Остеоартроз у практиці сімейного лікаря: вибрані питання клініки, патогенезу, діагностики та лікування

Статья в формате PDF.

Остеоартроз (ОА) – ​прогресуюче дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів, для якого характерна дегенерація суглобового хряща з послідовними змінами субхондральної кістки і розвитком крайових остеофітів, що може супроводжуватися реактивним синовітом (РС). У зарубіжних країнах це захворювання нерідко називають остеоартритом через часту наявність запального процесу [1].

 Епідеміологія

В Україні офіційно зареєстровано понад 500 тис. хворих на ОА, на частку якого припадає 70-80% усіх ревматичних захворювань. Згідно зі статистичними даними, сьогодні кожен третій мешканець України страждає на ОА певних суглобів. Наприклад, коксартроз (артроз кульшового су­глоба) становить 42,7% від усіх клінічних варіантів захворювання. Це найбільш тяжка форма, що спричиняє значний відсоток інвалідизації. Коксартроз у середньому виникає після 40 років, частіше уражає жінок і перебігає у них тяжче.
Близько третини усіх випадків патології – ​ОА колінного суглоба (гонартроз). Показник поширеності ОА в Україні за період 2006-2009 рр. зріс серед дорослих осіб із 3088,6 до 3318,8, у тому числі серед працездатних – ​з 1357,5 до 1446,6, тобто на 7,4 та 6,6% відповідно [2]. В окремих випадках це захворювання маніфестує вже у віці 16-25 років; у віковій категорії понад 50 років частота його виявлення в обстежених пацієнтів становить 50%, у віці 70 і більше років – ​80-90%. Слід відзначити, що жінки хворіють на ОА у 2 рази частіше, ніж чоловіки, однак у віці понад 70 років поширеність ОА практично однакова серед осіб обох статей [1]. Загальна захворюваність на ревматичні хвороби суглобів у розвинених країнах, зокрема у США, є вищою, ніж в Україні, і в останні десятиріччя становить 15%, а за прогнозом до 2020 р. перевищить 18%. Подібні дані зареєстровані і в Європі [2, 3].
За даними ВООЗ, ОА є найпоширенішим захворюванням кістково-м’язової системи. На нього страждає близько 4% населення земної кулі. У 10% хворих ОА є причиною втрати працездатності.

Етіологія та патогенез

З урахуванням численних етіологічних факторів, роль яких різними авторами висвітлюється неоднозначно, ОА відноситься до мультифакторних захворювань (є результатом одночасного впливу кількох несприятливих чинників, наприклад, зміни фізико-хімічних властивостей хряща, травматизму, у тому числі професійного, дисплазій, порушення статики, генетичної схильності, ендокринних і метаболічних розладів та ін.). Провідними у патогенезі ОА є дегенерація і деструкція суглобового хряща, що розвиваються внаслідок невідповідності між механічним навантаженням на суглобову поверхню хряща і його здатністю чинити опір цьому навантаженню. Існує думка, що зміна суглобового хряща може бути зумовлена внутрішніми або зовнішніми факторами, у тому числі генетичними, вродженими чи набутими, а також чинниками навколишнього середовища [5]. Серед різних етіологічних факторів розвитку ОА слід виокремити нижчеперераховані.

1. Травматизація. Важливі фактори ризику ОА – ​травма і часто повторювані стереотипні рухи. Пошкодження хряща можливе не лише в момент травми, а й пізніше – ​при рухах у травмованому суглобі. У спортсменів і представників деяких професій може розвиватися ОА нетипової локалізації. Так, в артистів балету часто уражаються гомілковостопні суглоби, у бейсболістів – ​ліктьові, а у професійних боксерів – ​п’ястно-фалангові. Мікротравматизація суглобової поверхні хряща, особливо хронічна, зменшує здатність хрящової тканини протистояти механічним навантаженням, що призводить до її дегенерації.
2. Набуті захворювання кісток і суглобів, операції на су­глобах (меніскектомія).
3. Вікові особливості. Зниження агрегації протеогліканів (ПГ) з віком; дефіцит естрогенів у постменопаузі у жінок; дефекти сітки колагену ІІ типу.
4. Генетичний фактор (ерозивний ОА відзначається в 10 разів частіше у жінок, що пояснюється аутосомно-домінантним успадкуванням ознаки у жінок і рецесивним – ​у чоловіків; дефекти гена колагену ІІ типу при синдромі Стиклера – ​комплекс спадкових аномалій суглобів і очей, поліартикулярний ОА молодого віку тощо).
5. Запалення.
6. Ожиріння (фактор ризику ОА колінних суглобів і суглобів кисті. При ожирінні зниження ваги лише на 5 кг удвічі зменшує ризик клінічно вираженого ОА колінних суглобів).
7. Невропатії (порушення пропріоцептивної імпульсації призводить до зниження м’язового тонусу, збільшення навантаження на суглоб і розвитку ОА).
8. Хвороби «накопичення» (супроводжуються відкладенням різних речовин у матриксі хряща, що може призвести до прямого пошкодження хондроцитів і порушення амортизаційної здатності хряща).
У нормальних умовах у суглобовому хрящі процеси його синтезу і деградації врівноважені. Матрикс хряща, який становить 98%, в основному складається з ПГ та глікозаміногліканів – ​ГАГ (хондроїтин-, кератин-, дерматансульфат, гіалуронова кислота). Останні забезпечують стійкість колагену ІІ типу до розтягування і тиску. У нормі оновлення хряща відбувається через каскад реакцій розщеплення. Інтерлейкін‑1 (ІЛ‑1) стимулює розпад хряща, у низьких концентраціях він гальмує регенерацію матриксу, пригнічуючи синтез глікопротеїнів у хондроцитах, що визначається не лише дією цитокінів та інших медіаторів, а й механічним навантаженням на хрящ. Статистичні та тривалі циклічні навантаження пригнічують синтез глікопротеїнів і білка, а відносно короткочасні навантаження можуть стимулювати біосинтез матриксу.
Розвиток ОА починається зі змін суглобового хряща. Характерною ознакою деструкції хряща при ОА є втрата матриксом ГАГ поверхневої, проміжної і глибокої зон. Одна з найбільш ранніх змін матриксу – ​порушення орієнтації та розмірів колагенових волокон і руйнування зв’язку між колагеновими волокнами, що призводить до порушення структури колагену.
Значну роль у патогенезі ОА відіграє запалення, причина якого залишається нез’ясованою. Механізмом, за допомогою якого запалення може брати участь у деградації хряща, є продукція прозапальних цитокінів (ІЛ‑1β, ІЛ‑6, фактора некрозу пухлини – ​TNF, ЦОГ‑2 тощо), які реалізують вивільнення колагеназ, стромелізину, а також простагландинів і активаторів плазміногену. Це має важливе значення у моделюванні запалення і сприйнятті болю. Деякі продукти запалення, такі як брадикінін і гістамін, здатні стимулювати первинні аферентні нервові волокна, водночас як простагландини, лейкотрієни та ІЛ‑1, ІЛ‑6 можуть підвищувати чутливість цих волокон до різних екзогенних подразників. Вивільнення біо­логічно активних речовин підтримує запалення в тканинах суглоба при ОА, в результаті відбувається пошкодження синовіальної оболонки з розвитком РС й підвищенням продукції прозапальних цитокінів. Продукти розпаду хондроцитів і колагену можуть індукувати утворення аутоантитіл з формуванням локального запального процесу [7]. Гіперекспресія індукованої форми синтетази оксиду азоту призводить до підвищення утворення оксиду азоту, який токсично діє на хрящ.
Імунологічними аспектами патогенезу є наступні:
• компоненти хряща мають антигенні властивості та можуть стати причиною розвитку аутоімунних реакцій;
• виявлення антитіл до ПГ хряща, циркулюючих імунних комплексів на ранній стадії ОА свідчить про значення імунних реакцій до цих компонентів у патогенезі ОА;
• ступінь деструкції хряща впливає на вираженість імунної відповіді на дію ПГ;
• виявляються антитіла до ГАГ.
У патогенезі ОА необхідно враховувати роль механічних факторів: так, втрата ПГ призводить до зменшення еластичності хряща і посилення механічного навантаження на хондроцити; субхондральний остеосклероз також асоціюється із перенесенням механічного навантаження на хондроцити [7, 15]. На ранній стадії ОА, як правило, у місцях ­максимального навантаження утворюються ділянки розм’якшення хряща, на більш пізніх – ​фрагментація, тріщини в ньому.
Ушкодження хряща спричиняє ульцерації з оголенням підлеглої кістки і відокремленням фрагментів, які ­надходять в порожнину суглоба у вигляді детриту. При стоншеному хрящовому покриві розподіл тиску між суглобовими поверхнями стає нерівномірним. Це призводить до локальних перевантажень, посилення тертя між суглобовими поверхнями. Таким чином, ОА розвивається в результаті механічних і біологічних причин, які порушують нормальний баланс між деградацією і синтезом хондроцитами компонентів матриксу в суглобовому хрящі та субхондральній кістці. В основі цих процесів лежать як внутрішні (генетичні, ендокринні), так і зовнішні фактори (нераціональні перевантаження, професійні та спортивні травми різного ступеня вираженості тощо) [8].
При ОА виявляються новоутворення кісткової тканини. В субхондральній ділянці під час рентгенологічного дослідження визначають зони остеоcклерозу, а в ділянці між­суглобової щілини – ​остеофіти (кісткові розростання кісток по краю суглобової поверхні). Кістки стають щільними і твердими, нагадують слонову кістку. Остеофіти змінюють форму суглоба і разом з хронічним синовітом і потовщенням капсули можуть обмежувати його рухомість. У результаті відбувається атрофія навколосуглобових м’язів, що ­зумовлює появу основних клінічних симптомів і може стати причиною інвалідизації. Субхондральні кісти виникають у результаті зміщення механічного навантаження з хряща на кістку, а недостатнє кровопостачання ускладнює їх розсмоктування [6].

Клінічна картина

Зазвичай симптоми ОА з’являються поступово. Виникає короткочасний незначний біль у тих суглобах, які відчувають найбільше навантаження (передусім у суглобах нижніх кінцівок – ​колінних, кульшових, плюснефаланговому суглобі першого пальця стопи). Із суглобів верхніх кінцівок найчастіше уражаються дистальні й проксимальні міжфалангові суглоби, зап’ястно-п’ястковий суглоб великого пальця кисті. Як правило, спочатку спостерігається моноураження, через деякий час у патологічний процес залучаються інші суглоби. Хворі можуть скаржитися на біль, крепітацію, припухлість, обмеження рухів, деформацію суглобів.
Основним клінічним симптомом ОА є біль в уражених суглобах механічного характеру, що виникає після значних навантажень (тривала ходьба, підняття вантажів, тривале вимушене положення тіла) і швидко минає у стані спокою або за умови усунення причини перевантаження суглоба. Однак у міру прогресування ОА больовий синдром стає більш інтенсивним, тривалим, виникає унаслідок будь-яких рухів, не зникає в стані спокою і може турбувати навіть у нічний час. Слід відзначити, що механізм появи болю при ОА складний і до кінця не з’ясований. Оскільки суглобовий хрящ не іннервується і, отже, не чутливий до болю, його виникнення пов’язують з розвитком патологічних змін у позахрящових структурах суглоба [7, 8].
Найчастіше причинами болю при ОА є РС, періартрит і спазм прилеглих м’язів. Уже в початковій стадії захворювання може визначатися дефігурація суглоба, зумовлена синовіальним або периартикулярним набряком, а також наявністю внутрішньосуглобового випоту [10]. Потім артикулярна крепітація трансформується у виражений хрускіт, фіксуються наростання болю, малорухливість суглоба. Відзначається також швидка стомлюваність навколосуглобових м’язів [7, 10].
Періодично виникає припухлість у ділянці суглобів, що супроводжується підвищенням температури шкіри та посиленням больового синдрому й тривалості ранкової скутості,  – ​РС. Часто синовіт супроводжується явищами тендобурситу з появою незначної локальної припухлості та больових точок, що локалізуються в ділянці прикріплення сухожилля, а також болем при певних рухах, пов’язаних зі скороченням ураженого сухожилля. У виникненні болю мають значення розтягнення синовіальної оболонки ексудатом і набухання синовіальних ворсин [8, 10].
Прогресування захворювання супроводжується обмеженням рухів у суглобах, яке може бути обумовлено наявністю больового синдрому, рефлекторним спазмом м’язів, утворенням сухожильно-м’язових контрактур, розвитком остеофітів, виникненням підвивихів. Слід зазначити, що обмеження рухливості в ураженому суглобі може формуватися лише в певних напрямках, водночас як в інших векторах обсяг рухів не зменшується [10].

Діагностика ОА

У клінічному аналізі крові та сечі патологічні зміни зазвичай не виявляються. При РС може спостерігатися прискорення ШОЕ до 20-25 мм/год. Біохімічні та імунологічні показники відповідають нормі. Збільшення концентрації С-реактивного білка, глобуліну й фібриногену зазвичай відсутнє за ОА і може виявлятися в разі РС, проте їх підвищення, як правило, незначне. Під час дослідження синовіальної рідини визначається її нормальна в’язкість із достатнім формуванням муцинового згустку, кількість клітин у нормі або незначно збільшена (≤5×10³). Кількість нейтрофілів у разі розвитку РС зазвичай не перевищує 50%.
Під час морфологічного дослідження біоптату синовіальної оболонки спостерігається її фіброзно-жирове переродження без проліферації покривних клітин із атрофією ворсин і наявністю незначної кількості судин. Збільшення кількості судин, невелика вогнищева проліферація покривних клітин, вогнище слабковираженої лімфоїдної інфільт­рації виявляються лише в разі розвитку РС.
Рентгенографія суглобів є важливим методом діагностики ОА. Основними рентгенологічними ознаками при цій патології є наступні:
• остеофіти – ​кісткові крайові розростання, що збільшують площу дотику й змінюють конгруентність суглобових поверхонь;
• звуження суглобової щілини, яке найбільш виражене в колінних (у медіальних відділах) і кульшових суглобах (у латеральних відділах);
• субхондральний склероз (ущільнення кісткової тканини).
До необов’язкових рентгенологічних ознак при ОА належать кісти (зазвичай розташовані за віссю найбільшого навантаження), підвивихи й вивихи, а також ерозії.
Для визначення рентгенологічних змін і ступеня вираженості ОА найчастіше використовується класифікація J. Kellgren і J. Lawrence.
Стадії ОА за J. Kellegren і J. Lawrence:
0 – ​відсутність рентгенологічних ознак;
І – ​сумнівна;
ІІ – ​мінімальна;
ІІІ – ​середня;
ІV – ​виражена.
Для більш точної оцінки рентгенологічних змін при ОА у 1987 р. О. Ларсен запропонував ускладнену методику, що дозволяє кількісно оцінювати ступінь ОА.
Рентгенологічні критерії ОА за О. Ларсен (1987):
0 – ​відсутність рентгенологічних ознак;
І – ​звуження суглобової щілини на <50%;
ІІ – ​звуження суглобової щілини на >50%;
ІІІ – ​слабка ремодуляція;
ІV – ​середня ремодуляція;
V – ​виражена ремодуляція [15].
Слід враховувати, що рентгенологічні зміни при ОА прогресують повільно: швидкість звуження суглобової щілини у хворих на гонартроз становить приблизно 0,3 мм на рік. З метою більш точної діагностики, оцінки динаміки захворювання та ефективності лікування використовується комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ), артросонографія, остеосцинтиграфія та артроскопія. За допомогою зазначених методик можна оцінити товщину хряща й синовіальної оболонки, виявити наявність ерозій у хрящі, визначити характер і кількість рідини в різних відділах суглобів [7].

Сучасні принципи лікування ОА

На сучасному етапі проводиться комплексне лікування ОА із застосуванням ­відповідного рухового режиму, медикаментозної терапії, фізичних методів та (за необхідності) хірургічного втручання. Терапія може здійснюватись амбулаторно, в умовах денного стаціонару, стаціонару та в санаторно-курортних закладах. Важливе значення у виборі лікування мають наявність/відсутність РС, а також перебіг захворювання і супутня патологія. Найважливішими принципами терапії ОА є її тривалість і систематичність [7, 13, 14].
Згідно з рекомендаціями Асоціації ревматологів України, критерії якості лікування ОА включають відсутність або суттєве зменшення проявів суглобового синдрому, ­відсутність рецидивів РС та уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін суглобових хрящів за даними ультразвукового дослідження та МРТ [12, 16].
Основні завдання, які постають перед лікарем, – ​зменшення болю і ознак РС, запобігання прогресуванню дегенеративного процесу в суглобовому хрящі і субхондральній кістці, поліпшення функції суглоба.
З цією метою в практиці сімейного лікаря використовуються симптоматичні препарати швидкої та тривалої дії. Для усунення болю застосовують ненаркотичні ­аналгетики й ­нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). У разі призначення НПЗП необхідно враховувати вплив останніх на метаболізм хрящової тканини. Одним з найбільш безпечних та ефективних НПЗП з позитивним впливом на хрящову тканину є мелоксикам. На фармацевтичному ринку України представлений препарат Ревмалгін виробництва фармацевтичної компанії «Фармекс-груп», що містить у складі молекулу мелоксикаму. Ревмалгін випускається у декількох лікарських формах – у вигляді розчину для ін’єкцій, таблеток і супозиторіїв. НПЗП ефективні в усуненні болю при ОА. Застосування для зменшення больового синдрому селективних інгібіторів ЦОГ‑2 (целекоксибу та ін.) дозволяє знизити ризик виникнення гастроінтестинальних побічних ефектів [8, 12].
До препаратів уповільненої дії, що модифікують структуру суглоба, належать хондропротектори. Вони займають проміжне положення: впливають на біль і функціональний стан суглобів та чинять хондропротекторний вплив. В основі дії препаратів цієї групи лежать пригнічення ензимів, що викликають деструкцію хряща, посилення метаболічних процесів у субхондральній кістці і стимуляція утворення хондроцитами повноцінних ГАГ. Особливостями цих препаратів є повільний розвиток терапевтичного ефекту (зазвичай 2-8 тиж від початку лікування) та його збереження протягом 2-3 міс після лікування. Виходячи із сучасних уявлень про патогенез ОА, хондропротектори можуть ре­алізувати позитивний вплив на перебіг захворювання. Є дані щодо результативності застосування при ОА хондроїтину сульфату, діацереїну перорально і гіалуронової кислоти внутрішньосуглобово. Поєднання хондропротекторів із НПЗП підвищує ефективність лікування [8, 9].
На українському фармацевтичному ринку представлена найширша вітчизняна лінійка лікарських засобів з хондропротекторною дією Артифлекс виробництва фармацевтичної компанії «Здоров’я» (м. Харків). До серії Артифлекс входять: Артифлекс хондро – ін’єкційний хондропротектор на основі хондроїтину сульфату; Артифлекс порошок – максимально концентрований хондропротектор на основі глюкозаміну сульфату; Артифлекс плюс – комбінований хондропротектор на основі глюкозаміну та хондроїтину сульфату; Артифлекс ультра – комбінація хондропротекторів з НПЗП (ібупрофеном) для швидкого купірування больового синдрому; Артифлекс крем – оригінальна запатентована розробка компанії для місцевого лікування остеоартрозу на основі 3 компонентів (глюкозаміну, ібупрофену та алантоїну). Препарати серії Артифлекс відрізняються широким спектром фармакологічної дії, наявністю доказової бази та досвідом застосування в Україні, а також вигідною ціною в порівнянні з такою закордонних аналогів.
Ще одним напрямом лікування є системна ензимотерапія. Доцільність її застосування ґрунтується на факті дефіциту низки ферментів у вогнищах запалення, що призводить до формування гіперреактивності імунної системи і персистування запальної реакції. Значну роль відіграють немедикаментозні методи – ​фізіотерапія, санаторно-курортне лікування, рефлексотерапія та інші способи комплексної реабілітації хворих на ОА.

Список літератури знаходиться в редакції.