Реабилитация детей с речевыми нарушениями

Нарушения развития речи у детей весьма разнообразны и требуют ранней диагностики и ранней специальной коррекции. Реабилитация детей с речевыми нарушениями проводится в специализированных речевых центрах с привлечением специалистов различного профиля: врачей, логопедов, психологов, педагогов, социальных работников.

Реабилитация – это весь комплекс мероприятий, которые помогают людям с физическими дефектами и хроническими заболеваниями (психическими, речевыми, соматическими и др.) адаптироваться к требованиям обучения, профессиональной и общественной жизни.

По определению ВОЗ, реабилитация – это комплексное и скоординированное использование медицинских, психологических обучающих и профессиональных мероприятий для тренировки или переподготовки неспособной личности к высокому уровню реализации возможностей ее функциональных систем.

Реабилитация детей – это восстановление недоразвитых или поврежденных функций организма ребенка, в частности речевых функциональных систем.

Реабилитационные мероприятия используются, в первую очередь, для восстановления состояний дефекта. Однако понятие «дефект» используется в различных значениях.

Дефектом, по определению ВОЗ (1980), называют обусловленное поражением ограничение функций и связанные с ним нарушения социального функционирования.

Различают три уровня дефекта: поражение (или недоразвитие), функциональное ограничение, нарушение социального функционирования.

• Поражение, согласно нарушению функциональной системы речи, может проявляться в различных формах речевой патологии (задержка и недоразвитие речи, дефекты произносительной стороны речи, заикание, алалии и т.д.).
• Ограничение – это любое, связанное с поражением, ограничение способностей ребенка и его деятельности или их отсутствие.
• Нарушение социального функционирования – это негативное, отрицательное влияние поражения или функционального ограничения на ролевое поведение индивида по отношению к нормальному согласно его возрасту, полу и социально-культурной принадлежности.

Наличие дефекта любой функциональной системы независимо от его уровня имеет последствия для личности, ее семьи, общества.

Последствия для различных уровней дефекта согласно ВОЗ

1. Последствия для личности: ограничение независимости, ограничение подвижности, речевого контакта, ограничение проведения отдыха, социальной интеграции, а также ограничение экономических и профессиональных возможностей.
2. Последствия для семьи: необходимость в помощи (для речевого и другого контакта), нарушение социально-психологических отношений, экономические проблемы.
3. Последствия для общества: необходимость социального обеспечения; ограничение (в будущем при отсутствии ранней реабилитации) работоспособности; нарушение социальной интеграции.

Основная цель реабилитации – совместными усилиями помочь ребенку с психическими и речевыми ограничениями, обусловленными болезнью либо врожденными дефектами, с помощью мероприятий медицинского, психологического, логопедического, педагогического характера найти свое место в окружающем мире, а именно улучшить качество жизни ребенка. Согласно определению ВОЗ качество жизни – это состояние полного физического, психического и социального благополучия.

Спектр реабилитационных направлений:

• развитие сохранных функциональных систем;
• развитие замещающих функций и способностей;
• компенсация функциональных ограничений с помощью реабилитационных мероприятий.

С этой целью используются такие реабилитационные мероприятия, которые имеют разносторонний и разнопрофильный характер, но направленный на ликвидацию ограничений в функциональной системе.

Задачи реабилитации различного профиля помощи

Медицинская реабилитация – ранняя диагностика и ранняя терапия. Психологическая реабилитация – реабилитация личности, психологическое консультирование состояния психических функций, психологическая поддержка семьи.

Логопедическая реабилитация – своевременная ранняя диагностика речевых расстройств, ранняя коррекция, обучение родителей для помощи ребенку в преодолении его речевых ограничений.

Педагогическая реабилитация – получение навыков, развитие и коррекция психических и речевых отклонений у ребенка посредством специального обучения, социализация индивида.

В общей реабилитологии различают такие параметры:

• реабилитационные периоды;
• степени тяжести нарушений;
• реабилитационные критерии.

Направления и этапы реабилитации

1. Реабилитационные периоды:

• реконвалесценция – процесс выздоровления с восстановлением физических и психических функций;
• реадаптация – процесс приспособления к быту, обучению, окружающей среде;
• ресоциализация – процесс восстановления социальных функций в социальной среде.

2. Степень тяжести нарушений:

• функциональные отклонения при сохранении социальной адаптации;
• ограничение деятельности, качества жизни при возможности социальной адаптации;
• утрата социальной деятельности личности, социальная дезадаптация, инвалидность.

3. Реабилитационные критерии:

• коэффициент качества выполнения реабилитационных программ;
• коэффициент качества исполнения реабилитационного процесса;
• реабилитационный потенциал – комплекс характеристик состояния и развития функциональных систем, взаимодействие ребенка с факторами окружающей среды, что дает возможность его социальной адаптации;
• реабилитационный прогноз – возможность реализации реабилитационного потенциала в полном объеме.

Этапы реабилитации

I. Профилактический этап – выявление группы риска и консультации родителей по наблюдению за ребенком.

II. Диагностический этап – ранняя диагностика и терапия.

III. Реабилитационный этап – создание и выполнение индивидуальной интеграционной программы реабилитации для каждого ребенка (ранняя и продолженная).

Развитие речи у детей и формы нарушений

Развитие речи у ребенка начинается с первым его криком при рождении. В дальнейшем речевое развитие проходит через определенные стадии.

С периода новорожденности до 3-х лет закладываются основы речевой функциональной системы: ее структура, функции, взаимодействие с другими функциональными системами психики.

В формировании речевой системы берут участие такие мозговые структуры:

• акустический анализатор, или гнозис речи, который обеспечивает узнавание различных звуков речи и звуковых рядов (речевой слух), локализуется в височной доле мозга, зоне Вернике;
• кинестетический анализатор, или праксис речи, который обеспечивает моторное воспроизведение звуков речи, локализуется в зоне Брока доминантного полушария;
• первичные, вторичные и третичные поля перекрытия, которые обеспечивают полноценную организацию речевого акта и находятся на границе анализаторов (височная и теменная доли доминантного полушария);
• произносительная сторона речи – артикуляционный праксис – зависит от состояния центральной и периферической иннервации органов речи (языка, губ, неба, голосовых связок) и системы дыхания.

В зависимости от доминантности левого или правого полушария у человека речевая система имеет свои особенности. При этом в организации речевого акта принимают участие оба полушария. Однако в детском возрасте до 5 лет доминантным в организации речевого процесса является правое полушарие.

Функции речи

1. Коммуникативно-регулирующая функция речи, которая является одним из способов общения с миром и взаимодействия с ним. У ребенка эта функция начинает развиваться раньше других, примерно в первые месяцы жизни, и отражается в «комплексе оживления». При отсутствии правильного и раннего речевого общения с ребенком задерживается не только развитие речи, но и развитие коммуникативной и эмоциональной сфер в последующем. С детьми нужно говорить, когда они еще находятся в утробе матери! И говорить должны и мать, и отец!
2. Смысловая, или номинативная, функция речи обозначает правильное понимание ребенком звукосочетаний или слов, которые отображают конкретный предмет или живой субъект, действие или явление. Смысловая функция начинает развиваться у ребенка с 6-7-месячного возраста, правильное речевое воспитание предполагает, что с ребенком нужно говорить, называть окружающие предметы, действия и тому подобное.
3. Идеаторная, мыслительная функция речи начинает развиваться несколько позднее, примерно к 3-м годам, с развитием мышления и лексико-грамматического строя речи, когда дети активно строят фразы, сложные предложения, имеют богатый словарный запас и умеют пользоваться грамматическим строем своего языка.

Структура речи

Фонетика – акустические и артикуляционные особенности звуков речи.

Фонематика – фонетический, фонологический, физиологический, психологический аспекты словообразования.

Грамматика – строй речи, формы словоизменений, словосочетаний, типы предложений.

Лексика – это совокупность слов языка или диалекта.

Этапы развития речи

Доречевой и предречевой периоды – до 1 года.

Начальный речевой период – до 2-х лет.

Развитие преимущественно импрессивной (внутренней речи) – 2-3 года, когда ребенок набирает речевые символы.

Развитие экспрессивной (внешней) речи – 3-4 года, когда происходит формирование фонетики, грамматики, а именно: правильное понимание и воспроизведение звуков, слов, предложений.

Становление фонетики, грамматики, лексики, завершение формирования структуры речи – 4-5 лет.

Таким образом, к 5-6 годам при правильном речевом воспитании у ребенка завершается нормальное развитие функциональной речевой системы и ее структуры. А далее продолжается ее совершенствование.

Причинами нарушений развития речи могут быть различные биологические и социально-психологические факторы.

К биологическим факторам можно отнести эмбрио- и фетопатии, метаболическую энцефалопатию, родовую травму, инфекционные заболевания ребенка в первые годы жизни, различные интоксикации и т.д.

Особое внимание следует уделить наличию неблагоприятных социально-психологических условий, воздействующих на развитие психики, речи и личности ребенка с раннего возраста. К ним можно отнести:

• психологическое отторжение плода матерью и членами семьи, которое воздействует на «психологическую матрицу» плода весь период его развития в утробе матери (нежеланный ребенок);
• психологическая травматизация матери в период беременности, особенно в последние месяцы;
• после рождения ребенка нарушение взаимодействий в системе «мать – дитя»;
• социально-психологические проблемы внутри семьи, взаимодействие членов семьи между собой;
• недостаточное внимание к ребенку как к личности, недооценка проблем ребенка в семье, неготовность семьи к их разрешению;
• различные факторы речевой депривации (недостаточное речевое общение, воспитание в доме малютки и др.).

Механизмы нарушений развития речевой функциональной системы в детском возрасте:

• нарушение созревания анализаторных систем речевой функции;
• недостаточность организующих зон речевой функции;
• социально-психологические недостатки, мешающие своевременному и достаточному созреванию и формированию речевой функциональной системы;
• вторичная блокада развития речевой функциональной системы при первичной сохранности речевых анализаторных зон (умственная отсталость, нарушение слуха);
• появление у ребенка негативных психологических комплексов в сфере общения с окружающей средой и отказ от использования речевых способов общения.

Формы нарушений развития речи в детском возрасте

Задержка речевого развития (ЗРР) характеризуется замедленным темпом формирования в основном экспрессивной речи согласно стадиям ее развития при относительной сохранности структуры речи. Речь развивается согласно этапам, но с некоторым запозданием. Дети с ЗРР способны усваивать фонетику языка, самостоятельно овладевать речевыми обобщениями, правильно использовать грамматические конструкции родного языка. ЗРР обнаруживается в младшем дошкольном возрасте вследствие речевой или социальной депривации или при наличии истощающих заболеваний в младенческом возрасте.

Медикаментозному лечению ЗРР не подлежит. Коррекция проводится в условиях семьи после консультации с логопедом в возрасте после 2-х лет.

Дислалия – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. Формы дислалии: функциональная, механическая.

Функциональная дислалия характеризуется дефектом воспроизведения звуков речи (фонем) при отсутствии органических поражений мозга. Причины такого нарушения речи многообразны: частые соматические заболевания ребенка, минимальная мозговая дисфункция, избирательное нарушение фонематического слуха (ребенок не различает или путает звучание фонем), социальная и речевая депривация.

Формы функциональной дислалии:

• акустико-фонематическая – возникает в случае изолированной несформированности фонематического слуха при сохранности физиологического слуха. Эта форма дислалии характеризуется неправильным восприятием некоторых речевых звуков (фонем) и неправильным их употреблением, возможна замена фонем, сходных по звучанию (б-п, д-т);
• артикуляционно-фонематическая – обусловлена недостаточным отбором фонем по их произношению в моторном звене речевого акта. При этом наблюдается замена одного звука другим, сходным по произношению, обычно более простым. Фонематический слух сохранен;
• артикуляционно-фонетическая – характеризуется дефектами звукового оформления речи, обусловленными неправильными артикуляционными позициями произношения звуков. При этом звуки произносятся в непривычных вариантах при сохранном фонематическом слухе. Для обозначения искаженного произношения звуков используют такие термины: ротацизм – дефект произношения звука «Р»; ламбдацизм – дефект произношения звука «Л»; сигматизм – дефект произношения шипящих и свистящих; йотацизм – дефект произношения «Й»; капацизм – дефект звука «К»; гаммацизм – дефект «Г»; хитизм – дефект «X».

Виды дислалий: простые и сложные.

Простые дислалии характеризуются дефектным произношением одного или нескольких однородных по артикуляции звуков.

Сложные дислалии характеризуются дефектным произношением разных групп звуков (шипящие, свистящие и т.д.).

Механическая дислалия – это нарушение звукопроизношения, обусловленное анатомическим дефектом периферического аппарата речи (губ, языка, неба). Причинами могут быть аномалии зубо-челюстной системы, изменение языка, укороченная уздечка языка. Одной из форм механической дислалии является ринолалия, для которой характерно изменение тембра голоса (его гнусавость) и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата (расщелина мягкого или твердого неба). Вторично страдают фонематическая и лексико-грамматическая стороны речи.

Реабилитация детей с различными формами и видами дислалий неоднозначна. К ней относится, прежде всего, лечение у семейного врача, отоларинголога, работа с семьей по развитию речи ребенка, коррекционные занятия с логопедом.

При наличии у ребенка сложной дислалии и недостаточности фонематического слуха необходимо обучение его в группах фонетико-фонематического недоразвития (ФФН) логопедического детского сада. При механической дислалии необходима консультация и лечение у ортодонта, который поможет исправить прикус или другие дефекты челюсти.

При ринолалии необходима консультация и, возможно, последующее хирургическое вмешательство для исправления расщелин неба или других дефектов. В последующем, с 2-летнего возраста, ребенок должен получать логопедическую коррекцию в группах для ринолаликов или индивидуальные занятия с логопедом.

Общее недоразвитие речи (ОНР) представляет собой одну из форм недоразвития речи, которая возникает вследствие нарушения созревания мозговых структур и функциональных систем, отвечающих за развитие речи (гностические, кинестетические, оптико-пространственные), а также их межполушарные связи. В клинике наблюдается недоразвитие всей структуры речи и ее функций.

Различают три уровня недоразвития речи:

• I уровень ОНР характеризуется наличием зачатков общеупотребительной речи: дети пользуются звукоподражанием, отрывками слов, искаженными словами одно- или двухсложной структуры, которые правильно соотносятся с предметами или заменяются близкими по смыслу звукосочетаниями, а также жестами, имеются единичные фразы;
• II уровень ОНР характеризуется большей речевой активностью ребенка с использованием речи при выполнении заданий. В словаре ребенка преимущественно имеются существительные, глаголы, редко предлоги и частицы, обнаруживаются поиски слов и звуков. В грамматическом строе речи изобилуют неправильные конструкции и резко выражены аграмматизмы, сокращение структуры многосложных слов и значительные недостатки со стороны произношения;
• III уровень недоразвития речи у детей характеризуется наличием фразовой речи, имеются простые и сложные предложения, но остаются аграмматизмы в сложных предложениях. При ускорении темпа речи или в незнакомой обстановке у ребенка может проявиться сложная дислалия. Динамика развития речи у этих детей положительная, особенно при рано начатой логопедической коррекции, не позднее 3-летнего возраста.

Реабилитация детей с общим недоразвитием речи неоднозначна и зависит от уровня недоразвития речи и возраста начала логопедической коррекции. При этом не следует путать ОНР с задержкой развития речи: при ЗРР речь есть, а при ОНР ее может и не быть до начала правильной коррекции.

Не следует ждать, пока ребенок сам заговорит! Если к 2-м годам речи нет или она явно несовершенна, то следует бить тревогу и немедленно обращаться за консультацией к логопеду. Все возможные отговорки логопеда о том, что он оказывает логопедическую помощь только после 5 лет, не имеют под собой никаких оснований. Согласно приказам МЗ Украины логопедическая помощь при детских поликлиниках оказывается детям с рождения. Вначале это консультативная помощь и обучение семьи, а при необходимости – коррекционная вне зависимости от возраста ребенка.

При тяжелых формах общего недоразвития речи, а именно I и II уровень ОНР, речевое здоровье ребенка зависит от рано начатой логопедической коррекции – не позже 2-х лет либо раньше.

Коррекцию можно проводить индивидуально или в детских садах логопедического профиля. При этом обязательно следует учитывать направленность логопедического учреждения – для детей с тяжелыми нарушениями речи – ОНР I и II уровня. Логопедические группы с ФФН детям с ОНР I-II уровня не подходят, так как в этих группах различные задачи и методики коррекции.

Рано начатая коррекция дает возможность ребенку вовремя пойти в общеобразовательную школу и не иметь речевых проблем.

В случаях недостаточной и поздней коррекции после дошкольного учреждения такие дети имеют проблемы с речью (как устной, так и письменной) и должны обучаться в соответствующих классах речевой школы. Эти классы обучают по общеобразовательной программе и дают детям возможность после их окончания поступить в высшие учебные заведения.

Алалия – это полное отсутствие речи вследствие врожденного недоразвития мозговых структур, участвующих в формировании речевой функциональной системы. По локализации недоразвития мозговых структур различают такие формы алалии: сенсорную, моторную, сенсомоторную и оптическую.

Сенсорная алалия характеризуется нарушением понимания речевых сигналов (речи окружающих людей) вследствие недоразвития речевых зон гностического анализатора. В клинике обнаруживается недоразвитие импрессивной речи (внутренней речи и ее понимания) при отсутствии тугоухости и нарушений интеллекта. Характерно отсутствие большого разрыва между экспрессивной и импрессивной речью, сохранность интонационно-ритмической стороны речи, выраженный дефект фонематического слуха. Дети говорят на своем языке, в словаре имеют несколько слов или звукосочетаний, повторы слов окружающих – эхолалии, сокращение слоговой структуры слова.

Моторная алалия характеризуется нарушением воспроизведения речи – речевого праксиса – и возникает вследствие недоразвития премоторных зон доминантного полушария. Различают афферентную и эфферентную моторные алалии.

Афферентная моторная алалия возникает вследствие патологии афферентной части речедвигательной функциональной системы, при этом нарушена проприорецептивная чувствительность и костно-мышечно-суставное чувство. Ребенок плохо дифференцирует движения в речевом аппарате. В клинике обнаруживаются артикуляционные апраксии (нарушение движений органов речи при воспроизведении слова); плохое формирование программы слова, сложная дислалия из-за смешения близких звуков по моторному их воспроизведению.

Эфферентная моторная алалия возникает вследствие патологии премоторных зон и страдает преимущественно включение и переключение в двигательном речевом акте. В клинике выявляется первичное нарушение формирования экспрессивной речи, резкое ограничение словарного запаса, нарушение структуры слова, недоразвитие грамматики. Речь ребенка понимают только близкие люди.

Оптическая алалия обусловлена недостаточным пространственным анализом и синтезом вследствие недоразвития теменных зон доминантного полушария, характеризуется первичным недоразвитием импрессивной речи, бедностью словарного запаса по пространственным понятиям, не сформированы временные и падежные окончания.

Сенсомоторная алалия – это комбинированное недоразвитие гностического и кинестетического анализаторов, что клинически характеризуется объединением признаков, типичных для сенсорной и моторной алалии в разной степени выраженности. Интеллектуальная сфера ребенка при этом первично сохранна.

Реабилитация детей с разными формами алалии требует специального лечения и длительной коррекции. Реабилитацию можно проводить в условиях речевого центра или амбулаторно с обязательным участием логопеда. Прогноз при рано начатой реабилитации для детей с моторной алалией благоприятный – в течение года ребенка можно научить говорить правильно. Менее благоприятный прогноз для детей с сенсорной алалией, что требует длительной коррекции и лечения.

Учитывая сложность и многофакторность речевой патологии у детей, необходима совместная работа специалистов различного профиля: врача, логопеда, психолога, педагога и родителей.

Основное направление – это объединение «специалист – ребенок – родители», что определяет взаимодействие и тесное сотрудничество между специалистами и родителями ребенка с речевой патологией.

Главная задача – ранняя диагностика речевых расстройств у детей и реабилитация, направленная на восстановление речи и взаимодействия других функциональных систем психики и нервной системы ребенка. Ее составляющей являются два неразделимых между собой этапа: диагностический и реабилитационный.

Диагностический этап включает в себя:

• первичный врачебный осмотр для установления состояния речи, психики и нервной системы ребенка;
• логопедическую диагностику для определения структуры и уровня развития речи ребенка;
• психологическую диагностику для выявления отклонений в развитии психики ребенка;
• педагогическую диагностику для определения знаний, умений и навыков ребенка;
• суммирование полученных данных, постановку окончательного диагноза и направление на реабилитацию.

Реабилитационный этап включает в себя:

• составление индивидуальной реабилитационной программы для каждого ребенка с учетом программ реабилитации всех специалистов;
• согласование реабилитационной программы и режима ее проведения с родителями данного ребенка;
• проведение коррекционных занятий со специалистами;
• обучение и контроль специалистами работы родителей с речью ребенка в домашних условиях – домашние задания;
• обсуждение всеми специалистами результатов реабилитации у данного ребенка и определение дальнейшего прогноза;
• совместную выработку советов родителям по их дальнейшей работе с ребенком для развития речи и психики в домашних условиях.

Просветительская и научно-практическая работа:

• проведение бесед и лекций для родителей и членов их семей касаемо различных вариантов речевой патологии у детей и методов реабилитации;
• подготовка методических материалов для родителей;
• подготовка научно-практических статей по вопросам речевой патологии у детей, принципов ее диагностики и реабилитации с участием всех специалистов.

Таким образом, реабилитация детей с речевой патологией подпадает под все основные параметры реабилитации и комплекс мероприятий, которые проводят совместно специалисты разного профиля в сотрудничестве с родителями конкретного ребенка. Такой подход к реабилитации ребенка с патологией речевой функциональной системы дает возможность предотвратить появление стойкого дефекта речи, позволяет улучшить адаптацию ребенка в социуме и повысить качество его жизни.

Литература

1. Зінченко С.М., Кос Л.Т., Мартинюк В.Ю., Майструк О.А. Розвиток мовлення та його порушення у дітей від народження до 3-х років. – К., 2002. – 54 с.
2. Зинченко С.Н., Чурсина Л.В., Бузян Т.В., Микитенко Е.В. Нежелательные эффекты в развитии детей с речевыми нарушениями // Современная педиатрия. – 2014. – № 5. – С. 44.
3. Детская психоневрология / под ред. Булаховой Л.А. – К.: Здоровье, 2001. – 486 с.
4. Основи медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи: навчально- методичний посібник за ред. Мартинюка В.Ю., Зінченко С.М. – К.: Інтермед, 2005. – 416 с.
5. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. – М.: Эксмо-Пресс, 2001. – 634 с.