Внебольничная пневмония у детей: практические аспекты выбора антибактериального препарата

13.11.2016

Статья в формате PDF.

В.Г. Майданник В.Г. Майданник

Острые респираторные инфекции – широко распространенные среди детей заболевания, частота развития которых особенно высока в первые годы жизни. При этом наиболее серьезной клинической проблемой являются инфекции нижних дыхательных путей, прежде всего – внебольничная пневмония (ВП), характеризующаяся высоким уровнем заболеваемости и риском смертельного исхода. Согласно последним данным (K.K. Yadav, S. Awasthi, 2016), в 2015 г. в мире от ВП умерли 5,9 млн детей в возрасте до 5 лет. Основными факторами, достоверно повышающими риск смерти детей этой возрастной категории от ВП, является неблагоприятный преморбидный фон, низкий социально-экономический статус семьи, позднее обращение за медицинской помощью и поздняя госпитализация. В свою очередь благоприятный прогноз при ВП определяется ранней диагностикой, своевременным началом лечения и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. О современных стандартах и практических аспектах проведения эмпирической антибиотикотерапии при ВП у детей мы беседуем с известным отечественным ученым-педиатром, академиком НАМН Украины, заведующим кафедрой педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктором медицинских наук, профессором Виталием Григорьевичем Майданником.

– Уважаемый Виталий Григорьевич, несмотря на появление в арсенале врачей современных антибиотиков и разработку стандартов лечения, проблема ВП не теряет своей актуальности в педиатрической практике, ведь данное заболевание сопряжено с риском развития тяжелых легочных и внелегочных осложнений, а иногда – даже смерти ребенка. Чем это обусловлено и какие возбудители сегодня доминируют в этиологической структуре ВП у детей?

– Действительно, ВП по-прежнему остается одной из наиболее серьезных проблем мировой педиатрической практики, в особенности у детей в возрасте до 5 лет: ежегодно в этой возрастной группе регистрируется около 156 млн случаев ВП. При этом в развивающихся странах заболеваемость многократно превышает таковую в развитых странах, где ВП ежегодно заболевает лишь 4-5 млн детей (примерно 0,05 эпизодов на одного ребенка в год) и риск смертности крайне низок (I. Rudan et al., 2008). Помимо такого очевидного объяснения, как высокий уровень социально-экономического развития, важную роль играет значительный охват детского населения развитых стран вакцинацией против пневмококковой и гемофильной инфекции, которая в настоящее время рассматривается в качестве основной стратегии первичной профилактики ВП. В структуре смертности у детей в возрасте младше 5 лет в Украине пневмония в настоящее время составляет 9,1% (для сравнения: в России – 15,6%, Швеции – 4,8%, США – 5,6%).

Что же касается этиологической структуры ВП у детей, то в целом наиболее распространенными бактериальными возбудителями остаются Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae и Mycoplasma pneumoniaе. Несколько реже развитие ВП вызывают Corуnebacterium spp., Moraxella catarrhalis, стрептококки группы A, золотистый стафилококк и другие микроорганизмы, в том числе вирусы и грибы. Однако важно помнить о том, что этиологическая структура ВП существенно различается у детей разных возрастных групп. Так, у детей в возрасте до 1 года ВП чаще всего имеет вирусную этиологию, а к 5 годам этиологическая значимость вирусов существенно снижается. Среди бактериальных возбудителей у детей в возрасте от 3-6 мес и до 14 лет в настоящее время лидируют пневмококк (S. pneumoniae) и гемофильная палочка (H. influenzae). У детей старше 5 лет в этиологической структуре ВП наряду с S. pneumoniae возрастает значимость M. рneumoniae.

– Значит, препарат для проведения стартовой антибиотикотерапии ВП у детей дошкольного возраста должен быть высокоактивен прежде всего в отношении доминирующих респираторных патогенов?

– Безусловно. Поэтому в качестве стартовых антибактериальных препаратов при типичной этиологии ВП сегодня обычно используют аминопенициллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах заболевания – их комбинацию с короткими курсами аминогликозидов. Такая стратегия эмпирической антибиотикотерапии позволяет с высокой долей вероятности эффективно воздействовать как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители ВП. Кроме того, при выборе стартового антибиотика для лечения ВП педиатр должен обязательно учитывать данные об антибиотикорезистентности основных возбудителей этого заболевания, в частности – высокую распространенность лактамазопродуцирующих штаммов. Это также является важнейшим аргументом, определяющим целесообразность выбора в качестве первой линии терапии именно ингибиторозащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов III поколения, оказывающих эффективное бактерицидное действие в том числе и в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы. В настоящее время в лечении ВП у детей все шире используется пероральный цефалоспорин III поколения Цефодокс (цефподоксима проксетил), который обладает широким спектром антимикробной активности, включающим многочисленные грамположительные и грамотрицательные возбудители, в том числе штаммы, вырабатывающие β-лактамазы. Согласно последним данным, цефподоксим сохраняет высокую активность в отношении таких типичных респираторных патогенов, как S. рneumoniaе и H. influenzaе, а также в отношении метициллинчувствительных штаммов Staphylococcus spp., S. pyogenes, S. agalactiae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae и пр.

– Как согласуется назначение цефалоспоринов III поколения в качестве первой линии антибиотикотерапии с современными международными рекомендациями?

– За последние 5 лет вышло в свет несколько зарубежных клинических руководств по лечению ВП у детей: рекомендации Американского общества инфекционных болезней, Американского общества детских инфекционистов, Британского торакального общества, Канадского педиатрического общества инфекционных болезней, Российского респираторного общества и др. Европейские и американские эксперты единодушны в мнении о том, что антибактериальным препаратом первой линии в лечении бактериальной пневмонии у иммунизированных пациентов является амоксициллин. Однако украинские реалии таковы, что детей, иммунизированных против пневмококковой и гемофильной инфекции, крайне мало. Поэтому нам следует придерживаться рекомендаций по лечению пациентов, которым не была проведена вакцинация – у них препаратами выбора на амбулаторном этапе лечения ВП, вызванной типичными возбудителями, считаются именно цефалоспорины III поколения или амоксициллина клавуланат. Таким образом, выбор перорального цефалоспорина III поколения цефподоксима проксетила (Цефодокс) в качестве стартового препарата для проведения амбулаторного эмпирического лечения ВП вполне обоснован с позиций доказательной медицины.

– Насколько важна с практической точки зрения быстрота наступления эффекта антибактериального препарата при лечении ВП у детей?

– Чем быстрее начнет реализовываться антибактериальный эффект препарата, тем раньше у пациента будет наблюдаться улучшение клинического состояния: снижение температуры тела, уменьшение одышки и частоты сердечных сокращений, улучшение общего самочувствия. Практикующие врачи оценивают клиническую эффективность эмпирической антибиотикотерапии в течение первых 2-3 сут от начала ее проведения, и если клиническое состояние и лабораторные показатели не улучшаются, ставится вопрос о неэффективности стартовой терапии и ее изменении. Цефодокс обладает благоприятными фармакокинетическими характеристиками, которые определяют быстрое начало его антибактериального действия. Цефподоксима проксетил хорошо всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а его концентрация в плазме крови достигает максимальных значений уже через 2-3 ч после перорального приема. Цефодокс создает во всех тканях и органах дыхательной системы (в том числе в миндалинах, бронхах, легких, плевральной жидкости и др.) концентрацию, которая в несколько раз превышает МПК90 для большинства респираторных патогенов. По данным микробиологических исследований (Fallon et al., 2008), концентрация цефподоксима в легочной паренхиме, слизистой оболочке бронхов и плевральной воспалительной жидкости через 6-8 ч превышает МПК90 для H. influenzae и S pneumoniae в 20 раз, для S. pyogenes – примерно в 70 раз, для M. catarrhalis – в 2 раза.

– Практикующих педиатров закономерно волнует вопрос о безопасности проводимой антибиотикотерапии. Особую важность этот аспект приобретает при лечении маленьких пациентов с сопутствующей хронической соматической патологией, а также детей с уже имеющимися дисбиотическими нарушениями кишечной микрофлоры. Что можно сказать о профиле безопасности цефалоспоринов III поколения в целом и препарата Цефодокс в частности?

– Цефалоспорины III поколения как класс характеризуются благоприятным профилем безопасности с минимальным риском развития серьезных нежелательных реакций. Это в полной мере относится и к препарату Цефодокс, который разрешен к применению в лекарственной форме суспензии у детей начиная с 5-месячного возраста. Что же касается риска развития дисбиоза и антибиотикассоциированной диареи, то применение препарата Цефодокс позволяет существенно минимизировать его отрицательное влияние на микробиоценоз кишечника. Это достигается за счет того, что Цефодокс представляет собой пролекарство (prodrug): будучи изначально неактивным, цефподоксима проксетил деэтерифицируется в тонкой кишке, превращаясь в активный метаболит цефподоксим только в процессе всасывания.

Как известно, сведения о профиле нежелательных реакций и безопасности любого фармпрепарата получают не только в ходе программы его клинических исследований – сообщения о возможных новых побочных эффектах и рисках постоянно анализируются органами фармаконадзора каждой страны на этапе пострегистрационного применения. Поэтому очевидно, что для того чтобы врачи могли быть уверены в стабильном, прогнозируемом профиле безопасности любого препарата, он должен присутствовать на фармрынке в течение не одного года и назначаться значительному количеству пациентов. В этом году исполняется 10 лет с момента первой регистрации препарата Цефодокс в Украине, и за это время, насколько мне известно, не было получено никаких данных о нежелательных реакциях при его применении, которые не согласовывались бы с известным профилем безопасности и сведениями о побочных эффектах, приведенных в Инструкции по медицинскому применению. Клиническая эффективность и безопасность препарата была доказана в многочисленных исследованиях – как зарубежных, так и проведенных авторитетными отечественными педиатрами и пульмонологами.

– Почему в современной педиатрической практике отдается предпочтение пероральному пути введения антибиотиков?

– В настоящее время при амбулаторном лечении детей с нетяжелой ВП, а также госпитализированных пациентов со среднетяжелой ВП предпочтение отдается пероральной антибиотикотерапии, поскольку современные пероральные антибактериальные препараты не уступают по своей эффективности средствам для парентерального применения, а кроме того –исключают психологическую травматизацию ребенка и позволяют избежать постинъекционных осложнений. При тяжелой форме заболевания антибактериальный препарат назначают парентерально или в виде ступенчатой терапии. К парентеральному введению антибиотиков врачи вынуждены прибегать в тех случаях, когда состояние ребенка расценивается как тяжелое и крайне тяжелое или он не в состоянии принимать препараты перорально (например, при частой рвоте). Цефодокс может назначаться перорально (в дозе 10 мг/кг 2 р/сут) как в течение всего курса антибиотикотерапии, так и на втором этапе ступенчатой терапии в условиях стационара после стартового парентерального применения цефалоспоринов. Стратегия ступенчатой терапии делает лечение более комфортным за счет уменьшения количества инъекций, позволяет сократить сроки пребывания ребенка в стационаре (а значит, и снизить риск нозокомиальных инфекций) и снизить стоимость лечения. При проведении ступенчатой терапии на фоне улучшения клинического состояния пациента допускается переход с парентерального введения одного антибиотика на пероральный прием другого, относящегося к тому же классу и поколению. Например, после краткосрочной парентеральной терапии цефалоспорином III поколения цефтриаксоном (который не выпускается в лекарственной форме для перорального приема) можно перейти на пероральную терапию препаратом Цефодокс, также относящимся к цефалоспоринам III поколения и имеющим очень схожий спектр антибактериального действия.

– Расскажите, пожалуйста, о результатах клинического исследования по оценке эффективности препарата Цефодокс, которое было недавно завершено на базе возглавляемой Вами кафедры педиатрии № 4 НМУ им. А.А. Богомольца.

– Мы провели это исследование, чтобы оценить эффективность препарата Цефодокс в лечении детей с затяжными бронхитами (n=10) и рентгенологически подтвержденными нетяжелыми ВП (n=25). Дети с затяжными бронхитами получали Цефодокс в течение всего курса лечения (6±1 день), а у детей с ВП проводилась ступенчатая терапия (цефтриаксон парентерально в течение первых 3-4 сут и затем Цефодокс перорально в дозе 10 мг/кг 2 р/сут). Оценку эффективности антибиотикотерапии проводили в 1, 3-5 и 8-10 дни на основании объективных клинико-лабораторных показателей и данных специально разработанных и валидированных международных шкал и опросников. Как показал анализ полученных результатов, к моменту выписки из стационара (на 7-10 сут) антибиотикотерапия с использованием препарата Цефодокс обеспечивала купирование основных клинических симптомов заболевания (лихорадки, одышки, боли в грудной клетке – у 100% пациентов в обеих группах, кашля – у 80% пациентов первой группы и у 84% – второй). У всех пациентов с инфильтративными изменениями на рентгенограмме при проведении контрольного исследования отмечалась их регрессия. Помимо значительной клинической эффективности препарата Цефодокс, в ходе исследования нами также была подтверждена его хорошая переносимость и высокий профиль безопасности.

 

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Педіатрія Чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів

Мікроорганізми можуть набувати антимікробної резистентності під селективним тиском, зумовленим використанням антимікробних препаратів. Це ускладнює або робить неефективним лікування пацієнтів з інфекціями, викликаними такими збудниками, що є серйозною загрозою для системи охорони здоров’я, та потребує оптимізації використання антибактеріальних препаратів. ...