Филатовские чтения – 2017: сохраняя нерушимые традиции

По материалам научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, 25-26 мая, г. Одесса

В этом году традиционная научно-практическая конференция объединила участников, прибывших из всех уголков Украины, а также представителей медицинского сообщества из таких стран ближнего и дальнего зарубежья, как Грузия, Молдова, Беларусь, Румыния, Болгария, Турция, Швейцария, Германия, Швеция и др. Многообразие тем позволило присутствующим получить максимум информации по направлениям, с которыми они соприкасаются в клинической практике, причем не только в офтальмологии, но и в смежных специальностях.

Научную часть конференции открыла секция, посвященная патологии роговицы и кератопластике. Тон заседанию задала директор ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса), член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Наталья Владимировна Пасечникова. Тепло поприветствовав участников конференции, она пожелала им плодотворной работы, новых знаний и возможностей для обмена опытом.

Доклад о медико-социальных аспектах инвалидности вследствие патологии роговицы в Украине представила вниманию аудитории Татьяна Андреевна Алифанова (ГУ «Украинский государственный научно-исследовательский институт медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины», г. Днепр). Докладчик отметила, что в структуре причин первичной инвалидности по зрению патология роговицы составляет около 4,4%, причем за последние 10 лет этот показатель увеличился вдвое. К усугубляющим ситуацию факторам относят позднюю диагностику, связанную с несвоевременным обращением пациентов к офтальмологу; недостаточную информированность врачей общей практики о тяжелых исходах заболевания при несвоевременном лечении; динамику патологического процесса; исходы оперативного лечения, а также неадекватность назначаемой терапии. Уделив большое внимание хирургическому лечению, в частности кератопластике и кератопротезированию, которые показаны при стойких помутнениях роговицы (кератопластика) и высоких рисках отторжения трансплантата (кератопротезирование), докладчик озвучила ряд предложений от медучреждения, которое она представляет. Речь шла о совершенствовании нормативной базы организации медицинской помощи больным с патологией роговицы, оптимизации стоимости трансплантации роговицы на государственном уровне, подготовке высококвалифицированных специалистов по пересадке роговицы на базе отделения микрохирургии патологии роговицы ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины», создании национального реестра пациентов, нуждающихся в кератопластике; а также о повышении квалификации врачей первичного звена в сфере диагностики и современных методов терапии заболеваний и травм роговицы. Как видим, в этой области офтальмологии накопилось немало вопросов, требующих безотлагательного решения.

Руководитель отдела патологии роговицы глаза ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Галина Ивановна Дрожжина коснулась темы рационального использования донорского материала для кератопластики. С июля 2014 г. по январь текущего года в отделе патологии роговицы глаза выполнено 362 кератопластики с оптической и лечебной целью с использованием кератобиоимплантатов (КБИ). Несмотря на хороший эффект последних, их использование имеет ряд недостатков, к которым в первую очередь следует отнести высокую стоимость, существенно ограничивающую широкое применение.

Целью исследования, проведенного в отделе патологии роговицы, было разработать способ одномоментного выкраивания трансплантатов из донорской роговицы для разных видов кератопластики. Поскольку размер роговицы человека составляет 10,6 мм по вертикали и 11,7 мм по горизонтали, в случае потребности в трансплантате небольшого размера это позволяет использовать КБИ у ≥2 пациентов. Для выкраивания трансплантатов согласно разработанному сотрудниками отделения способу КБИ расслаивают на всем протяжении либо на определенном участке одного или двух послойных трансплантатов, либо часть КБИ не расслаивают, используя ее для выкраивания сквозного трансплантата. В течение 2016 г. в отделении произведено 160 кератопластик с использованием 129 КБИ, в 31 случае один КБИ использовали для двух больных.

По результатам исследования были выявлены следующие преимущества разработанного способа: использование всей площади роговицы, что позволяет при необходимости получить трансплантаты для разных видов кератопластики; одновременное выкраивание трансплантатов в стерильных условиях, что дает возможность в полной мере соблюдать правила асептики и антисептики во время проведения операции. Кроме того, разработанный способ может применяться при выкраивании трансплантатов из донорской роговицы, консервированной во «влажной камере» по Филатову, КБИ, ксенотрансплантатов. Благодаря данному способу снижается потребность в донорском материале, а значит, и затраты на консервацию. При этом одномоментное выкраивание из донорской роговицы ≥2 трансплантатов для разных видов кератопластики позволяет рационально использовать донорский материал, а в ургентных случаях – своевременно выполнить оперативное вмешательство и сохранить пациенту зрение.

Аспектам нейрохирургии и нейропротекции при диабетической ретинопатии (ДР) с помощью цитиколина посвятил доклад руководитель научно-исследовательского отдела глаукомы IRCCS Fondazione G. B. Bietti, профессор Франческо Оддоне (Francesco Oddone, г. Рим, Италия). ДР является одной из ведущих причин слепоты среди пациентов молодого возраста, однако ранняя диагностика и соответствующее лечение позволяют сохранить зрение и минимизировать частоту осложнений. Нейродегенеративные изменения сетчатки (активация глиальных клеток и апоптоз нейронов) возникают на ранних стадиях ДР, когда офтальмологические проявления микроваскулярных нарушений еще отсутствуют. Таким образом, дегенерация нейронов является пусковым звеном патогенеза ретинопатии. Показано, что экспериментальный сахарный диабет (СД) у мышей ассоциируется с истончением таких слоев сетчатки, как внутренний сплетениевидный, слои ганглионарных клеток и волокон зрительного нерва (Maestroni S. et al., 2015). Подобные результаты были получены и в клиническом исследовании с участием пациентов с СД 1 типа, где также продемонстрирована связь выраженности истончения с длительностью диабета (van Dijk H. W. et al., 2010). Масштабная доказательная база свидетельствует, что нейродегенеративный компонент ДР ассоциируется с повышенными уровнями эксайтотоксичных метаболитов (например, глутамата) и сниженной концентрацией витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (Ola M. S. et al., 2013).

В настоящее время ведется активный поиск новых подходов к лечению ДР. Двумя основными концепциями в этой области являются нейропротекция и нейроэнхансмент (от англ. enhancement – улучшение), в рамках которых может применяться цитиколин – основной фосфолипид клеточных мембран, в том числе нейрональных. Исследование A. Matteucci и соавт. (2014) было посвящено нейропротекторным эффектам цитиколина в моделях нейродегенерации сетчатки in vitro. Для создания модели нейродегенеративного повреждения культуру клеток сетчатки подвергали влиянию гипергликемии и проапоптотических концентраций глутамата на протяжении 96 ч. Далее оценивались выраженность апоптотических изменений (с помощью TUNEL-теста) и степень повреждения синапсов (по уровню синаптофизина). Авторы установили, что цитиколин существенно снижает индуцированные гипергликемией и воздействием глутамата апоптоз нейронов и деструкцию синапсов.

Продолжаются масштабные рандомизированные контролированные исследования действия цитиколина. Так, работа M. Varano и M. C. Parravano посвящена долгосрочным морфологическим и функциональным изменениям сетчатки после применения этого вещества у пациентов с умеренными признаками ретинопатии вследствие СД 1 типа, а исследование L. Rossetti и P. Fogagnolo – оценке эффективности цитиколинсодержащих капель в восстановлении повреждений нервов роговицы при СД. Данные исследования призваны оценить нейропротекторный потенциал цитиколина в форме капель для местного применения при глаукоме и ДР, а также влияние этого препарата на функцию зрительного анализатора и качество жизни.

Суммируя сказанное, докладчик сделал акцент на том, что при ДР нейродегенеративный компонент предшествует сосудистым повреждениям, в связи с чем возникает потребность в эффективных стратегиях нейропротекции на ранних стадиях заболевания. Топические препараты цитиколина положительно влияют на состояние сетчатки, что подтверждено доклиническими исследованиями, согласно результатам которых цитиколин снижает апоптоз клеток слоя волокон зрительного нерва и ганглионарного слоя в экспериментальных моделях СД.

Хирургическое лечение больных с расплавлением роговицы при токсическом эпидермальном некролизе (ТЭН) стало темой доклада доктора медицинских наук Татьяны Борисовны Гайдамаки (отдел патологии роговицы глаза ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины»).

Следует отметить, что ТЭН, или синдром Лайелла, относится к числу редких инвалидизирующих и чрезвычайно опасных для жизни заболеваний и характеризуется поражением более 30% поверхности тела пациента. Как правило, это реакция на определенные лекарственные средства. В основе синдрома Лайелла лежит иммунологическая реакция, приводящая к нарушению регуляции распада белковых веществ и накоплению продуктов их обмена в организме. Данное заболевание развивается при наличии врожденной предрасположенности. У пациентов с синдромом Лайелла наблюдается каскад офтальмологических патологий, при этом осложнения со стороны органа зрения в 50% случаев способны привести к слепоте.

Докладчик представила анализ результатов хирургического лечения при деструктивных поражениях роговицы у 2 пациентов с ТЭН. Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что для сохранения глазного яблока при расплавлении роговицы в этой группе больных кератопластику необходимо сочетать с трансплантацией амниотической мембраны, а также покрытием роговицы конъюнктивальным лоскутом и блефарорафией по показаниям. Комплексное хирургическое лечение позволяет повысить остроту зрения и сохранить глазное яблоко с перспективой дальнейшего лечения и реабилитации. Пациенты с синдромом Лайелла должны находиться на диспансерном наблюдении у офтальмолога и после острой фазы заболевания, поскольку осложнения могут возникнуть в поздние сроки. При этом лечение нужно проводить под контролем аллерголога-иммунолога с применением интенсивной иммуносупрессивной терапии.

Профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук Ирина Николаевна Бескоровайная поделилась результатами исследования с участием пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ), вызванным ношением контактных линз. К сожалению, несмотря на доступность и простоту современных методов диагностики, существенное пополнение в арсенале медикаментозных средств для терапии ССГ, в Украине до настоящего времени отсутствуют единый научно обоснованный и утвержденный на законодательном уровне алгоритм обследования, а также унифицированный клинический протокол лечения пациентов с этой патологией. Увеличение количества больных связано, среди прочего, с растущей частотой использования контактных линз для коррекции аметропии, причем распространенность ССГ у этой категории пациентов выше среднестатистической.

Целью исследования, проведенного сотрудниками кафедры оториноларингологии с офтальмологией ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», было изучить способы профилактики и лечения клинико-морфологических проявлений ССГ у пользователей контактных линз. Было показано, что через 6-12 мес ношения контактных линз ССГ различной степени тяжести возникает у 92% пациентов. Применение современных слезозаместительных препаратов помогает уменьшить проявления ССГ и увеличить длительность комфортного ношения контактных линз. При этом выбор препарата должен осуществляться офтальмологом в соответствии со степенью тяжести заболевания, индивидуальными факторами; следует также учитывать переносимость, отдавая предпочтение средствам без консервантов с действующим веществом природного происхождения.

Немало интересных сообщений прозвучало в рамках секции, посвященной проблеме глаукомы, первым пунктом повестки которой стало выступление профессора Госпиталя кантона Винтертур (Швейцария) Йорха Штурмера (Jorg Sturmer). Докладчик сосредоточился на возможностях усовершенствования диагностики глаукомы и дальнейшего наблюдения пациентов с указанной патологией. Основным фактором риска глаукомы выступает повышение внутриглазного давления (ВГД). Для диагностики глаукомы используются морфологический анализ, функциональные тесты с определением полей зрения, измерение ВГД, гониоскопия. В ходе наблюдения у пациентов оценивается стабильность или прогрессирование заболевания. Установление диагноза глаукомы не представляет сложности на поздних стадиях, когда присутствуют повреждения зрительного нерва и дефекты полей зрения. На этих этапах достаточно офтальмоскопии, фоторегистрации глазного дна и определения полей зрения. Однако на ранних стадиях, когда поле зрения находится в границах нормы, а зрительный нерв поврежден незначительно, необходим тщательный мониторинг показателей диагностических тестов, ухудшение которых свидетельствует в пользу глаукомы. В связи с этим у лиц высокого риска с повышенным ВГД и подозрением на глаукому или пациентов с ранней (препериметрической) стадией этого заболевания следует применять высокотехнологичные методы для выявления ранних признаков морфологического повреждения, такие как гейдельбергская ретинальная томография (исследование диска зрительного нерва) и спектральная оптическая когерентная томография (исследование диска зрительного нерва, перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и заднего полюса глазного яблока).

Наблюдение за пациентами должно включать определение полей зрения и выявление морфологических изменений. При подозрении на глаукому или на ранних стадиях патологического процесса морфологические изменения обычно предшествуют появлению дефектов полей зрения, в дальнейшем они обнаруживаются с приблизительно одинаковой частотой, а в поздней фазе глаукомы нарушения периметрии определяются легче. Важным является определение полей зрения с помощью одного и того же аппарата и одной и той же программы минимум раз в год с расчетом скорости прогрессирования с помощью специального программного обеспечения. Упомянутые выше высокотехнологичные методы диагностики также позволяют определить темп прогрессирования глаукомы. В случае быстрого ухудшения следует пересмотреть тактику лечения в сторону более агрессивного снижения ВГД или рассмотреть возможность хирургических вмешательств.

Кандидат медицинских наук Василий Иванович Шевчик (Офтальмологический центр Lens, г. Чернигов) поднял вопрос воздействия на ночное ВГД таких групп препаратов, как бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. Было проведено исследование с участием 30 пациентов с открытоугольной глаукомой и компенсированным ВГД, у которых на протяжении месяца изучалось влияние перечисленных групп препаратов. Показано, что максимальный гипотензивный эффект демонстрировали простагландины, менее выраженным было терапевтическое воздействие ингибиторов карбоангидразы, наименьшая клиническая активность отмечалась у бета-блокаторов.

Подходы к диагностике и лечению гипотонической макулопатии после антиглаукоматозной фильтрующей хирургии от имени группы авторов осветила кандидат медицинских наук Елена Ивановна Курилина (Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев). По статистике, частота гипотонии варьирует в пределах от 1,8 до 20%. Причинами возникновения гипотонической макулопатии, как правило, являются избыточная фильтрация в области фильтрационной подушки, послеоперационный иридоциклит, отслойка сетчатки, отслойка хориоидеи и цилиарного тела, перфорация склеры. Симптомокомплекс гипотонической макулопатии включает отек макулярной области, отек диска зрительного нерва, хориоретинальные складки, уменьшение аксиального размера глазного яблока, утолщение и смещение склеры, смещение решетчатой пластинки склеры.

По словам докладчика, если причина, вызвавшая острую гипотоническую макулопатию разрешилась полностью, клинические признаки исчезают без последствий для зрения. Однако длительно существующие гипотонические макулопатии могут стать причиной диффузных изменений пигментации, в ряде случаев сопровождающихся снижением остроты зрения. В таких ситуациях требуется назначение консервативных и хирургических методов лечения для снижения гиперфильтрации водянистой влаги, контроля за состоянием фильтрационной подушки. Возможные методы лечения – компрессионная повязка или использование склеральных линз; диатермия; применение фибринового клея, медикаментов, снижающих секрецию внутриглазной жидкости; терапия аргоновым и неодимовым лазером (Nd: YAG-лазером) в зоне фильтрационной подушки, а также введение аутокрови в фильтрационную подушку или вокруг нее.

В секции «Инновации в офтальмологии» наиболее ожидаемым стало выступление профессора Паула Бернарда Хенрича (Paul Bernhard Henrich, Госпиталь кантона Винтертур, Университет г. Базель, Швейцария), который рассказал о результатах клинических исследований MARINA (Minimally Classic/Occult Trial of the Antivascular endothelial growth factor (anti-VEGF) Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular Age-related Macular Degeneration) и ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration).

Опубликованные в 2006 г. данные произвели революцию в подходах к лечению возрастной макулярной дегенерации (ВМД), показав улучшение остроты зрения на фоне приема ранибизумаба на 6,5-11,3 буквы через год лечения и еще на 5,4-10,7 буквы спустя 2 года терапии. Вместе с тем предложенная стратегия имеет существенный недостаток – потребность в ежемесячном введении медикаментозного средства, что сопряжено с рядом неудобств для пациента (транспортные расходы и временной фактор). Поскольку пациенты с ВМД относятся к старшей возрастной категории и зачастую не придерживаются предписанного режима введения медикаментов, результаты лечения в реальной клинической практике отличаются от таковых, полученных в испытаниях. В связи с этим ведется активный поиск более удобной для пациентов схемы применения препарата (инъекция раз в 2 мес или на каждом визите к врачу с постепенным увеличением интервалов между визитами). К сожалению, не всегда данный подход обеспечивал выраженный терапевтический эффект. Так, испытание PIER, в котором ранибизумаб применялся каждые 3 мес, продемонстрировало отсутствие общего улучшения зрения через 24 мес, несмотря на значительную позитивную динамику в начале лечения. Инъекции ранибизумаба раз в квартал назначались и в исследовании SAILOR, которое также показало недостаточный контроль заболевания на фоне оцениваемого режима. Современным решением этой проблемы представляется методика treat-and-extend («лечить и продлевать»), суть которой заключается в увеличении сроков между визитами к врачу при низкой активности патологического процесса. У пациента с учетом индивидуальных факторов интервалы между введениями препарата могут быть продлены до появления признаков активности ВМД или до возобновления нарушения зрения.

Доклад профессора Карла Херборта (Carl Herbort, Центр специализированной офтальмологической помощи, департамент офтальмологии Лозаннского университета, Швейцария), прозвучавший в рамках заседания, посвященного вопросам патологии сосудистой оболочки и сетчатки здорового нерва, касался важности использования точных методов для оценки воспаления при увеите. Докладчик напомнил, что в недавнем прошлом оценка стадии увеита была приблизительной (качественной или полуколичественной) и мониторинг заболевания проводился неточно, что негативно отражалось на результатах лечения. Заметным прогрессом в этой области стало создание первой классификации внутриглазного воспаления по стадиям, предложенной учеными университета Сан-Франциско (США) в конце 1950-х гг. Впрочем, ее применение ограничивалось субъективностью. В 1985 г. учеными National Institute of Health (г. Бетесда, США) была предложена система оценки заднего увеита с помощью сравнения результатов фундоскопии с набором фотографий, изображающих разные стадии воспаления (Nussenblatt R. B. et al., 1985). Подобное сравнение также было субъективным и не имело количественных характеристик. В 2004 г. была внедрена система SUN (Standartization of Uveitis Nomenclature), которая, будучи основанной на устаревших критериях, не учитывала результатов новейших количественных методов исследования. Профессор К. Херборт отметил, что отсутствие стандартов диагностики может лежать в основе неудовлетворительных результатов некоторых клинических исследований.

На данном этапе развития медицины доступны точные методы диагностики увеита и оценки его стадии, которые должны активно внедряться в клинические испытания и ежедневную практику врача-офтальмолога. Одним из них является лазерная фотометрия (ЛФ), фундаментально изменившая медицинские подходы к ведению внутриглазного воспаления. Именно ЛФ водянистой влаги, а не подсчет клеток, обеспечивает лучшую диагностику активного воспаления, в том числе при хроническом увеите. Аксиома «Нет клеток – нет воспаления» требует пересмотра, поскольку в прошлом подсчет воспалительных клеток водянистой влаги был единственным доступным полуколичественным параметром активности увеита, а на данный момент наиболее объективную количественную оценку процесса обеспечивает ЛФ.

Использовавшееся ранее стадирование воспаления с помощью щелевой лампы является субъективным, поскольку детектором света выступает человеческий глаз. В свою очередь, при проведении ЛФ монохроматический свет улавливается фотодетектором/фотоумножителем, что делает этот метод высокоточным. Дизайн крупных клинических исследований, направленных на оценку внутриглазного воспаления, обязательно должен предусматривать применение ЛФ, поскольку этот диагностический инструмент позволяет выявлять изменения, недоступные человеческому глазу (при осмотре с помощью щелевой лампы). В качестве примера докладчик привел клинический случай, в котором воспаление у двух пациентов было оценено как 3-4+ при осмотре щелевой лампой, а при ЛФ показатели существенно отличались: 290 и 420 ф/мс.

ЛФ также является надежным методом мониторинга прогрессирования заднего увеита. Таким образом, эра новых технологий предоставила возможности для точной количественной оценки параметров увеита, которые должны применяться в специализированных центрах. Замена устаревших субъективных методов инновационными объективными способна обеспечить установление диагноза, облегчить подбор соответствующего лечения и дать точный прогноз.

Профессор Рудольф Гутхофф (Rudolf F. Guthoff, Ростокский университет, Германия) ознакомил аудиторию с клиническим применением in vivo конфокальной микроскопии для диагностики кератомикоза и количественного определения потери нервных волокон при ранней диабетической нейропатии (ДН).

ДН – описательный термин, обозначающий нарушение, клинически очевидное или субклиническое, которое возникает в условиях СД в отсутствие других причин периферической нейропатии. Нейропатическое расстройство может включать проявления со стороны соматических и/или автономных волокон периферической нервной системы (San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy, 1988). Учитывая необратимость патологических изменений зрительного анализатора при ДН, ранняя диагностика этого типичного осложнения СД необходима для своевременного начала лечения.

Конфокальная микроскопия роговицы (КМР) – неинвазивный метод, позволяющий обнаружить даже незначительные изменения нервных волокон. КМР способна обеспечить исследование суббазального нервного сплетения роговицы (СБНСР), а современные технологии позволяют составлять мозаичную картину из многих изображений этого сплетения, создавая расширенное поле осмотра. Например, в первом исследовании, в котором применялась двухмерная реконструкция СБНСР, был проведен монтаж 315 снимков, демонстрирующий архитектуру сплетения (Patel, McGhee, 2005). Параметрами волокон СБНСР, подлежащими оценке, являются длина, плотность и извилистость. При проведении КМР и дальнейшего анализа вышеперечисленных показателей возможно выявить ранние признаки как дегенерации нервов при ДН, так и их регенерации в случае успешного лечения (Tavakoli М. et al., 2013). Вообще, исследование СБНСР с помощью КМР обладает высоким потенциалом в ранней диагностике ДН. Новыми заданиями, которые стоят перед создателями современных методов офтальмологической диагностики, являются подсчет клеток Лангерганса и определение морфологии эпителия.

Интересных докладов на конференции прозвучало немало. К сожалению, ограниченные рамки данной публикации позволили охватить только некоторые из них. Презентация собственных исследований, зарубежный опыт, возможность обмена знаниями и наработками – на Филатовских чтениях традиционно было продемонстрировано все самое актуальное в офтальмологии.

До встречи в Одессе в следующем году!

Подготовила Эльвира Сабадаш

Перевела с англ. Лариса Стрильчук

Киев – Одесса – Киев

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.