Який нестероїдний протизапальний препарат є найефективнішим при остеоартриті?

22.12.2016

Стаття у форматі PDF.

Остеоартрит (ОА) і хронічний біль у спині є двома найбільш розповсюдженими причинами хронічного болю в клінічній практиці. У дослідженні Gore і співавт. оцінили використання різних форм лікування цих станів у США [1]. Аналіз охопив дані понад 100 тис. пацієнтів з ОА та болем у спині. Результати показали, що більшість пацієнтів для лікування застосовували нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП) або парацетамол. Дійсно, ці препарати є першою лінією терапії ОА та болю у спині, проте який засіб є найбільш ефективним? Відповідь на це запитання була отримана в масштабному дослідженні da Costa і співавт., нещодавно опублікованому в авторитетному виданні The Lancet [2].

Ефективність НПЗП у лікуванні болю при ОА: мережевий метааналіз [2]
Метою проведення мережевого метааналізу було порівняти ефективність НПЗП і парацетамолу в лікуванні ОА колінного і тазостегнового суглобів. Порівняно із традиційним мережевий метааналіз інтегрує прямі і непрямі докази, у т. ч. для парних порівнянь, що дозволяє об’єднати більше наявних доказів і таким чином обґрунтовано обрати найкращий спосіб лікування.

У Кокранівському центральному реєстрі контрольованих досліджень (CENTRAL) і посиланнях на релевантні статті було здійснено пошук відповідних робіт, які були опубліковані в період з 1 січня 1980 р. по 24 лютого 2015 р. і включали принаймні 100 пацієнтів. Первинною кінцевою точкою був біль, який оцінювали через 1, 2, 4, 6 тиж, 3, 6 і 12 міс. Автори визначили мінімальну клінічно значиму різницю як зниження на 0,37 одиниці, що відповідає різниці в 9 мм візуальної аналогової шкали. Вторинною кінцевою точкою була фізична функція, яку оцінювали через 1, 2 тиж і по закінченні лікування.

В результаті було знайдено 8973 статей, з яких 74 являли собою рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), у яких взяли участь 58 556 пацієнтів; ці РКД включили в метааналіз. Для 6 терапевтичних втручань (диклофенак 150 мг/добу, еторикоксиб 30, 60 і 90 мг/добу і рофекоксиб 25 і 50 мг/добу) вірогідність, що різниця порівняно з плацебо буде не меншою за клінічно значиму (-0,37), становила ≥95%. Інші втручання, у т. ч. прийом парацетамолу, ібупрофену, напроксену, целекоксибу та луміракоксибу, не продемонстрували значної ефективності порівняно з плацебо. З-поміж схвалених дозувань найбільший знеболювальний ефект мали диклофенак 150 мг/добу і еторикоксиб 60 мг/добу, і вони обидва мали 100% вірогідність досягти принаймні мінімальної клінічної різниці. Диклофенак 150 мг/добу був єдиним НПЗП, який значно покращував фізичну функцію і за цим ефектом достовірно перевершував ібупрофен, напроксен і целекоксиб у максимальних дозах.

Терапевтична дія збільшувалася з підвищенням доз, проте лінійний дозозалежний ефект спостерігався лише для диклофенаку (р=0,031), целекоксибу (р=0,03) і напроксену (р=0,026). Від тривалості лікування терапевтичний ефект не залежав. Усі дослідження, включені в метааналіз, мали низький ризик систематичної помилки. Аналіз чутливості з двома додатковими статистичними моделями, який враховував критерії методологічної якості досліджень у метарегресійному аналізі, не змінив отриманих результатів.
На підставі цих даних автори дійшли висновку, що парацетамол у монотерапії є нерезультативним у лікуванні пацієнтів з ОА незалежно від дози. Отримано вагомі докази, що диклофенак 150 мг/добу є найефективнішим НПЗП у полегшенні болю і покращенні фізичної функції.

10

Значення результатів метааналізу для клінічної практики
Публікація дослідження da Costa і співавт. викликала бурхливе обговорення серед медичної спільноти.
Професор Свен Трелле (Бернський університет, Швейцарія) зазначив, що НПЗП зазвичай використовуються лише для лікування короткочасних епізодів болю при ОА для зменшення ризиків побічних ефектів. Парацетамол, який вважається більш безпечним препаратом, застосовується для довготривалого лікування ОА. Проте результати метааналізу вказують на те, що парацетамол у будь-якій дозі є неефективним у полегшенні болю при ОА. Натомість диклофенак у добовій дозі 150 мг є високоефективним і може застосовуватися в інтермітуючому режимі без парацетамолу [5].

На думку професора Ніколаса Мура з відділення фармакології Університету Бордо (Франція), найбільш вражаючим результатом метааналізу є те, що парацетамол не продемонстрував навіть найменшої користі при ОА в будь-яких дозах [4]. Проте насправді це не є неочікуваним, оскільки ефективність цього препарату при хронічних захворюваннях ніколи не була доведена, а питання щодо його безпечності залишається нез’ясованим. Крім того, ще у 2015 р. Machado і співавт. провели систематичний огляд з метааналізом і продемонстрували, що парацетамол є неефективним у лікуванні болю в спині і має лише мінімальну користь у пацієнтів з ОА.

Інші експерти наголошують, що пацієнти можуть відчувати зайві страждання і дискомфорт через страх ризиків, асоційованих із НПЗП, і відсутність користі від прийому парацетамолу. Для зниження вірогідності розвитку ­гастроінтестинальних ускладнень при лікуванні НПЗП ці препарати рекомендується застосовувати короткими інтермітуючими курсами, можливо, у комбінації з гастропротекторами.

Крім диклофенаку 150 мг/добу, двома іншими препаратами, що проявляли адекватний знеболювальний ефект, виявилися високоселективні інгібітори циклооксигенази‑2 еторикоксиб (у дозі 30-90 мг/добу) і рофекоксиб (у дозі 25 мг/добу). Нагадаємо, що рофекоксиб через проблеми з кардіоваскулярною безпекою ще 2004 р. був відізваний з ринків усіх цивілізованих країн світу (втім він дотепер використовується в Україні). Еторикоксиб, хоча й застосовується приблизно у 80 країнах, також внаслідок браку даних щодо безпеки досі не отримав схвалення Управління з контролю за безпекою продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA).

Диклофенак менш виражено, ніж целекоксиб, еторикоксиб і рофекоксиб, пригнічує ЦОГ‑2, що сприяє зменшенню ризику кардіоваскулярних ускладнень. Разом з тим інгібування ЦОГ‑1 у разі застосування диклофенаку є менш вираженим порівняно з таким на фоні терапії ібупрофеном і напроксеном, у зв’язку з чим ураження гастроінтестинального тракту виникають рідше. Такий збалансований ефект диклофенаку забезпечує поєднання високої терапевтичної активності та хорошої переносимості лікування.

Окрім інгібування ЦОГ‑1/ЦОГ‑2, виявлено й інші механізми дії диклофенаку, які можуть пояснювати його значну знеболювальну ефективність у пацієнтів з ОА та болем у спині. В експериментальних дослідженнях було доведено, що диклофенак натрію може перешкоджати міграції лейкоцитів у вогнище запалення. Певною мірою препарат може впливати й на баланс цитокінів, знижуючи концентрацію інтер­лейкіну‑6 і підвищуючи вміст інтерлейкіну‑10. Така зміна співвідношення цих речовин сприяє уповільненню секреції протизапальних факторів. Зменшення виділення вільних кисневих радикалів, яке відбувається під впливом диклофенаку натрію, також може сприяти зниженню активності запального процесу і, відповідно, інтенсивності болю.

Серед препаратів диклофенаку на особ­ливу увагу заслуговує диклофенак натрію компанії Berlin-Chemie (Німеччина) – Диклоберл, до переваг якого належать наявність різних форм випуску (таблетки, ретардні капсули, ректальні супозиторії, розчин для внутрішньом’язових ін’єкцій), швидке настання протизапального і знеболювального ефектів, можливість комбінації пероральних форм з ректальними супозиторіями та ін’єкціями для досягнення адекватних терапев­тичних доз та індивідуалізації терапії. Зважаючи на результати метааналізу da Costa і співавт., диклофенак натрію (Диклоберл) у дозі 150 мг/добу можна вважати препаратом вибору в лікуванні ОА завдяки найвищій ефективності серед інших НПЗП щодо зменшення болю і покращення фізичної функції.

Література
1. Gore M., Tai K. S., Sadosky A., Leslie D., Stacey B. R. Use and costs of prescription medications and alternative treatments in patients with osteoarthritis and chronic low back pain in community-based settings. Pain Pract. 2012; 12: 550-560.
2. da Costa B. R., Reichenbach S., Keller N. et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet, 2016; 387 (10033): 2093-2105.
3. Machado G. C., Maher C. G., Ferreira P. H. et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials.
4. Moore N., Salvo F., Duong M., Gulmez S. E. Does paracetamol still have a future in osteoarthritis? http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2815%2901170-8/abstract. Commentary extract.
5. Kelly J. C. What Is the Most Effective NSAID for Osteoarthritis Pain? http://www.medscape.org/viewarticle/861184. Accessed December 16, 2016.

Підготував Олексій Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

24.03.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Можливості контролю серцево-судинних ризиків при подагрі та гіперурикемії. Роль уратзнижувальної терапії

Сечова кислота (СК) – ​кінцевий продукт метаболізму пуринів, який здебільшого синтезується в печінці та виводиться нирками і кишечником [1, 2]. Гіперурикемія – ​підвищений рівень СК у сироватці крові – ​є метаболічною основою подагри, одного з найпоширеніших запальних артритів. У середні віки подагра вважалася хворобою надмірності аристократії, нині її поширеність зростає у всьому світі через зміни в харчуванні, переважання в дієті оброблених продуктів, фруктози та збільшення поширеності ожиріння [3]....

24.03.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Глюкокортикоїди при ревматоїдному артриті: балансування користі та шкоди шляхом використання терапевтичного вікна можливостей

Глюкокортикоїди (ГК), які використовуються з початку 1950-х рр., стали невід’ємною частиною лікування ревматоїдного артриту (РА) [1]. Ключовою перевагою ГК є швидке настання ефекту, особливо порівняно з класичними синтетичними хворобомодифікувальними антиревматичними препаратами (ХМАРП) на кшталт метотрексату. Відповідно, ГК мають привабливий профіль для лікування спалахів хвороби або для застосування в ролі засобів для бридж-терапії на ранніх стадіях РА в очікуванні ефекту класичних синтетичних ХМАРП. Ця стратегія широко використовується після публікації результатів дослідження COBRA в 1997 р. [2]. ...

22.03.2024 Ревматологія Ефективність та безпека топічної терапії за гострого розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба: багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження TRAUMED

Гостре розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба (ГРЗГС) є поширеним, інвалідизувальним, клінічно значущим захворюванням, щодо якого по медичну допомогу щороку звертається >1 млн пацієнтів [1]; асоціюється зі значним соціально-економічним тягарем [2]. Майже 16-40% випадків ГРЗГС – ​спортивна травма, а час одужання є дуже важливим для спортсменів, професіоналів та осіб, котрі готуються до великих змагань. Найпоширенішими (85%) є латеральні (бічні) розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба; особливо часто ушкоджується передня таранно-гомілкова зв’язка – ​зазвичай унаслідок високошвидкісної інверсії та внутрішньої ротаційної травми [3]; ≈40% розтягнень гомілковостопного суглоба мають ризик хронізації. Характерними ознаками ГРЗГС є біль під час навантаження, нестабільність гомілковостопного суглоба та проблеми з рухливістю [4-6]....

21.03.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Новітні тенденції у лікуванні пацієнтів з остеоартритом

Наприкінці жовтня минулого року Всеукраїнська асоціація ревматологів України провела науково-практичну конференцію, до якої було залучено фахівців різних галузей медицини, як-от ревматологія, загальна практика (сімейна медицина), терапія, кардіологія, медицина невідкладних станів, неврологія, функціональна й ультразвукова діагностика. Захід відбувся у змішаному форматі (онлайн / офлайн). До участі в конференції було запрошено не лише вітчизняних спікерів із різних регіонів України, а і закордонних, зокрема з Канади, США та Великої Британії. ...