Місце сімейного лікаря в системі охорони здоров’я Угорщини

У час проведення реформи системи охорони здоров’я в Україні з пріоритетом на первинну ланку надання медичної допомоги на засадах сімейної медицини багато викликів постає перед працівниками медичної галузі, виникає багато спірних питань, які потребують швидкого реагування з урахуванням особливостей соціально-економічної ситуації в країні. Вирішувати їх доводиться на марші в реальних життєвих умовах. Неоціненну роль у цьому грає досвід країн, які випереджають Україну як за часом початку реформ, так і за відчутними позитивними результатами.
Актуальним є той факт, що стартували ці країни в подібних до України умовах.
Це робить такий досвід особливо цінним, прикладним, практично орієнтованим.

Серед таких країн Угорщина. У рамках міжнародної науково-практичної конференції «Актуальні питання скринінгу та профілактики захворювань у практиці сімейного лікаря», що відбулася в м. Ужгороді, делегація ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я Горбачевського МОЗ України» відвідала Університет Дебрецена (Угорщина).
Одним з основних пунктів робочого візиту було ознайомлення із системою медичної освіти в Угорщині, а також з порядком функціонування практики сімейного лікаря у первинній ланці системи охорони здоров’я цієї країни.
У цілому система охорони здоров’я в Угорщині складається з таких ланок: первинна допомога, професійна медицина, спортивна медицина, стоматологія, вторинна і третинна допомога. Джерелом фінансування системи охорони здоров’я є Національний фонд медичного страхування (обов’язкове оподаткування працюючих для потреб медицини, 11% від доходу плюс щомісячна фіксована сума). За рахунок цього фінансування покриваються медичні потреби всього населення, у тому числі непрацю­ючих (пенсіонерів, дітей).
Так званий кошик оплачуваних медичних послуг для населення включає повне покриття первинної, вторинної і третинної допомоги; встановлені доплати за фармацев­тичні препарати, санаторно-курортне лікування, медичні пристрої (протези, візки та ін.), пластичну хірургію; оплату за тимчасову втрату працездатності хворим (65% протягом року); пенсію по інвалідності; відшкодування медичного обслуговування подорожей).
У первинній ланці медичної служби Угорщини працюють 6415 сімейних лікарів (лікарів загальної практики), кожен з яких обслуговує в середньому 1800 жителів, а також 1500 педіатрів у містах. 98% лікарів первинної ланки є приватними підприємцями, які отримують на фінансування своєї діяльності базову ставку (30%) від держави плюс подушні ресурси. Сума останніх залежить від кількості осіб, яких обслуговує лікар, тобто повністю реалізується принцип «гроші йдуть за пацієнтом». У цілому річний бюджет первинної медицини Угорщини становить приблизно 42 млрд форинтів (на момент поїздки 1000 форинтів були еквівалентні 56 грн; чисельність населення країни – 8 млн).
До установ вторинної ланки медичної допомоги направляє лише лікар первинної ланки (сімейний лікар або дільничний педіатр у містах). Йдеться про консультативні послуги спеціалістів (венерологія, пульмонологія, психі­атрія, онкологія), в основному використовуються особисті внески працюючих. Обслуговування на вторинній ланці забезпечують лікарі 34 спеціальностей, які відпрацьовують 16,5 млн робочих годин на рік у 456 установах країни. На рівні вторинної ланки щороку також реєструється 64 млн послуг (лабораторних і рентгенологічних; 25% від усіх загального масиву). Вартість однієї послуги на вторинній ланці дорівнює 1000 форинтів (4 євро). Загалом щороку на обслуговування послуг вторинної ланки медичної допомоги витрачається 74 млрд форинтів.
Система підготовки лікаря загальної практики – сімейного лікаря в Угорщині базується на засадах, аналогічних таким у країнах Євросоюзу. Своєю чергою, у ЄС виходять із визначення сімейної медицини, наведеного в посадовій інструкції Американської ради із сімейної медицини: «Сімейна медицина – медична спеціальність, яка забезпечує постійну, всебічну медичну допомогу для людини та сім’ї. Це широка спеціальність, яка об’єднує біологічні, клінічні та поведінкові науки. Сфера сімейної медицини охоплює всі вікові групи, обидві статі, усі органи і системи і кожного суб’єкта хвороби».
Угорщина входить до складу Євросоюзу, тому в системі підготовки медичних кадрів послуговується вимогами UEMS (Union Europeenne des Medecins Specialistes), метою якого є формування і розвиток єдиних принципів професійної підготовки в державах – членах Європейського економічного співтовариства. UEMS діє з 20 липня 1958 р.
Додипломне навчання майбутні лікарі проходять державним коштом протягом 6 років. Медичні факультети університетів перебувають під юрисдикцією міністерства людських ресурсів (патронує системи освіти й медицини).
Починаючи з 2003 р. тривалість підготовки сімейного лікаря в Угорщині на післядипломному рівні (теж державним коштом) дорівнює 38 міс, з них 26 міс – програма первинного навчання в резидентурі, у тому числі 8 міс внутрішньої медицини, 4 міс педіатрії, 10 тиж хірургії, 6 тиж акушерства та гінекології, по 1 міс неврології та психіатрії, 4 міс амбулаторії сімейної медицини. До програми навчання мають бути включені адекватні курси екстреної та невідкладної допомоги в рамках внутрішньої медицини, можливі різні додаткові майстер-курси.
Подальшим етапом підготовки сімейного лікаря є 10-місячне навчання в інтернатурі за місцем майбутньої територіальної акредитації. Куратором навчання є наставник-керівник. Навчальні заклади повинні мати ліцензовану акредитацію, що дозволяє виконувати функції бази навчання лікарів.
Важливим етапом професійної діяльності сімейного лікаря є безперервне навчання. Обов’язкова система безперервної освіти має на меті підтримання необхідного рівня знань і практичних навичок лікаря, зростання професійного рівня, удосконалення отриманих раніше знань і вмінь, опанування нових наукових і технічних можливостей медицини. Усе це створює умови для високого рівня обслуговування пацієнтів.
Кожні 5 років сімейний лікар має накопичити 250 пунктів (балів) – так оцінюються різні види підготовки лікаря та різні види наданих ним лікарських послуг. (1 пункт (бал) дорівнює 1 годині навчання на курсах або конференціях.)
Є три способи набрати необхідну кількість пунктів. Перший – шляхом обов’язкової перепідготовки, яка здійснюється в університетах і створених додатково національних інститутах, де можна пройти курси перекваліфікації. Класичні обов’язкові курси (3-денне навчання) дають 40 балів. Такий курс, що відповідає фаху лікаря, проводиться безкоштовно, однак лише у вихідні (субота, неділя). Після проходження курсів відбуваються письмові іспити; екзаменаторами виступають кваліфіковані експерти державного рівня; у базі даних реєструється інформація про набрані лікарем пункти (бали). Протягом кожних 5 років, крім обов’язкового курсу перекваліфікації державним коштом, можна пройти додатковий спеціалізаційний курс перенавчання, а також 3 спеціалізаційні курси власним коштом. Усе це сприяє розширенню можливостей лікаря для надання кваліфікованого обслуговування, оскільки сімейний лікар – інтеграційний фах, і чим більше послуг надасть сам лікар, тим менше він направлятиме своїх пацієнтів на вторинну ланку надання медичної допомоги.
Інший спосіб набрати необхідну кількість пунктів – так званий додатковий тип навчання у професійних лікарських спілках (конференції, курси, симпозіуми, майстер-класи та ін.) власним коштом у вільний від роботи час.
Третім способом є виконання своїх практичних обов’язків за фахом. Сімейний лікар з 5 років 3 має відпрацювати саме за цим фахом; щоб підтвердити свою кваліфікацію за спеціальністю «сімейний лікар», необхідно набрати як мінімум 60 балів (кожен рік роботи за фахом – 20 балів).
База даних про набрані лікарями пункти (бали) формується незалежним приватним ліцензованим підприємством для створення прозорих умов. Інформацію про набрані пункти (бали) лікар вносить самостійно одночасно з наданням документальних підтверджень. Такий тип обліку безперервного вдосконалення фахової кваліфікації є незалежним, демократичним і відповідає сучасним потребам.
Велику роль у ліцензуванні сімейних лікарів відіграють професійні конференції, які проводяться навчальними закладами, професійними асоціаціями. Установи і професійні спілки подають цю інформацію на офіційних сайтах, реєструють свої заходи за півроку, сплачуючи за це кошти до бюджету. Лікарі, зацікавлені в підвищенні свого професійного рівня, реєструються на цих сайтах, вносять необхідні кошти, відвідують освітні заходи, отримуючи бали за схемою: 1 бал – 1 година роботи заходу без іспиту; 2 бали – 1 година роботи заходу з іспитом. Таким чином, лікар сам обирає, коли, де і в якій формі він професійно вдосконалюється. Це сприяє підвищенню рівня викладання на профільних кафедрах медичних університетів, оскільки вони змушені конкурувати між собою і професійними асоціаціями та приватними фірмами за клієнта – лікаря.
У 1992 р. в Угорщині були створені перші кафедри сімейної медицини, сімейна медицина стала лікарською і на­уковою спеціальністю. Тоді ж була організована кафедра в Дебрецені. У зв’язку з прийняттям на державному рівні рішення про перехід до сімейної медицини в Угорщині було поставлено завдання до 1998 р. всім лікарям первинної ланки (а це 1500 осіб) здати іспит за цим фахом, що й було зроблено протягом 3 років. Відтоді це пріоритетний напрям розвитку системи медичного обслуговування в країні. Проводиться він планово, патронується державою і базується на лікарському самоврядуванні. Велику роль у цьому відіграє Асоціація сімейних лікарів Угорщини, яка висуває ініціативи щодо професійних вимог, необхідності змін у підходах до ведення нозологій, протоколів і формулярів, захисту прав лікарів та ін.

Висновки
Досвід упровадження сімейної медицини в Угорщині є корисним для України в період реформування медичної галузі з пріоритетом на розвиток первинної ланки системи охорони здоров’я. Найбільш цінними принципами є ринковість системи медицини (система страхування, сімейний лікар – приватний підприємець, конкурентна боротьба за якість надання послуг у медичній галузі, необхідність професійного зростання власним коштом та ін.), патронат держави (регулююча роль міністерства людських ресурсів, нагляд за виконанням принципових засад у функціонуванні закладів медицини та медичної освіти; виборність і ротація керівників усіх рівнів у медичній галузі – термін каденції 3 роки, не більше 2  каденцій, причому не підряд), навчання державним коштом із забезпеченням прозорого конкурентного вступу до медичних навчальних закладів та ін.), велика роль лікарського самоврядування і професійних асоціацій (захист прав працівників галузі, забезпечення незалежності від владних структур, закладів освіти та міністерства в ліцензуванні та інших питаннях забезпечення лікарської діяльності).