Расстройства социального функционирования у детей и подростков

Социальное функционирование ребенка имеет большое значение для развития его психики, адаптации в окружающем мире и обеспечения надлежащего качества жизни. К расстройствам социального функционирования относятся парааутистические реакции и парааутистические состояния.

Парааутистические реакции и парааутистические состояния – это сходные с аутизмом нарушения, имеющие психогенную природу, которые встречаются у детей и подростков довольно часто. Парааутистические реакции и состояния возникают обычно вследствие перенесенной стрессовой ситуации либо в ситуации фрустрации, из которой ребенок не видит выхода. При этом личностные особенности детей и подростков могут быть различны. Чаще всего таким состояниям подвержены лица со слабым типом нервной системы, которым присущи тревожность, впечатлительность, длительность и стойкость фиксации на неприятных событиях.

Различают такие формы парааутистических нарушений:

– парааутистические реакции как кратковременный психологический ответ ребенка или подростка на стрессовую или любую некомфортную для них ситуацию, который обычно проходит при ее устранении;

– парааутистическое состояние, как более стабильное болезненное нарушение коммуникативного поведения, которое возникает вследствие длительно действующих на личность ребенка психотравмирующих факторов;

– парааутистическое развитие личности, которое под влиянием психологически неблагоприятных факторов приводит к изменению всей структуры личности и проявляется в искажении мотивов общения с людьми и изменении всего поведения.

Клинико-психологические особенности парааутистических нарушений характеризуются наличием произвольности выбора мотивов и способов общения. Однако последние вследствие психологической травмы связаны с искаженным восприятием системы общения и построением коммуникаций с людьми. При этом первичными становятся нарушения в системе мотивов общения, которые в свою очередь изменяют или блокируют способы общения (речь, мимику, движения).

В зависимости от возрастной личностной зрелости ребенка и причин, которые вызывают стрессовые ситуации, формы клинических проявлений могут быть различны.

В младенческом возрасте стрессовая ситуация может возникать в случае отрыва от матери, перехода в другое учреждение, а также из-за отсутствия тепла и ласки при уходе за ребенком. При этом могут наблюдаться явления «отчуждения» либо полного «отказа» от общения, что может быть связано с угнетением чувства привязанности к близкому человеку и торможения побуждений к общению с людьми.

К сожалению, длительное пребывание в стрессовой ситуации у некоторых младенцев может привести к «детской депрессии», которая сопровождается нарушением функции внутренних органов и иммунной системы, что может привести к смерти ребенка.

В дошкольном возрасте может встречаться парааутистическая реакция в форме эмоциогенного мутизма или избирательного молчания.

В результате воздействия стрессовой ситуации или под влиянием психологически неприятной и значимой для ребенка ситуации у него нарушается коммуникативная функция речи – способность выражать свои мысли с помощью речи. Вначале ребенок отказывается говорить в неприятной для него ситуации или с обидчиком. Но, если ситуация не разрешается, то избирательный мутизм становится тотальным и ребенок перестает не только говорить, но и общаться с людьми. При этом кроме речевых нарушений присоединяются и поведенческие расстройства (ограничения общения, «уход в свой мир», снижение настроения, искажение мотивов общения и побуждений к коммуникациям, ощущение безысходности ситуации). Таким образом, временная реакция переходит в стойкое парааутистическое состояние и на длительное время может нарушить социальную адаптацию ребенка в окружающем мире.

Примером развития подобного состояния может служить случай из практики.

Оля, 10 лет. Мама с девочкой обратилась в консультативную поликлинику с жалобами на «отгороженное поведение» ребенка и потерю речи.

Из анамнеза: девочка родилась у матери-одиночки от первой беременности; течение беременности и родов физиологические. Мать была готова к тому, что она будет самостоятельно воспитывать девочку. Однако обстоятельства жизни нарушили ее планы: вначале она потеряла работу возле своего дома, затем устроилась на новую работу в большом городе. Первое время мать не могла забрать девочку к себе, и Оля осталась жить с престарелой бабушкой в селе. Детей там было мало, играть ей было не с кем. Оля росла бойкой, активной, любознательной девочкой. Речь у нее развивалась нормально, но словарный запас был ограничен бытовыми словами. В возрасте 3 лет мать забрала ее в город и устроила в детский сад. С этого момента у Оли начались проблемы. С ней никто не хотел играть, так как она многого не знала, словарный запас оставлял желать лучшего. Она получала бесконечные замечания от воспитателей, и дети над ней смеялись. А ей ведь так хотелось играть с детками, чего она до сих пор была лишена.

Консультация логопеда не выявила каких-либо структурных недостатков речи, за исключением малого словарного запаса и лексически неграмотного построения фраз. К сожалению, это было еще не все! Кто-то рассказал воспитательнице, что девочка растет без отца, и это стало достоянием всех детей в группе. С тех пор ее называли не иначе, как «байстрючка». Подобная ситуация заставила маму поговорить с воспитательницей, но реакция была отрицательной. Этот скандал слышала и Оля.

С тех пор она замкнулась в себе, перестала отвечать на вопросы этой воспитательницы. Та не осталась в долгу и настроила всех против девочки. Оля перестала разговаривать со всеми, кроме матери, которой пришлось забрать девочку и снова отвезти к бабушке. Через год бабушка умерла, и мать вынуждена была искать для ребенка новое пристанище. Оля совсем перестала разговаривать с незнакомыми людьми, избегая любого общения, поэтому им отказывали во всех детских учреждениях. На протяжении двух с половиной лет девочка неоднократно лечилась в больнице психоневрологического профиля, где ей ставили диагноз «шизофрения» и назначали соответствующее лечение.

В последующие месяцы Оля совершенно утратила речь, отгораживалась от людей, лучше себя чувствовала в знакомой обстановке.

На приеме у врача с участием детского психолога было обращено внимание на характер контакта с ребенком: Оля внимательно слушала рассказы матери о своих проблемах и возможных причинах их возникновения. При этом она очень активно мимикой и жестами показывала свое согласие или несогласие с рассказом матери, проявляла соответствующие ситуации эмоции. Сам характер контакта, наличие психической активности, живые эмоциональные реакции Оли на различные ситуации, а также данные психологического обследования позволили усомниться в правильности ранее поставленного диагноза. Логопед выявил полное понимание речи окружающих и блокаду экспрессивной речи (умение выражать свои мысли). Длительное психотравмирующее воздействие на ребенка в течение ряда лет привело к тому, что Оля перестала использовать речь как средство общения. Явная отгороженность и негативизм по отношению к новым обстоятельствам и людям только усугубляли торможение речевой функции. Поскольку она нигде не училась, то объем школьных знаний и навыков был также незначителен.

Занятия с логопедом Оля посещала охотно – она хотела говорить, но артикулировать звуки разучилась. Через 4 мес девочка начала говорить, правильно выговаривая слова и выстраивая сложные фразы, но только в присутствии логопеда.

В результате интенсивной работы с педагогами младших классов, Оля через 4 мес успешно освоила учебный материал первых двух классов. Работа с психологом помогла девочке избавиться от негативизма, наладить общение с детьми и персоналом.

Далее необходимо было возвращать ее в реальную жизнь, что оказалось не так просто. Медико-педагогическая комиссия не дала согласия на посещение Олей массовой школы, мотивируя тем, что девочка хоть и владеет учебным материалом и интеллектуально сохранна, но является «переростком», поэтому должна учиться во вспомогательной школе для детей со сниженным интеллектом.

Из катамнеза: Оля за три года успешно окончила вспомогательную и поступила в вечернюю школу. Затем она окончила техникум, устроилась на работу, вышла замуж. У Оли двое здоровых детей, и она счастлива в браке, а о своих детских проблемах и жизненных перипетиях старается не вспоминать.

Безусловно, ни о какой шизофрении речи быть не могло. У девочки, находившейся в длительной психотравмирующей ситуации, сначала проявилась парааутистическая реакция, которая со временем трансформировалась в длительное парааутистическое состояние. Благодаря психологической, педагогической и логопедической коррекции это состояние было снято, что и позволило Оле благополучно социализироваться.

Длительные фрустрирующие ситуации у подростков могут привести к изменению всей структуры личности – парааутистическому развитию личности. Такое патологическое формирование личности обычно происходит у лиц с такими чертами характера, как пассивность, недостаточное умение общаться и негативными личностными установками («я ничтожный человек, никому не нужен»).

Примером такого патологического развития личности может служить следующий случай из практики.

Оксана, 14,5 лет, обратилась на консультацию. Со слов матери у дочери наблюдается отсутствие контактов с окружающими, бездеятельность, раздражительность при попытке навязать ей контакт. Девушка избирательно общается только с матерью и отказывается посещать школу.

Из анамнеза: семья состоит из 4 человек. Отец, корреспондент популярной газеты, характеризуется как активный, общительный, всегда жизнерадостный, при этом у него нет контакта с дочерью. Нежелание дочери общаться воспринимает как каприз. Мать по характеру спокойная, уравновешенная, с пониманием относится к проблемам и особенностям Оксаны. Младшая дочь (12,5 лет) очень активная, «вся в отца», хорошо учится, имеет много друзей и постоянно подсмеивается над старшей сестрой, за ее «несмелость» прозвала ее «тормозом».

Наша пациентка родилась от первой, нормально протекавшей беременности, роды были благополучными. Раннее развитие в норме, в возрасте до 3 лет девочка отличалась высокой подвижностью, за что не раз получала замечания и бывала наказана. С 3-4 лет стала спокойной и застенчивой, очень привязалась к родным. Контакты со сверстниками были пассивными: если ее приглашали играть, она была просто счастлива, но сама инициативы не проявляла.

До школы Оксана воспитывалась у бабушки, потом ее привезли домой. Адаптация в родной семье была сложной: отца и младшую сестру она раздражала своей медлительностью и застенчивостью. Девочка болезненно реагировала на такое отношение: часто плакала, замыкалась в себе, жаловалась матери, которая с пониманием и теплом относилась к дочери, но изменить психологическую обстановку в семье, где доминировал отец, не могла.

В школе Оксана училась хорошо, но была очень застенчивой и легко терялась при любом замечании учителя. До 5-го класса отношения с одноклассниками были спокойными и доброжелательными. У Оксаны наблюдалась повышенная чувствительность к несправедливости и неблаговидным поступкам ребят. При этом она чаще всего замыкалась в себе, дома жаловалась матери и подолгу плакала. Девочка очень ответственно относилась к выполнению домашних заданий и различным поручениям. С 5-го класса ее положение в классе изменилось. К этому времени Оксана выросла и пополнела, стала выглядеть старше своих сверстников. Класс переформировали, и Оксана попала к «чужим» ребятам, где сразу же получила прозвище «мамаша». Новые одноклассники Оксаны часто нарушали школьную дисциплину, девочка не могла найти свое место в классном коллективе и очень переживала по поводу этого. Она сторонилась одноклассников, ей хотелось казаться меньше ростом, со временем даже стала сутулиться. Все это резко изменило привычный стереотип школьной жизни Оксаны, к чему она не была готова. На уроках девочка стала отвечать так тихо, что учителя не могли понять, о чем она говорит. Одноклассники постоянно смеялись над ней, и классный руководитель посоветовала забрать Оксану из школы, поскольку пребывание в классе стало для нее «сущим адом». Отец решил строго поговорить с дочерью по поводу ее «неправильного поведения». С тех пор Оксана замкнулась совсем: перестала рассказывать о своих обидах, не разговаривала с отцом и сестрой, часто безутешно плакала, при этом с матерью оставался доверительный контакт. В школе девочка перестала отвечать на уроках, появились «лишние движения» бровями, особенно при обращении к ней. Успеваемость резко снизилась, стали заметнее трудности в процессе обучения. Вопрос о переводе Оксаны в школу для детей с задержкой развития стал актуальным, что и заставило родителей обратиться к врачу.

При осмотре: обнаружена отстраненность от внешнего мира, скованность позы. При навязывании контакта у девочки появляются навязчивые движения мышц надбровных дуг. Постепенно речевой контакт был установлен, тихим голосом девочка отрывисто отвечала на вопросы и проявляла явное неудовольствие, даже озлобление. Оксана неохотно сообщила, что точные науки всегда давались ей с трудом. Она считает себя замкнутой, малообщительной и застенчивой, что ей всегда мешало, поэтому старалась избавиться от этих черт характера, но ничего не получалось. Оксана лучше чувствовала себя в домашней обстановке и с единственной подругой Таней, которая была на два года младше. На упоминание о взаимоотношениях с отцом девочка реагировала сдержанно, считая его деспотом, и у нее не было желания о нем говорить. На вопросы врача относительно ситуации в школе Оксана отвечать отказывается, при этом замыкается в себе и перестает контактировать с врачом.

Психолого-педагогическое обследование выявило: достаточный уровень интеллекта и сохранность когнитивной сферы, некоторую ограниченность школьных знаний за 5-й класс, повышенную чувствительность, эмоциональную лабильность, легкую тормозимость при предъявлении фрустрирующей ситуации, особенности личности по слабому типу.

Из катамнеза: год обучения был пропущен, поскольку девочка наотрез отказалась посещать школу. В течение года с ней и членами ее семьи проводилась индивидуальная и семейная психотерапия. С нового учебного года Оксана была переведена на индивидуальное обучение на дому, потом обучалась в сельской школе и жила у бабушки. По окончании школы продолжала жить у бабушки, в этом же селе устроилась на работу. С матерью продолжала поддерживать хорошие теплые отношения. Когда отец и сестра приезжали к бабушке, Оксана с ними не разговаривала. С незнакомыми людьми не общалась, а при обращении к ней замыкалась в себе. На работе ее ценили, поскольку она очень ответственно относилась ко всем поручениям. Друзей у Оксаны не было, она была малоразговорчива и вела необщительный образ жизни.

Таким образом, при анализе развития болезненного состояния Оксаны можно отметить, что причинами стали два основных фактора: длительная психотравмирующая ситуация в семье и школе, а также особенности личностного реагирования на различные фрустрирующие факторы. Такой тандем привел к патологическому развитию личности парааутистического типа, что и вызвало нарушение социальной адаптации девочки в окружающем мире с последующим снижением качества ее жизни.

Приведенный пример свидетельствует о том, что семейный врач при обращении к нему пациента-подростка с любыми жалобами должен проанализировать всю психологическую ситуацию, в которой он находится. К процессу лечения и реабилитации подобных пациентов целесообразно привлекать психолога.

Литература

1. Детская психоневрология. – Под ред. Л.А. Булаховой, Киев, «Здоровье», 2001, 496 с.
2. Зінченко С.М. Медична психологія. Навчальний посібник, Київ, КІСКЗ, 2009, 341 с.
3. Зінченко С.М., Козачук В.Г., Майструк О.А. Психологія та патологія розвитку психіки маленької дитини. Київ, Центр, 2016, 87 с.
4. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.А. Психотерапія в педіатрії. Ніжин, ТОВ, Видавництво «Аспект-Поліграф», 2003, 216 с.
5. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. Москва, Эксмо-Пресс, 2001, 624 с.