей >12 лет и взрослых – по 400 мг 1 р/сут.

При постановке диагноза острого цистита лечение необходимо начинать немедленно, чтобы избежать осложнений. Для лечения этого заболевания могут использоваться как цефалоспорины III поколения, так и уроантисептики. Все противомикробные препараты назначаются перорально, так как их парентеральное введение в данном случае нецелесообразно. При первом эпизоде заболевания курс лечения составляет 3-5 дней. При использовании антибиотиков, в частности цефалоспорина III поколения (препарат Цефикс), курс лечения составляет 3 дня. Более длительным курсом в течение 5 дней назначаются уроантисептики (фурамаг, фурагин, ко-тримоксазол, нитрофурантоин).

Эффективность и безопасность препарата Цефикс была доказана в многочисленных клинических исследованиях, выполненных отечественными и зарубежными учеными. В ходе исследования В.Г. Майданника (2013), в котором принимали участие 54 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет с различными клиническими вариантами течения инфекций мочевой системы (у 18 больных был поставлен диагноз ИМП, у 14 – острый пиелонефрит и у 22 – хронический необструктивный пиелонефрит), проводилась оценка эффективности препарата Цефикс. Пациентам с пиелонефритом в первые 3-4 дня пребывания в стационаре назначали парентеральную антибактериальную терапию цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон и др.) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин) с последующим переходом на пероральный прием цефиксима (Цефикс) на протяжении 7-10 дней. Суммарная продолжительность лечения в этой группе составила 10-14 дней. У пациентов с ИМП использовали только пероральную терапию, назначая Цефикс в течение 3-5 дней. Детям в возрасте <12 лет Цефикс применяли в виде суспензии из расчета 8 мг/кг/сут, а пациентам более старшего возраста – в форме капсул по 400 мг 1 р/сут, что обеспечивало высокую комплайентность. В группе больных с ИМП к 5 дню лечения клиническая эффективность составила 100%. У пациентов с острым пиелонефритом к 12-14 дню от начала лечения эффективность Цефикса была 92,8%, а при хроническом необструктивном пиелонефрите – 86,4%. Только у 2 пациентов в группе хронического необструктивного пиелонефрита, получавших Цефикс, эффект отсутствовал, и у 1 пациента наблюдалось ухудшение, связанное с наличием в моче Pseudomonas aeruginosa.

В исследовании 2003 г. (G. Stranieri et al.), в котором участвовало 52 ребенка в возрасте от 1 мес до 9 лет, была доказана эффективность и безопасность использования цефиксима (препарата Цефикс) в профилактике ИМП у детей с аномалиями мочеполовой системы.

Высокая эффективность цефиксима в лечении ИМП была доказана в исследовании С.В. Кушниренко, Д.Д. Иванова (2007). В нем принимали участие 60 детей – 20 с острым необструктивным пиелонефритом в активной стадии без нарушения функции почек, 20 с хроническим необструктивным пиелонефритом в активной стадии без нарушения функции почек и 20 с хроническим циститом в стадии обострения. Клинико-лабораторная эффективность применения препарата Цефикс была оценена как высокая у 95% детей с острым пиелонефритом и у 90% – с хроническим циститом и пиелонефритом, у остальных пациентов эффективность лечения соответствовала критериям удовлетворительных результатов. Наиболее чувствительными к цефиксиму были: E. сoli – 100%, Enterobacter spp. – 98%, K. рneumoniae – 93%. Также к препарату Цефикс были чувствительны 84% штаммов P. mirabilis, 85% – Staphylococcus аureus и 84% – P. аeruginosa.

При тяжелых инфекционно-воспалительных процессах цефиксим можно включать в схемы ступенчатой терапии после 3-4-дневного внутривенного введения других антибиотиков. Эффективность цефиксима при пиелонефритах у детей составляет не менее 92% и не отличается от таковой при использовании более дорогостоящих цефалоспоринов (F. Gok, A. Duzova, E. Baskin et al., 2001).

В исследовании Bocquet et al. (2012) сравнивали эффективность 10-дневного курса пероральной терапии цефиксимом со ступенчатой терапией (внутривенное введение цефтриаксона в течение 4 дней, затем переход на пероральный прием цефиксима в течение 6 дней) у детей в возрасте 1-36 мес с первым эпизодом острой почечной недостаточности, ассоциированным с повреждением почек по данным сцинтиграфии. Контрольное обследование, проведенное через 6-8 мес после завершения лечения, не выявило значимых различий между группами по частоте развития изменений почек.

Локальный микробиологический мониторинг возбудителей пиелонефрита у детей показал, что в большинстве случаев выделенные уропатогены проявляли высокую чувствительность к цефалоспоринам ІІІ поколения, включая цефиксим (С.В. Мальцев, 2007). В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 306 детей в возрасте от 1 мес до 2 лет с ИМП и лихорадкой, продемонстрирована высокая эффективность цефиксима как в монотерапии, так и в качестве перорального компонента ступенчатой антибактериальной терапии после 3-дневного лечения цефтриаксоном. Стерильность мочи была достигнута через 25 и 24 ч от начала терапии соответственно. Через 6 мес после окончания лечения клинические и микробиологические симптомы рецидива инфекции наблюдались в 5,3 и 8,5% случаев соответственно (A. Hoberman et al., 1999).

В Кокрановском обзоре представлен анализ 23 исследований, включавших 3407 больных детей с острым пиелонефритом. Показана эффективность как пероральной антибиотикотерапии, так и ступенчатой схемы лечения этих пациентов (E.M. Hodson et al., 2007).

Таким образом, пероральный цефалоспорин ІІІ поколения цефиксим (Цефикс) обладает широким спектром противомикробной активности (включая возбудителей, продуцирующих β-лактамазы) и оптимальными фармакокинетическими характеристиками. Данный препарат отличается высоким профилем безопасности и высокой эффективностью в лечении неосложненных ИМП у детей.

Подготовила Анастасия Лазаренко