Оптимальний вибір терапії інфекцій дихальних шляхів: клінічні випадки

09.12.2016

 

Стаття у форматі PDF.

3_1Клінічні ситуації, коли макроліди, у тому числі спіраміцин, є оптимальним вибором для терапії позалікарняних інфекцій як верхніх, так і нижніх відділів дихальних шляхів (ІДШ), – не рідкість. Доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Уляна Богданівна Чуловська навела деякі типові приклади з власної практики, обґрунтувала раціональність призначення спіраміцину, а також звернула увагу на поширені помилки клініцистів під час використання антибактеріальних препаратів (АБП).

Клінічний випадок 1
Хвора М., 58 років, звернулася за медичною допомогою зі скаргами на кашель із виділенням гнійного мокротиння, підвищення температури тіла до 38,7 °C, посилення задишки, загальну слабкість.
Анамнез. Патологічні симптоми з’явилися 5 днів тому. Пацієнтка має супутню патологію – ішемічну хворобу серця (ІХС), гіпертонічну хворобу (ГХ), хронічну серцеву недостатність (ХСН).

Об’єктивний огляд та дані інструментальних досліджень. Аускультація легень: на тлі жорсткого дихання вислуховуються дифузні сухі хрипи. При рентгенографії органів грудної порожнини (РОГП) інфільтративних змін у легенях не виявлено.
На основі даних огляду та результатів обстеження встановлено діагноз «Гострий бронхіт».

Чи вірно встановлено діагноз? Чи можна вважати цю клінічну ситуацію показанням для використання АБП, і якщо так, то який засіб слід обрати?

Коментар експерта
За визначенням M. Woodhead і співавт. (2005), гострий бронхіт (ГБ) – це гостре захворювання, що розвивається в пацієнта за відсутності хронічного захворювання легень і характеризується кашлем (продуктивним чи непродуктивним), а також іншими скаргами або симптомами, які вказують на інфекцію нижніх відділів дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи в легенях, дискомфорт чи біль у грудній клітці) і не мають іншого пояснення (синусит, бронхіальна астма, пневмонія та ін.). У пацієнтки не виявлено жодного із зазначених станів і спостерігається характерна клінічна картина, що вказує на ГБ.

Як відомо, у разі ГБ етіологічну роль можуть відігравати респіраторні віруси (найчастіше); неінфекційні агенти (куріння, пил, алергени та ін.) і бактерії (M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis; варто відзначити, що здатність S. pneumoniae, H.    influenzaе, M. catarrhalis викликати ГБ у дорослих хворих без супутньої патології легень не доведена; Braman S.S., 2006).

Дискусія щодо доцільності призначення АБП при ГБ триває не одне десятиліття. Кількість досліджень на користь цього підходу зіставна з кількістю робіт, що не виявили його переваг. Виправданим є призначення АБП окремим контингентам хворих на ГБ:
•    інфіковані B. pertussis (контакт із хворим на коклюш, періоди епідемічних спалахів; призначення макролідів пацієнтам із доведеним/імовірним коклюшем зменшує пароксизми кашлю та попереджає поширення патології – рекомендації АССР 2006 р., рівень доказовості А);
•    з імовірним або документованим інфікуванням M.    pneumoniae, C. pneumoniae (спалахи в закритих колективах);
•    особи похилого віку (>65 років) із супутньою патологією, як-от: цукровий діабет, злоякісні новоутворення, ХСН, неврологічні захворювання);
•    пацієнти з тривалістю лихоманки >5 днів, тахікардією >100 уд./хв, задишкою, гнійним мокротинням, локальними вологими хрипами;
•    діти дошкільного віку, в яких не досягнуто клінічного покращення упродовж тижня від по- чатку  захворювання.

Запропоновано такий підхід до лікування ГБ (Ноников В.Е., 2001): симптоматична терапія при вірусній етіології, АБП – при бактеріальній (макроліди або доксициклін як перша лінія, β-лактами – як друга).
З огляду на численні переваги (велика доказова база у хворих з коморбідністю, низька ймовірність лікарських взаємодій і пригнічення Р450; рис.) та наявність у пацієнтки ІХС, ГХ та ХСН серед представників лінійки макролідів доцільно обрати спіраміцин (Роваміцин®, Санофі).

Рис. Здатність макролідів пригнічувати Р450 (Сорокина Е., Белов В., 2012) Рис. Здатність макролідів пригнічувати Р450 (Сорокина Е., Белов В., 2012)

Клінічний випадок 2
Пацієнт К., 23 роки, студент, проживає в гуртожитку. Висловлює скарги на сухий кашель, підвищення температури тіла до 38,5 °C, загальну слабкість.

Анамнез. Патологічні прояви зберігаються упродовж тижня. Захворювання маніфестувало у вигляді першіння в горлі, болю в суглобах, субфебрилітету.

Дані огляду, лабораторного та інструментального обстеження. Загальний стан задовільний. Частота дихання – 20/хв, ЧСС – 84/хв, артеріальний тиск – 120/80 мм рт. ст. Аускультативно: дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. РОГП: дрібновогнищева перибронхіальна  інфільтрація в нижній частці правої легені. Загальний аналіз крові: кількість лейкоцитів в межах норми, лейкоцитарного зсуву вліво немає, ШОЕ – 28 мм/год. На основі даних огляду та результатів додаткових обстежень встановлено діагноз «Негоспітальна пневмонія нижньої частки правої легені, легкий перебіг, І група».
Призначено: Роваміцин® 3 млн МО 2 р/день пе- рорально упродовж 10 днів.

Чи можна вважати вірною обрану терапевтичну тактику?

Коментар експерта
Насамперед слід визначитися: можна лікувати хворого К. в амбулаторних умовах чи необхідно направити його в стаціонар? Для оцінки тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії (НП) використовують шкалу CRB-65. У пацієнта К. НП легкого перебігу. Хворі I-II клінічних груп лікуються амбулаторно (табл. ).

3_2

У цьому випадку ми розпочинаємо лікування з макролідів, а не з амоксициліну, тому що є підозра на етіологічну роль атипової флори, зокрема на мікоплазмову НП.

Ознаки мікоплазмової НП:
•    групи ризику – молодь, члени організованих колективів, що тісно спілкуються (студенти, військовослужбовці, працівники ринків, мешканці гуртожитків);
•    пік захворюваності – осінь-зима;
•    дебют хвороби: повільний початок, симптоми інтоксикації наростають 7-10 днів (першіння в горлі, сухий виснажливий кашель, субфебрильна температура, яка на 3-4 -й день підвищується до 38-39 °C, ломота в суглобах, артралгії, міалгії);
•    аускультативні зміни мінімальні (вологих хрипів, крепітації, як правило, немає);
•    рентгенологічно: перибронхіальна і периваскулярна інфільтрація, що повільно регресує;
•    аналіз крові: лейкоцитоз не характерний, ШОЕ до 30 мм/год;
•    інші зміни (шкірні висипання, лімфаденіт, збільшення селезінки, повільна санація бронхіального дерева, часто розвивається синдром гіперреактивності бронхів, тривалий час зберігаються обструктивні зміни).
Спосіб введення АБП у разі легкої НП – пероральний (парентеральний – як виключення за наявності гастроінтестинальних порушень, розладів акту ковтання і т. ін.).

АБП першого вибору при бактеріальних ІДШ є амінопеніциліни та захищені амінопеніциліни, у той же час макроліди, зокрема спіраміцин (Роваміцин®), набувають першочергового значення при інфікуванні атиповою флорою, алергії на β-лактами. Спіраміцин (Роваміцин®) доцільно використовувати в лікуванні ІДШ, спричинених мікроорганізмами, чутливими до його дії: фарингіту, зумовленого S. pyogenes, гострого синуситу, суперінфекції при ГБ, загостренні хронічного бронхіту, НП.

Режим призначення АБП Роваміцин® (доступний у дозуванні 1,5 і 3 млн МО):
•    дорослі: по 1 таблетці 2-3 р/день (6-9 млн МО);
•    діти від 6 років: 1,5-3 млн МО на кожні 10 кг маси тіла на добу в 2-3 прийоми.
Тривалість курсу визначається лікарем залежно від клінічної ситуації (в середньому – 10 днів).

На жаль, необґрунтоване призначення антибіотиків, неправильний вибір препарату, неадекватний режим дозування, недоцільна або нераціональна комбінація АБП є досить частими лікарськими помилками. Серед лідерів «антирейтингу» – широке використання на початковому етапі препаратів резерву, при- значених для застосування в стаціонарі. Іноді пацієнти за 4-5 днів лікування встигають отримати 3 (!) групи АБП (і це за рекомендованої оцінки ефективності щонайменше через 48 год).

У ситуаціях, коли використання макролідів є оптимальним, спіраміцин демонструє високі рівні результативності та безпеки, не впливає на ШКТ, не провокує міжлікарські реакції. Як відомо, генеричних версій спіраміцину на вітчизняному ринку немає, тому призначення препарату Роваміцин® – запорука високої якості лікування.

Підготувала Ольга Радучич

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....