Гипертонический солевой раствор для лечения бронхиолита у детей младшего возраста: критический обзор литературы

29.05.2016

Статья в формате PDF.

Бронхиолит, представляющий собой инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, является ведущей причиной госпитализации детей младшего возраста и связан с существенными экономическими издержками. Возможности его лечения ограничены. В ряде клинических исследований была изучена эффективность ингаляций гипертонического солевого раствора (ГСР) при данной патологии, а в 2014 г. Американская академия педиатрии (AAP) выпустила обновленное клиническое руководство по диагностике и лечению бронхиолита, в которое были включены новые рекомендации по использованию ГСР. В настоящей статье рассматриваются подходы к лечению бронхиолита с акцентом на применении ГСР.

Определение и патофизиология

В широком смысле бронхиолит является воспалением бронхиол. В рекомендациях AAP (S.L. Ralston et al., 2014) он определяется как состояние, характеризующееся одышкой и синдромом затрудненного свистящего дыхания с удлиненным выдохом (wheezing) у детей до 2 лет с продромом в виде ОРВИ. В течение первых двух лет жизни бронхиолит переносят более чем треть детей (K. Hasegawa et al., 2013). Каждый десятый ребенок с этим заболеванием госпитализируется. Ежегодно в США в стационар попадают около 100 тыс. детей с бронхиолитом, что, по оценкам экспертов, обходится в 1,73 млрд долларов.
К факторам риска, увеличивающим смертность при бронхиолите, относятся недоношенность, наличие сердечно-легочной патологии и иммунодефицитные состояния.
Наиболее распространенными возбудителями бронхиолита являются респираторный синцитиальный вирус (РСВ; 60-75% случаев), вирусы гриппа, парагриппа, метапневмовирус человека и риновирус.
Клиническими проявлениями бронхио­лита могут быть насморк, кашель, свистящее дыхание, тахипноэ, хрипы, расширение ноздрей, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение над- и подключичных ямок и межреберных промежутков.
Диагностика бронхиолита основывается на клинических симптомах и признаках, анамнезе и физикальных данных. Получившая недавно распространение полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет в ранние сроки подтверждать вирусную природу возбудителя. В руководстве AAP не рекомендуется выполнять рентгенологическое исследование ввиду его низкой информативности при этом заболевании.
Для понимания клинических проявлений и проведения адекватных лечебных мероприятий важно понимать патофизио­логические закономерности процесса. Вирусная инфекция начинается в верхних дыхательных путях и в течение нескольких дней достигает бронхиол, где развивается острое воспаление с отеком и некрозом бронхиолярного эпителия и увеличением продукции слизи. Слизистые пробки вызывают частичную или полную обструкцию дыхательных путей, препятствуя потоку воздуха. Увеличение абсорбции натрия и обезвоживание поверхности слизистой бронхиол приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Бронхообструкция может вести к развитию ателектазов, что, в свою очередь, ухудшает внешнее дыхание.
В эпидемиологических исследованиях установлено, что инфекционный бронхиолит характеризуется высокой частотой осложнений. В то же время смертность от него невелика.

Лечение

Несмотря на использование рибавирина в лечении бронхиолита, его эффективность у детей без сопутствующей патологии следует признать невысокой. Остальные лечебные мероприятия направлены в основном на устранение симптомов заболевания. Арсенал применяемых лекарственных средств включает кислородную терапию, бета‑2-адреномиметики (сальбутамол и левалбутерол), адреналин, кортикостероиды, антибиотики и (с недавнего времени) ГСР.
Оксигенотерапия обеспечивает поступление кислорода к легким и оказывает прямое бронходилатирующее действие. В руководстве AAP рекомендуется назначать кислород при сатурации крови менее 90% с целью недопущения гипоксемии.
Бета‑2-агонисты короткого действия (сальбутамол и левалбутерол) расширяют бронхиолы, улучшая функцию внешнего дыхания. Выяснению эффективности бронходилататоров посвящено множество метаанализов и обзоров литературы. В многочисленных исследованиях показано, что хотя бронходилататоры уменьшают выраженность клинических проявлений, их эффект временный, они не влияют на разрешение воспалительного процесса, равно как и на необходимость госпитализации и продолжительность лечения. Кроме того, применение этих средств неизменно связано с развитием побочных эффектов, таких как тахикардия и тремор. Руководство AAP 2014 г. больше не рекомендует применять сальбутамол и левалбутерол (даже в качестве пробы) у детей с бронхиолитом без аллергического компонента ввиду временного характера возможного улучшения, а также их неэффективности с точки зрения улучшения течения и исхода заболевания. В этом состоит важное отличие от прежних рекомендаций AAP, опубликованных в 2006 г.
Рацемический адреналин, взаимодействуя с альфа- и бета-адренорецепторами, помогает уменьшить отек слизистой оболочки и бронхообструкцию. Однако его эффекты также кратковременны и, как показывают исследования, его применение также не приводит к укорочению длительности госпитализации. Тем не менее, поскольку под его влиянием возможно улучшение в случае тяжелого течения бронхиолита, руководством AAP (2014) он рекомендуется в качестве средства неотложной помощи в условиях стационара.
Использование кортикостероидов при бронхиолите также встречает много возражений. В недавнем обзоре Кокрановского сообщества (R.M. Fernandes et al., 2013) указывается, что их применение не ассоциировано со значимым улучшением клинического состояния и сокращением частоты и длительности госпитализаций. Это согласуется с позицией AAP, не рекомендующей кортикостероиды при бронхиолите.
Также в руководстве AAP‑2014 не рекомендуется применение антимикробных препаратов, за исключением случаев сопутствующей бактериальной инфекции или подозрения на нее.
Ввиду скудности доступных лечебных мероприятий, в последних публикациях делается акцент на новых возможностях в лечении бронхиолита. К ним в первую очередь относится применение гипертонического солевого раствора, способного ускорять выздоровление благодаря улучшению мукоцилиарного клиренса. Под влиянием осмотических сил при его применении происходит поступление воды из слизистой оболочки бронхиол в бронхиальную слизь, благодаря чему уменьшается отек слизистой и подслизистой оболочек и снижается вязкость секрета. Это способствует скорейшему выведению мокроты из дыхательных путей и восстановлению слоя поверхностной жидкости дыхательных путей. В последней версии рекомендаций AAP поддерживается применение ГСР с помощью небулайзеров у детей с бронхиолитом в условиях стационара, за исключением отделений неотложной помощи. Однако следует подчеркнуть, что данная рекомендация не учитывает результаты последних исследований, в которых применение ГСР давало положительный эффект как в педиатрических отделениях, так и в отделениях неотложной помощи.
В данной статье представлен обзор современной литературы по этому вопросу и доказательства, еще не учтенные в рекомендациях AAP по лечению бронхиолита.

Обзор литературы

Авторы рассматривали только англоязычные публикации в базе PubMed/Medline, посвященные применению ГСР у детей с бронхиолитом.
В 22 включенных в анализ исследованиях было задействовано 2682 ребенка. В этих исследованиях использовались различные концентрации солевого раствора (от 3 до 7%) и различные его объемы (от 2 до 7 мл на одну ингаляцию). Частота ингаляций варьировала от 2-3 раз на курс лечения до 3-6 раз в день, часто вплоть до выписки из стационара.
По данным 5 исследований, проведенных с участием как госпитализированных, так и амбулаторных пациентов, было выявлено, что ГСР более эффективен в уменьшении тяжести симптомов бронхиолита по сравнению с изотоническим солевым раствором (ИСР), что согласуется с данными проведенного ранее обзора Zhang и соавт. (2013). В условиях отделений неотложной помощи уменьшение тяжести состояния при бронхиолите обеспечивали как ИСР, так и ГСР. В свете этих данных заключение ААР о неэффективности ГСР в условиях отделений неотложной помощи вызывает недоумение.
В пяти исследованиях отмечено, что длительность госпитализации была меньше для пациентов, получавших ГСР, нежели для тех, кто получал ИСР. Это согласуется с данными Zhang и соавт. (2013), показавшими сокращение пребывания в стационаре в среднем на 1,15 дня (22,7%) при применении ГСР. В семи дополнительных исследованиях, не включенных в обзор Zhang и соавт. (2013), не наблюдалось различий по длительности госпитализации между группами ГСР и ИСР. Это может указывать на благоприятный эффект как ГСР, так и ИСР, поскольку сравнения с пациентами, не получавшими вообще никаких ингаляций солевых растворов, не проводилось. В рекомендациях AAP оговаривается, что применение ГСР оправдано в тех случаях, когда ожидаемая длительность госпитализации составляет ≥72 ч, но этот критерий достаточно трудно определить на практике.
Zhang и соавт. (2013) говорят о незначимом снижении частоты госпитализаций при применении ГСР. Однако следует указать, что этот показатель не был первичной конечной точкой ни в одном из четырех исследований, проанализированных данными авторами, а значит, они не обладали достаточной статистической мощностью для обнаружения статистически значимых отличий по нему. Со времени публикации систематического обзора Zhang и соавт. появились новые исследования в условиях отделений неотложной помощи, в которых частота госпитализации являлась первичной конечной точкой эффективности. В крупном исследовании Wu и соавт. (2014) снижение частоты госпитализаций составляло примерно 50%. Однако, хотя эта разница была статистически значимой, число включенных пациентов не удовлетворяло критериям статистической мощности. Таким образом, для установления влияния ГСР на частоту госпитализаций при бронхиолите требуются дополнительные исследования.
В двух исследованиях (K. Al-Ansari et al., 2010; J. Teiunissen et al., 2014) сравнивались ГСР разных концентраций. Teunissen и соавт. (2014) в статистически корректном исследовании не увидели различий между 3 и 6% ГСР. Таким образом, вопрос о преимуществе более высоких концентраций ГСР пока остается без ответа.
Отдельного рассмотрения заслуживает применение во многих исследованиях ИСР. Исходя из теоретических рассуждений о механизме действия ГСР при бронхообструкции, следует предположить, что ИСР также может оказывать благоприятный эффект на течение бронхиолита. Поэтому использование в качестве активного препарата сравнения ИСР затрудняет выявление преимуществ ГСР. Проблема может быть решена при использовании в качестве плацебо нераздражающих ингалируемых веществ. В этом случае будет возможно четко разграничить эффекты ГСР и ИСР.
Исследования, рассмотренные в данной статье, так же как обзор Zhang и соавт. (2013) и рекомендации ААР (2014), подтверждают хорошую переносимость ГСР. Одновременного назначения бронходилататоров для снижения частоты возможных побочных эффектов при применении ГСР не требуется.

Выводы

Авторы данного обзора согласны с рекомендациями ААР относительно применения при бронхиолите ГСР с помощью небулайзера для уменьшения тяжести симптомов и сроков пребывания в стационаре у детей с ожидаемой длительностью госпитализации более 72 ч. Авторы также отмечают, что с учетом результатов последних исследований, показавших сокращение частоты госпитализаций при применении ГСР, этот метод оправдан и в условиях отделений неотложной помощи. Учитывая безопасность данного метода и дефицит других эффективных средств для лечения этого состояния, рекомендуется регулярное применение ГСР у детей с бронхиолитом в условиях любого отделения, где имеется возможность использовать небулайзер.

Статья печатается в сокращении.

Список литературы находится в редакции.

Перевод с англ. Федора Добровольского

J Pediatr Pharmacol Ther 2016; 21(1): 7-26

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....