Новости психофармакотерапии: рекомендации профильных ассоциаций и мировой опыт

В данном обзоре представлено краткое резюме обновленных практических рекомендаций зарубежных ассоциаций и новостей в области психофармакологии за 2016 г. 

Рекомендации Американской психиатрической ассоциации (APA) по применению антипсихотиков для лечения ажитации или психоза, ассоциированных с деменцией
V. I. Reus et al. Am J Psychiatry. 2016 May 1; 173 (5): 543-6.

Ключевые положения:
• APA рекомендует назначать антипсихотики, только если симптомы возбуждения или психоза представляют опасность для пациента и окружающих либо выражены в такой степени, что вызывают у него значительный дистресс.
• После оценки соотношения польза/риск и обсуждения его с родственниками пациента рекомендуется начинать терапию с минимальной дозы, титруя ее до купирования симптомов.
• Если лечение неэффективно в течение 4 нед, рекомендуется постепенно отменить препарат.
• Если лечение эффективно, после купирования симптомов следует начать снижение дозы и попытаться отменить препарат в течение 4 мес от начала терапии.
• В период снижения дозы следует регулярно оценивать симптомы и при появлении признаков рецидива вернуться на прежнюю дозу антипсихотика.
• Галоперидол не следует использовать для лечения ажитации или психоза, ассоциированных с деменцией, при отсутствии делирия.
• Инъекционные формы антипсихотиков пролонгированного действия также не рекомендуется использовать для лечения ажитации или психоза, ассоциированных с деменцией, если они не показаны для терапии сопутствующего
хронического психиатрического расстройства.

Выбор препарата
В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (РКИ) показана эффективность рисперидона при психозе, а также рисперидона, оланзапина и арипипразола при возбуждении у пациентов с деменцией.
Недостаточно данных об эффективности кветиапина при ажитации и психозе, а в отношении других поведенческих и психологических симптомов деменции он не превосходил плацебо, по данным РКИ.
Отсутствует информация о пользе или вреде азенапина, карипразина, клозапина, луразидона, палиперидона и зипразидона у пациентов с деменцией.
Дефицит прямых сравнительных исследований антипсихотиков не позволяет ранжировать их по приоритетности выбора для лечения возбуждения или психоза, ассоциированных с деменцией.

Лечение биполярного расстройства: пересмотренная 3-я редакция рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии
G. M. Goodwin et al. Journal of Psychopharmacology. 2016; DOI: 10.1177/0269881116636545.

Ключевые положения:
• Литий остается самой эффективной терапией для профилактики рецидивов и госпитализаций у пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР) 1 типа (уровень доказательств I*).
• Литий предотвращает рецидив мании и менее эффективно – депрессии (уровень доказательств I). Для этого следует поддерживать максимальную дозу, которая вызывает минимум побочных эффектов.
• Самый рациональный способ подбора дозы – по концентрации лития в плазме крови. Концентрация <0,6 ммоль/л может быть недостаточной для реализации полного эффекта, а побочные эффекты становятся значимыми при уровнях >0,8 ммоль/л.
• Литий эффективно снижает риск суицида (уровень доказательств I).
• Доказательства эффективности монотерапии вальпроатами ограничены, но известно, что они несколько менее эффективны, чем литий, в профилактике рецидивов.
• Вальпроаты не следует назначать женщинам репродуктивного возраста (уровень доказательств I).
• Монотерапия карбамазепином менее эффективна, чем литием. Карбамазепин практически не влияет на рецидивирование депрессии и имеет еще один существенный недостаток – влияет на метаболизм многих препаратов.
• Ламотриджин эффективен при длительном лечении депрессии (уровень доказательств I) и его можно рассматривать в случаях, когда депрессия является основным проявлением расстройства (уровень доказательств IV**).
В таблице 1 представлены рекомендации по выбору терапии в разных фазах БАР.

Как избежать увеличения массы тела при лечении антипсихотиками?
Рекомендации Британской ассоциации психофармакологии
S.J. Cooper et al. Journal of Psychopharmacology. 2016; DOI: 10.1177/0269881116645254.

Первой мерой профилактики набора веса при приеме антипсихотиков является коррекция образа жизни – рациональное питание, умеренные физические нагрузки, достаточный сон.
По данным РКИ, эти простые меры позволяют уменьшить массу тела в среднем на 3 кг, а индекс массы тела – на 1 кг/м2, чего достаточно для коррекции анаболического эффекта большинства антипсихотиков. Коррекция образа жизни
должна быть обязательной частью стратегии контроля веса и при выборе одной из нижеперечисленных возможностей медикаментозной терапии.

Перевод пациента на антипсихотик с менее выраженным влиянием на массу тела
Это решение следует принимать, взвешивая соотношение возможной пользы от снижения веса и риска рецидива психотических симптомов.
Согласно данным метаанализа (Leucht et al., 2013) построена иерархия антипсихотиков по способности вызывать набор веса (табл. 2).

Добавление арипипразола
Дополнительное назначение арипипразола рекомендуется как возможность противодействия набору веса на терапии клозапином или оланзапином.

Назначение метформина
• Краткосрочные исследования показали, что у пациентов, которые набирают вес на фоне приема антипсихотиков, назначение метформина помогает снизить массу тела в среднем на 3 кг.
• При назначении метформина во время антипсихотической терапии первого эпизода эффект снижения массы тела может составить 5 кг.
• Назначая метформин, следует учитывать риски, связанные с такой терапией (мониторировать функцию почек и уровень витамина В₁₂).

Арипипразол может провоцировать импульсивное поведение.
Новое предостережение от FDA
Согласно решению Управления по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) к инструкции по медицинскому применению антипсихотика арипипразола добавлено новое специальное предостережение о возможности появления компульсивных или неконтролируемых побуждений к игре, еде, шопингу или сексу у пациентов, которые принимают этот препарат. По сообщениям о побочных эффектах, перечисленные неконтролируемые стремления прекращались после отмены арипипразола или снижения дозы. Эта проблема контроля импульсивности возникает редко, но может быть потенциально опасной для пациента и его окружения, если не распознается своевременно. Патологический гемблинг (игромания) и раньше входил в перечень побочных
эффектов арипипразола, указанных в инструкции. Однако специалисты FDA считают, что это не в полной мере отражает проблему импульсивности, которая также может проявляться в форме компульсивного переедания, шопинга и аномальной сексуальной активности. Поэтому принято решение перечислить эти состояния в инструкциях по применению всех препаратов арипипразола, доступных на рынке, и обязательно указывать их в материалах для пациентов.

Новые препараты
В 2016 г. FDA была одобрена только одна новая молекула для психофармакотерапии. Пимавансерин – мощный обратимый агонист 5-HT_2A и 5-HT2C серотониновых рецепторов с аффинностью в 5 раз большей к 5-HT_2A. Торговое название в США – Nuplazid (Acadia Pharmaceuticals). Зарегистрированные показания – при галлюцинациях
и бредовом расстройстве у пациентов с психозом, ассоциированным с болезнью Паркинсона. Дата регистрации – 29 апреля 2016 г.
Актуальность этого показания обоснована тем, что, несмотря на успехи психофармакотерапии, при психозе, ассоциированном с болезнью Паркинсона, до сих пор нет эффективной терапии, кроме низких доз клозапина (размер эффекта – 0,80), а многочисленные исследования с другими антипсихотиками, включая кветиапин, заверши-
лись нейтральными результатами (G.M. Meier. Current Psychiatry. 2016; 15 (9): 81-87).

Подготовил Дмитрий Молчанов 

* Метаанализ РКИ, результаты хотя бы одного большого качественного РКИ или нескольких меньших РКИ.
** Отчеты экспертного комитета, мнение и/или клинический опыт экспертной группы по БАР.