Викторовские чтения 2015: безопасность лекарственных средств и рациональная фармакотерапия

16 апреля в г. Киеве в рамках VI Международного медицинского форума состоялась научно-практическая конференция «Безопасность лекарственных средств и рациональная фармакотерапия», посвященная памяти выдающегося украинского фармаколога, доктора медицинских наук, профессора Алексея Павловича Викторова. Целью проводимого мероприятия было не только отдать дань памяти замечательному человеку, но и продолжить его начинания, ознакомить украинских врачей с современными стандартами рациональной фармакотерапии, обсудить актуальные проблемы эффективности, безопасности и доступности лекарственных средств (ЛС).

Научную программу конференции открыл заведующий поликлиникой ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев), доктор медицинских наук Анатолий Петрович Дорогой, посвятивший выступление фармакоэкономическому анализу в кардиологической практике на современном этапе.
– Как известно, даже самые лучшие препараты не помогут больному, если он отказывается их принимать. Приверженность к лечению (степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача) является таким же необходимым условием успешной терапии, как и эффективность, безопасность и доступность. Согласно определению ВОЗ, доступность ЛС является основным фактором, определяющим эффективность системы здравоохранения, и необходимым условием ее реформирования.
Фармакоэкономика занимается изучением соотношения между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при различных схемах лечения или профилактики заболевания. Методы фармакоэкономического анализа являются универсальными и применяются в медицине для оценки экономической эффективности ЛС, а также лечебных, профилактических и диагностических процедур. Выделяют следующие методы:
• анализ минимизации стоимости (выбор более дешевых препаратов, например генериков);
• анализ «стоимость/эффективность» (расчет стоимости на единицу эффективности лечения);
• расчет «стоимость/преимущества» (например, стоимость одного метода лечения по сравнению с таковой другого);
• коэффициент эффективности затрат (расчет затрат для предотвращения отдаленных исходов, например в случае инсульта);
• метод «стоимость/прибыль».

Методы фармакоэкономического анализа позволяют определить наиболее целесообразные фармакотерапевтические подходы. Как известно, фармакотерапия прежде всего должна уменьшать заболеваемость и смертность, что в нашей стране часто остается без внимания, а эффект лечения контролируется недостаточно. Кроме того, в Украине имеет место значительное несоответствие между структурой заболеваемости и смертности и спектром реализованных ЛС. Например, такие достоверно снижающие риск смерти препараты, как статины, в Украине не входят в список 20 наиболее продаваемых ЛС. Кардиологические препараты составляют пятерку лидеров по количеству назначений, однако отсутствуют в списке самых продаваемых медикаментов.

В период с 2013 по 2015 год в Украине зафиксировано значительное снижение реализации ЛС (на 4,0 и 19,8% соответственно), в то время как финансовые затраты возросли (на 8,1 и 16,7% соответственно). Потребление дешевых лекарств за последние годы повысилось на 21,6%. Важно отметить, что среди 15 лидеров продаж в 2013-2015 гг. не было ни одного кардиологического препарата.

Применение кардиологических препаратов, в частности эффективная гиполипидемическая терапия, способно оказывать большое влияние на структуру заболеваемости и смертности, что, в свою очередь, обеспечивает значительные экономические преимущества. В клинических исследованиях было показано, что снижение общего уровня холестерина на 10% обусловливает уменьшение показателей смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) на 15% и общей смертности на 11% (S.M. Grandy, 2004). Обеспечение эффективной гиполипидемической терапии в Украине в 2013 г. могло бы снизить смертность от ИБС на 45 953 случаев, а общую смертность на 72 860 случаев. При этом на каждую вложенную в лечение    гривну пришлось бы 18 грн прибыли. Все это позволяет сделать закономерный вывод: надлежащее финансирование системы здравоохранения следует рассматривать как инвестиции высокого уровня.

Другой важной проблемой для Украины является низкая физическая и экономическая доступность ЛС для широких слоев населения, причем речь идет не только о стоимости препаратов, но и об их наличии на фармацевтическом рынке. В Государственном реестре лекарственных средств Украины содержится около 10 тыс. препаратов. Для сравнения: в Польше этот показатель составляет 55 тыс., в Германии – 75 тыс. На фармацевтическом рынке Украины отсутствуют 32% ЛС, рекомендованных ВОЗ для применения в развивающихся странах. Кроме того, большая часть представленных на рынке препаратов являются импортными, что делает их экономически недоступными для широких слоев населения, ведь далеко не каждый пациент может позволить себе инновационное ЛС. В отличие от стран ЕС в нашей стране не функционирует механизм реимбурсации.

В Украине также наблюдается значительное несоответствие структуры назначения жизненно необходимых препаратов реальной потребности в них. Так, в структуре назначений ЛС для лечения артериальной гипертензии каждый 4-й назначенный препарат не относится к средствам, влияющим на сердечно-сосудистую систему, что свидетельствует об актуальности проблемы полипрагмазии.

Большое фармакоэкономическое значение имеют фиксированные комбинации препаратов, поскольку они позволяют значительно снизить затраты на лечение. К сожалению, в Украине реальное количество назначений фиксированных комбинаций составляет всего 20% при расчетной потребности 70-75%.

При лечении артериальной гипертензии 1-2 степени без сопутствующей патологии в Украине чаще всего (в 36% случаев) назначаются β-адреноблокаторы (БАБ). Однако в европейских рекомендациях БАБ внесены в группу препаратов с особыми показаниями, а первые позиции занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция и сартаны. Частота назначений последних в странах ЕС составляет 20-25%, тогда как в Украине – 1-3%.

Необходимо подчеркнуть, что в действительности для основной части населения Украины именно стоимость ЛС определяет доступность медицинской помощи. Влиять на данный показатель можно с помощью государственного регулирования, реимбурсации и контроля назначения препаратов с различной стоимостью. Главным ориентиром в успешной фармакотерапии является соответствие спектра назначений жизненно необходимых ЛС структуре заболеваемости и смертности.

Заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Крамарев рассказал о современных подходах к регидратационной терапии у детей.

– Наиболее частыми причинами развития диарей в детском возрасте являются инфекции, прием ЛС, а также пищевая аллергия или пищевая непереносимость. По механизму возникновения выделяют осмотические, секреторные, моторные или экссудативные диареи. При осмотической диарее наблюдаются нарушение переваривания еды и накопление в полости кишечника осмотически активных нерасщепленных нутриентов (вирусные диареи, заболевания тонкого кишечника). Для секреторной диареи характерно усиление секреции натрия и воды в полость кишечника под действием энтеротоксинов бактерий (холера, эшерихиоз и др.), а также при наличии новообразований, выделяющих полипептидные гормоны, и приеме слабительных средств. В основе моторной диареи лежит повышение перистальтики кишечника, причинами которого могут быть раздражение осмо- и барорецепторов большим объемом содержимого кишечника, повышенный синтез гормонально активных веществ, усиливающих моторику (метилин, серотонин и др.). К развитию экссудативной диареи приводят потеря белка вместе с воспалительным экссудатом и повышение давления в кишечнике (характерно для инвазивных диарей и воспалительных заболеваний толстого кишечника).

Секреторные диареи характеризуются превалирующим поражением тонкого кишечника (энтерит) и, как правило, вызываются вирусами или бактериями, которые выделяют энтеротоксины. Инвазивные диареи характеризуются поражением толстого кишечника (колит) и в большинстве случаев являются следствием бактериальной инфекции.

В структуре наиболее частых причин смерти детей в возрасте младше 5 лет диареи занимают третье место, уступая только перинатальным заболеваниям и респираторной патологии. Высокие показатели детской смертности при диареях обусловлены тем, что организм педиатрического пациента более чувствителен к потере воды, чем организм взрослого человека. Такая уязвимость детского организма обусловлена рядом причин, таких как:

• более интенсивный основной обмен, большая площадь поверхности тела относительно массы;
• более высокое содержание воды в организме (у новорожденных – >70% массы тела, у взрослых – 60%);
• возрастные особенности мочевыделения (нормальный диурез у детей до 1 года составляет 2 мл/кг/ч, у взрослых – 0,5 мл/кг/ч);
• более высокие по сравнению с таковыми у взрослых перспирационные потери воды (0,5 мл/кг/ч у новорожденных, 0,3 мл/кг/ч у подростков).

Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) в 2014 г. сформулировало следующие рекомендации по лечению наиболее распространенных инфекционных диарей у детей.

• Основой терапевтической тактики при острых гастроэнтеритах (ОГЭ) является оральная регидратация с применением гипоосмолярного раствора.
• Регидратацию следует начинать настолько рано, насколько это возможно.
• Не следует прерывать грудное вскармливание.
• В большинстве случаев лечение может проводиться в амбулаторных условиях.
• В стационаре у детей, которые не получают грудное молоко, а также у детей 2-го года жизни следует принять решение о переходе на безлактозное питание.
• Активное лечение способно сократить длительность и тяжесть ОГЭ у детей. Эффективные вмешательства включают назначение пробиотиков, диосмектита или антисекреторного препарата рацекадотрила.
• Противомикробные препараты назначаются только в исключительных случаях.

Таким образом, оральная регидратация является базисным методом лечения диареи у детей. Энтеральная регидратация по сравнению с внутривенной сопровождается значительно меньшим количеством неблагоприятных последствий и сокращением срока пребывания в стационаре. Детям, которые могут получать оральную регидратацию, не следует вводить жидкость внутривенно.

Важно отметить, что растворы для оральной регидратации должны отвечать определенным требованиям. Так, для нормального функционирования антипорта натрий/глюкоза раствор для оральной регидратации должен содержать одновременно и натрий, и глюкозу.

Кроме того, концентрация ионов H+ в кишечнике должна быть ниже, чем в клетках, иначе из клетки не будут выходить ионы водорода, а натрий не будет попадать в клетку. В связи с этим раствор должен обладать щелочными свойствами. Для функционирования антипорта Cl/HCO₃ необходимо, чтобы в содержимом кишечника было меньше ионов HCO3, чем в клетке. Поэтому в качестве щелочи нельзя использовать гидрокарбонат натрия. В растворах для оральной гидратации должен присутствовать цитрат. Осмолярность раствора не должна быть слишком высокой или низкой. Избыток натрия и глюкозы делает раствор гиперосмолярным, что приводит к выходу воды из энтероцитов в кишечник. Недостаток этих компонентов делает раствор гипоосмолярным, следствием чего является выход ионов из энтероцитов в кишечник и, соответственно, усиление секреторного компонента.

Согласно рекомендации ВОЗ оптимальный раствор для оральной регидратации должен включать натрий в концентрации 75 ммоль/л (2,5 г/л), калий – 20 ммоль/л (1,5 г/л), цитрат – 10 ммоль/л (2,9 г/л), глюкозу – 75 ммоль/л (13,5 г/л). При таком составе раствора количество испражнений снижается на 20%, а частота рвоты – на 30%. В двойном слепом рандомизированном исследовании было показано, что при использовании гипотонического раствора для оральной регидратации (осмолярность 224 ммоль/л, натрий 60 ммоль/л) объем стула составлял 69 мл/кг, тогда как при использовании изотонического раствора (осмолярность 304 ммоль/л, натрий 60 ммоль/л) – 97 мл/кг.

В метаанализе 11 исследований установлено, что снижение осмолярности растворов для оральной регидратации не только снижает объем стула при диарее, но и уменьшает количество незапланированных внутривенных вливаний по сравнению с соответствующими показателями для растворов с осмолярностью 311 ммоль/л (B.K. Fonseca et al., 2004).

Подготовил Игорь Кравченко