Как повысить эффективность и безопасность антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей?

20.02.2016

Статья в формате PDF.

Л.В. Юдина Л.В. Юдина

Все реже и реже ученые радуют медицинское сообщество известиями о появлении инновационных лекарственных молекул. Дефицит новых антибактериальных средств, умноженный на возрастающую проблему резистентности патогенов, вынуждает трактовать ситуацию как довольно драматичную. Вместе с тем частота неоправданного применения антибиотиков уверенно растет, и не последнюю роль в этом играют необоснованные предписания с целью лечения респираторных инфекций.

О том, когда, кому и как следует назначать антибактериальные препараты (АБП), и возможных точках приложения их диспергируемых форм мы беседовали с доцентом кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), кандидатом медицинских наук Людмилой Владимировной Юдиной.

 

– Невозможно выбрать правильный путь, не зная конечной цели. Говоря о рациональности назначения того или иного АБП, врачи в первую очередь подразумевают активность в отношении предполагаемых возбудителей. Какие микроорганизмы наиболее часто провоцируют возникновение бактериальных инфекций дыхательных путей?

 

– К основным бактериальным патогенам, «специализирующимся» в области респираторных инфекций, относят пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильную палочку (Hаеmophilus influenzae), лидирующие в рейтинге причин отита и синусита бактериальной этиологии, а также Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes.

Острый бронхит имеет бактериальную природу менее чем в 10% случаев: в 45% случаев выявляются типичные возбудители (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus); в 25% – атипичные патогены (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis).

При остром бактериальном тонзиллофарингите и его осложнениях ключевую роль играет b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – S. pyogenes.

Что касается негоспитальной пневмонии (НП), во всех клинических группах сохраняет актуальность S. pneumoniae. У лиц пожилого и старческого возраста, страдающих данным заболеванием, курильщиков и пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) часто обнаруживают H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniaе, S. aureus, Enterobacteriaceae spp.

 

– В настоящее время крайне актуальна стратегия разумного назначения АБП, суть которой можно отразить в двух положениях: использовать антибиотики при наличии подтвержденных показаний и действовать в рамках протоколов, учитывающих локальную резистентность. Какие средства оптимальны в качестве стартовой терапии?

 

– АБП показаны при бактериальных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, это обязательный компонент схем лечения НП.

Подавляющее большинство респираторных патогенов демонстрируют высокую чувствительность к амоксициллину, что предопределяет его ведущую роль как АБП первой линии.

При инфекциях, вызванных штаммами H. influenzae, M. catarrhalis, продуцирующими β-лактамазы, на первый план выходит назначение защищенных аминопенициллинов (в частности, амоксициллина/клавулановой кислоты).

 

– Амоксициллин – бесспорный лидер среди антибактериальных средств в лечении инфекций дыхательных путей в целом и в амбулаторном ведении нетяжелой НП в частности. Чем объясняются столь высокая популярность и широкая известность данного препарата?

– Полусинтетический пенициллин амоксициллин стал лидером продаж среди рецептурных лекарственных препаратов в США еще в начале 90-х г. ХХ века. В списке его многочисленных достоинств – бактерицидная активность в отношении ряда клинически значимых патогенов, низкая токсичность и доступная стоимость. Механизм действия амоксициллина заключается в его способности нарушать синтез пептидогликана – основного компонента клеточной мембраны микроорганизмов – путем влияния на пенициллинсвязывающие белки, участвующие в завершающей стадии синтеза пептидогликана. За счет разрушения структуры клеточной стенки наступает гибель бактерий.

В то же время в связи с отсутствием пептидогликана и пенициллинсвязывающих белков в организме млекопитающих препарат не оказывает системного токсического действия.

При пероральном применении амоксициллин быстро абсорбируется в тонком кишечнике, а его абсолютная биодоступность колеблется в пределах от 75 до 90% (в зависимости от принятой дозы). В настоящее время указанный АБП используется в качестве средства первой линии терапии респираторных инфекций бактериальной этиологии.

 

– Казалось бы, обеспечить результативность АБТ респираторных инфекций довольно просто: достаточно выбрать препарат в соответствии с согласительными документами и назначить его в адекватной дозе. Почему же желаемый результат достигается далеко не всегда?

 

– Увы, есть и «подводные камни». Считается, что пероральные формы амоксициллина (таблетки, капсулы) обладают не только преимуществами, но и определенными недостатками. Что именно имеется ввиду? Это, во-первых, значительная вариабельность абсорбции (неравномерное всасывание лекарственного средства), в связи с чем при приеме таблетированных форм, покрытых пленочной оболочкой, в организме пациента «полезно работает» не более 70% амоксициллина; во-вторых, риск раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, который реализуется в виде диспептических расстройств.

Значительно недооценены клиницистами трудности, ассоциированные с глотанием таблеток.

 

Ученые из департамента клинической фармакологии и фармакоэпидемиологии Университета Гейдельберга (Германия) под руководством J.T. Schiele оценили частоту встречаемости трудностей при глотании твердых пероральных лекарственных форм среди пациентов, ведением которых занимаются врачи общей практики, и изучили причины данного явления. В ходе анкетирования (n=1051) 37,4% участников сообщили, что испытывают сложности при глотании таблеток и капсул. Чаще подобные проблемы возникали у женщин, пациентов молодого возраста, больных, имеющих дисфагию и/или психические нарушения.

 

Нетрудно догадаться, что в таких случаях делают больные. Как правило, для облегчения проглатывания дробят таблетки на части или измельчают в порошок. То же самое происходит при приеме капсул: большинство людей просто открывают их и употребляют без оболочки.

Следует помнить, что в отношении АБП нарушение целостности лекарственной формы является недопустимым! В отчете PSA QLD Pharmacy Research Trust указано, что измельчение и дробление таблеток и капсул делает их непригодными для лечения, сопряжено с изменением/потерей присущих им фармакологических свойств и резко повышает потенциальную опасность использования. Терапевтический эффект препарата после бессмысленной и беспощадной механической обработки становится неожиданным для всех участников процесса: клинициста, больного и производителя. Кроме того, не исключен риск вдыхания содержимого капсул или проглатывания кусочков таблетки, что ассоциируется с угрозой их попадания в трахею или пищевод и последующей травматизацией слизистых оболочек.

 

– Очевидно, что побочные эффекты (как, например, диспепсия, диарея) и дискомфорт при приеме АБП совершенно не способствуют повышению комплайенса. Существуют ли простые способы минимизировать негативные явления, ассоциированные с приемом амоксициллина и амоксициллина/клавуланата?

 

– Среди широкого ассортимента пероральных форм амоксициллина и амоксициллина/клавуланата особое внимание клиницистов привлекают диспергируемые таблетки Оспамокс ДТ и Амоксиклав® Квиктаб компанией «Сандоз». Принципиальное отличие диспергируемых форм – заключение активного вещества в микросферы, что защищает их от неблагоприятного воздействия желудочного сока. Отсроченное во времени попадание воды в каждую микрочастицу замедляет высвобождение действующего вещества в желудке и обеспечивает его доставку в зону «окна абсорбции» – двенадцатиперстную кишку и верхний отдел тощей кишки. Щелочная среда последних способствует высвобождению активного вещества из микросфер.

Более полное и предсказуемое всасывание действующего вещества гарантирует высокую эффективность АБП и улучшает его переносимость (благодаря уменьшению остаточной концентрации в кишечнике влияние на микрофлору желудочно-кишечного тракта и раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника минимальны). С клинической точки зрения это реализуется снижением частоты возникновения диареи и диспепсических расстройств.

По данным В.Ф. Жерносек (2009 р.), биодоступность амоксициллина в форме диспергируемых таблеток значительно выше (93-94%), чем таковая ампициллина (50%) и амоксициллина в капсулах (70%), не зависит от способа приема препарата (проглатывание целиком или растворение в воде перед употреблением). Благодаря высокой биодоступности Оспамокса ДТ удается создавать в крови уровни амоксициллина, близкие к таковым при парентеральном введении, что обеспечивает высокую и прогнозируемую концентрацию препарата в очаге инфекции.

Амоксиклав® Квиктаб – диспергируемая форма амоксициллина/клавуланата – более мощный «игрок». Он широко используется в борьбе с H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующими β-лактамазы, в отношении которых амоксициллин недостаточно эффективен. Это особенно актуально при лечении пациентов с факторами риска развития антибиотикорезистентности, больных НП в стационарных условиях или инфекционным обострением ХОЗЛ, при необходимости назначения ступенчатой терапии.

Амоксиклав® Квиктаб содержит дозу действующего вещества, эквивалентную обычной таблетированной форме амоксициллина/клавуланата (т. е. не уступает ему в эффективности), но при этом:

  • всасывается быстрее;
  • обладает приятным вкусом тропических фруктов;
  • более удобен в использовании.

Для получения суспензии достаточно растворить таблетку в 1/2 стакана воды, сока или чая, тщательно перемешать перед приемом. Также можно рассасывать ее в ротовой полости без предварительного растворения. Блистер рассчитан на 2 таблетки, что соответствует суточному приему, выполнен в формате упрощенного доступа.

При высокой эффективности, несомненном удобстве приема и дозирования Оспамокс ДТ и Амоксиклав® Квиктаб («Сандоз») обладают дополнительными плюсами в виде улучшенных фармакокинетических свойств и благоприятного профиля безопасности.

 

Частота диареи на фоне приема препарата Амоксиклав® Квиктаб в 3 раза ниже, а побочные эффекты возникают вдвое реже, чем в случае использования обычных таблетированных форм амоксициллина/клавуланата (Гучев И.А., Козлов Р.С., 2008).

 

– О том, что в отношении АБП «форма имеет значение», неоднократно говорили эксперты, писали специализированные СМИ. У каких категорий пациентов с инфекциями дыхательных путей назначение диспергируемых форм β-лактамов обеспечивает максимальные преимущества?

 

– В первую очередь, это пациенты с гастроинтестинальной патологией или факторами риска, предрасполагающими к ее появлению; больные, испытывающие трудности при глотании таблеток и капсул; лица, нуждающиеся в переходе на ступенчатую терапию и др.

Хочу напомнить, что оптимальный срок перехода с парентеральной на пероральную терапию – 48-72 ч. Как правило, в качестве следующей ступени назначают пероральную форму используемого антибиотика. Если таковая на фармацевтическом рынке отсутствует, возможно применение антибактериального средства, близкого по структуре и свойствам к парентерально вводимому АБП.

 

Биодоступность препарата Амоксиклав® Квиктаб составляет 95,6% (Guoxin H.U., 2002), что сопоставимо с таковой инъекционных форм амоксициллина/клавуланата.

 

Кроме того, он является одним из наиболее перспективных препаратов в профилактике появления антибиотикорезистентных штаммов: благодаря стабильной плазменной концентрации клавуланата обеспечивается более быстрая и полная эрадикация патогенов.

 

Антибиотикотерапию бактериальных инфекций дыхательных путей можно сравнить со спортивным поединком. Удачный старт обеспечивает амоксициллин (Оспамокс ДТ), разрешенный к применению на всех этапах жизни, а при тяжелом течении инфекций в «игру» вступает амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав® Квиктаб).

Использование диспергируемых форм этих АБП – отличный способ повысить приверженность больных к терапии и, следовательно, их шансы на победу в противостоянии с болезнями.

Подготовила Ольга Радучич

4–38–АИГ-РЕЦ–1215

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....