Баланс эффективности и безопасности: подходы к антибиотикотерапии острого бактериального бронхита

22.02.2016

Статья в формате PDF.


Часто ли в ежедневной клинической практике встречаются «идеальные» пациенты – люди молодого возраста, не имеющие отягощающих факторов в виде вредных привычек и сопутствующей патологии? Конечно же, нет, скажете Вы – и будете абсолютно правы. При ближайшем рассмотрении обычно оказывается, что ситуация требует от врача клинического мышления и вдумчивого подхода в рамках утвержденных протоколов, ведь универсального «рецепта» антибиотикотерапии (АБТ) – для всех и каждого – не существует. Особую актуальность эта проблема приобретает при ведении больных с коморбидностью, у которых на первый план выходит вопрос безопасности терапии.

Л.В. Юдина

О том, как не навредить пациентам с инфекциями нижних дыхательных путей и тяжелой фоновой патологией, рассказала доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), кандидат медицинских наук Людмила Владимировна Юдина в ходе интерактивного мастер-класса «Новые возможности диагностики и лечения респираторных бактериальных инфекций» (симпозиум «Актуальные вопросы семейной медицины», который состоялся в рамках VIII Национального конгресса «Человек и лекарство – Украина»).

Свое выступление докладчик сопроводила презентацией показательного клинического случая.

 

Клинический случай

Больной Д., 64 лет, предъявляет жалобы на сухой приступообразный надсадный кашель, периодически приобретающий «лающий» характер; осиплость голоса, наличие скудного количества слизисто-гнойной мокроты, боль в нижних отделах грудной клетки и в области брюшной стенки (вследствие интенсивных приступов кашля), «свист» в груди.

Из анамнеза известно, что симптомы возникли 2 нед назад в виде резкого повышения температуры тела до 39,4 °С. Пациент лечился с помощью средств народной медицины, терапия обеспечила улучшение состояния и нормализацию температуры тела. В настоящее время обратился по причине повторного ухудшения самочувствия и возникновения дыхательных нарушений.

Анамнез жизни: страдает хронической сердечной недостаточностью, хронической венозной недостаточностью, перенес тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), транзиторную ишемическую атаку (ТИА), принимает дигоксин, варфарин, статины, антигипертензивные препараты.

Объективно: температура тела – 37,4 °С, аускультативно – дыхание жесткое, выслушиваются двусторонние сухие гудящие хрипы.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови – лейкоцитоз (10,8×109/л), СОЭ – 28 мм/ч; спирография – показатели функции внешнего дыхания в пределах возрастной нормы; рентгенография ОГП – инфильтративных изменений не обнаружено.

На основании данных клинического осмотра и результатов дополнительных методов диагностики установлен диагноз: «ОБ бактериальной этиологии. Варикозная болезнь, состояние после ТЭЛА (средних ветвей в средней доле справа). Гипертоническая болезнь, 2 ст. Непостоянная систолическая аритмия, НК I. Цереброваскулярная болезнь. ТИА в анамнезе».

 

Обоснование выбора терапевтической тактики:

экспертное мнение

Диагноз ОБ устанавливают при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося ≥3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), и других симптомов инфекционного поражения нижних дыхательных путей в отсутствие признаков пневмонии и хронической патологии легких, сопровождающейся кашлем. По сути, ОБ является диагнозом исключения.

Хотя ОБ лидирует среди причин назначения АБТ по поводу острых респираторных инфекций, известно, что в подавляющем большинстве случаев его провоцируют вирусы. Менее чем у 10% больных заболевание имеет бактериальную природу: в 45% случаев обнаруживаются типичные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus; в 25% случаев выявляются атипичные патогены – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis.

На бактериальную природу заболевания указывают снижение температуры тела до нормальных цифр после вирусной инфекции, наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты, выраженная интоксикация, измененные физикальные данные и показатели общего анализа крови, что соответствует клинической картине у данного пациента.

Согласно действующим рекомендациям в качестве стартовой терапии ОБ следует назначать амоксициллин или макролид перорально. В.Е. Ноников (2008) предлагает использовать в качестве средств первой линии доксициклин, макролиды, респираторные фторхинолоны (ФХ), в качестве альтернативных препаратов – β-лактамы в таблетированных формах.

Назначение тетрациклинов нежелательно в силу тяжелых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (боль, дискомфорт, тошнота, рвота, диарея) и нервной системы (головокружение и т. п.), гепатотоксичности, фотосенсибилизации, возможного поражения зубов (изменение цвета эмали на желтый или серо-коричневый, появление дефектов эмали), частых аллергических реакций (при этом существует высокая вероятность перекрестной аллергии к другим представителям класса). В то же время применение ФХ (вследствие их сверхширокого спектра действия) для лечения ОБ можно сравнить со стрельбой из пушки по воробьям.

При сочетанном наличии типичных и атипичных патогенов у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей оптимальным вариантом представляются макролиды. Это может быть спирамицин, обладающий высокой активностью относительно как внутриклеточных патогенов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis), так и типичных возбудителей. Спектр активности препарата, помимо воздействия на атипичную флору, включает S. pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus spp. (кроме метициллинпродуцирующих штаммов), M. catarrhalis, H. influenzaе (умеренная активность).

 

Интересный факт

В литературе описан т. н. парадокс спирамицина: несовпадение его эффективности в лабораторных условиях и в реальной клинической практике вызвало удивление и, как следствие, повышенный интерес специалистов. Суть этого феномена такова, что активность антибиотика in vitro умеренная, тогда как in vivo – гораздо выше.

 

Л.В. Юдина подчеркнула, что в качестве стартовой АБТ данному пациенту можно назначить макролиды, и перечислила аргументы в пользу выбора 16-членного макролида спирамицина:

  • воздействие на типичную и атипичную флору;
  • высокие концентрации внутри клеток, превышающие уровень в крови в 20-30 раз, сохраняющиеся длительно (69 ч – в альвеолярных макрофагах, 30 ч – в нейтрофильных гранулоцитах);
  • способность накапливаться в тканях и секретах дыхательных путей в силу низкого (на уровне 10-18%) связывания с белками плазмы (рис. 1);
  • более стойкое связывание и длительное антибактериальное воздействие (за счет взаимодействия с тремя доменами 50S-субъединицы рибосомы);
  • постантибиотический эффект;
  • низкий уровень резистентности;
  • отсутствие прокинетической активности (сопряжено с уменьшением риска возникновения диареи);
  • иммуномодулирующие свойства;
  • отсутствие влияния на цитохром Р450 и, соответственно, минимальный риск лекарственных взаимодействий (рис. 2);
  • отсутствие перекрестной резистентности с β-лактамами;
  • хорошая переносимость;
  • удобный режим приема;
  • демократичная стоимость.

untitled

untitled

Интересный факт

Благодаря тому, что спирамицин не подвергается эффлюксу, он сохраняет активность в отношении ряда штаммов грамположительных кокков с приобретенной резистентностью к 14- и 15-членным макролидам.

 

Некоторые макролиды усиливают гипопротромбинемию при сочетанном использовании с непрямыми антикоагулянтами, повышают токсичность карбамазепина, сердечных гликозидов. В отличие от других представителей класса спирамицин можно применять у пациентов, получающих антациды, антиаритмические, антигистаминные средства, ксантины, оральные контрацептивы, преднизолон, рифампицин, статины. Спирамицин безопасно сочетается с непрямыми антикоагулянтами, сердечными гликозидами (что актуально для описываемой клинической ситуации) и, как уже указывалось, минимально угнетает цитохром Р450 печени.

«Эффективность и безопасность спирамицина подтверждены десятилетиями практического применения. Показательно, что спирамицин, полученный из Streptomyces ambofaciens еще в 1951 г., до сих пор не утратил актуальности и широко используется в ежедневной практике», – прокомментировала Л.В. Юдина.

Лечение: спирамицин (Ровамицин®) по 3 млн МЕ 2 р/сут курсом 5 дней, фиксированная комбинация ацетилцистеин/амброксол (ПульмоБРИЗ по 1 таблетке 3 р/сут в течение 7 дней).

 

Ответ на вопрос «Чего хотят пациенты?» лежит на поверхности: быстро и безопасно восстановить хорошее самочувствие. В то же время клиницисты стремятся иметь в арсенале антибактериальные средства, при выборе которых нет необходимости искать компромисс между эффективностью и безопасностью. Антибиотиком с уникальными фармакокинетическими характеристиками, который после более чем полувекового применения переживает «вторую молодость», является спирамицин.

Как отмечают профильные эксперты, с учетом катастрофического дефицита на рынке новых молекул и повышения угрозы антибиотикорезистентности не вызывает сомнений необходимость переоценки свойств данного препарата и более широкого его использования врачами первичного звена. Дейл Карнеги утверждал: «Есть только один способ воздействовать на другого человека – говорить с ним о том, что ему необходимо, и показать, как этого достичь». Именно демонстрация собственного положительного опыта – наиболее убедительный аргумент в медицинской практике.

Подготовила Ольга Радучич

Медична газета «Здоров’я України» № 24 (373), грудень 2015 p.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....