Антибіотикотерапія • Дайджест

Стаття у форматі PDF

Поліпшення результатів лікування пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 завдяки застосуванню триметоприму/сульфаметоксазолу чи триметоприму: досвід регіональної лікарні

Комбінація триметоприму та сульфаметоксазолу (ТМП/СМК, або ко-тримоксазол) є бактерицидним антибіотиком широкого спектра дії, що застосовується для лікування госпітальної пневмонії у Великій Британії. Він ефективний проти низки мікроорганізмів, включаючи й таких частих збудників вентилятор-асоційованих інфекцій, як метициліно­резистентний золотистий стафілокок (MRSA) та Sternotrophomonous maltophilia. Крім протимікробної дії, ТМП/СМК і триметоприм можуть чинити протизапальну дію. Відомо про випадок одужання пацієнта з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), спричиненим коронавірусом близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV), після застосування ТМП/СМК.

Ці дані й послужили приводом до спроби застосування ТМП/СМК або триметоприму в пацієнтів із тяжкою формою COVID-19. У цьому дослідженні провели ретроспективний аналіз лікування 22 пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, які додатково до стандартної терапії отримували пероральний ТМП/СМК або триметоприм, і порівняли ці дані з результатами лікування 22 пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, які отримували тільки стандартну терапію. Позитивний результат COVID-19 був підтверджений за допомогою полімеразно-­ланцюгової реакції.

Групи були зіставні за віком, статтю, етнічною приналежністю, наявністю діабету, хронічних захворювань легень, ішемічної хвороби серця та хронічної хвороби нирок. Однак поширеність артеріальної гіпертензії виявилася дещо нижчою в групі, котра отримувала триметоприм або ко-тримоксазол (14%), порівняно з групою стандартної терапії (50%).

Через 48 годин пацієнти, котрі отримували триметоприм або ТМП/СМК, продемонстрували значне зниження температури тіла, рівня С-реактивного білка, частоти дихання та зростання індексу оксигенації до середнього значення 320, що свідчило про зменшення вираженості гострого ушкодження легень. У пацієнтів групи стандартної терапії не спостерігалося загальних змін у будь-якому із зазначених параметрів.

У групі пацієнтів, які отримували ТМП/СМК або триметоприм додатково до стандартної терапії, було зафіксовано один випадок смерті внаслідок ГРДС (4,5%) на 2-й день після переведення на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Середня тривалість госпіталізації пацієнтів, які вижили (n=21), становила 9 днів. Серед пацієнтів, які отримували лише стандартну терапію, було зафіксовано 7 летальних випадків унаслідок ГРДС (32%). При цьому середня тривалість госпіталізації для пацієнтів, які вижили, досягла 22 днів.

Отже, пацієнти з тяжким перебігом COVID-19, які додатково до стандартної терапії отримували ТМП/СМК або триметоприм, мали кращі результати лікування. Сюди входило зниження смертності (4,5% проти 32%; p=0,022), потреби у вентиляційній підтримці (3 проти 16 пацієнтів; p<0,001) і тривалості госпіталізації (середнє значення: 9 проти 22 днів; p<0,001). Клінічні параметри покращилися протягом 48 годин після початку призначення ко-тримоксазолу чи триметоприму (SpO₂/FiO₂; р<0,001; С-реактивний білок; р=0,002).

Зважаючи на ймовірну ефективність зазначеної терапії, етичні міркування вимагають поширення цієї інформації в науковій спільноті для подальших досліджень.

Наразі триває рандомізоване контрольоване дослідження з ТМП/СМК у пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 (ClinicalTrials.gov Identifier NCT04470531). Якщо його результати підтвердять корисні ефекти ТМП/СМК у цієї категорії пацієнтів, це дасть змогу суттєво зменшити потребу в лікарняних ліжках, кисневій терапії та врятувати тисячі людських життів.

Syed R. et al. Improved outcomes with trimethoprim or cotrimoxazole in patients with severe COVID-19: 
a district hospital experience. Available at: https://ssrn.com/abstract=3626443.

Ефективність застосування триметоприму/сульфаметоксазолу як терапії порятунку при інфекціях кісток і суглобів

ТМП/СМК має широкий спектр активності з адекватною кістковою дифузією та може застосовуватись як перорально, так і внутрішньовенно. Проте даних щодо ефективності та безпеки застосування цього протимікробного лікарського засобу при лікуванні інфекцій кісток і суглобів досі недостатньо. Як наслідок, застосування цього препарату при вказаних станах є обмеженим.

Методи. Ретроспективне дослідження проводилося серед пацієнтів, які застосовували ТМП/СМК на базі 2 спеціалізованих центрів лікування інфекцій кісток і суглобів у період із 2013 по 2018 рік. Дані були зібрані з медичних карток пацієнтів. Результати та побічні ефекти препарату оцінювалися на 7-й, 45-й і 90-й день терапії.

Результати. Проаналізовано дані 51 пацієнта, середній вік яких становив 60±20 років; із них 76% мали інфекцію ортопедичного пристрою. Грамнегативні бактерії було висіяно в 47% випадків інфекцій кісток і суглобів. Виявлено, що ураження ортопедичного пристрою часто виникало внаслідок мікст-інфекції (41%). ТМП/СМК застосовувався в дозі 800/160 мг двічі (61%; n=31) чи тричі на добу (39%; n=20). Середня тривалість антибіотикотерапії становила 45 днів (міжквартильний розмах – 40-45). У 84% пацієнтів (n=43) ТМП/СМК застосовувався в складі подвійної протимікробної терапії: разом із фторхінолонами (n=17) чи рифампіцином (n=14). Сприятливий результат терапії відзначено на 7-й день у 98% випадків (n=50), на 45-й день – у 88,2% (n=45) і на 90-й день – у 78,4% (n=40). Застосування ТМП/СМК у складі подвійної протимікробної терапії не було незалежним фактором сприятливого результату (р=0,97). Розвиток побічних ефектів на тлі терапії зареєстрований у 8% (n=4) пацієнтів із медіаною 21 день (міжквартильний розмах – 20-30) від початку лікування, внаслідок чого 3 пацієнти змушені були припинити терапію.

Висновки. Застосування ТМП/СМК виявилося ефективним у пацієнтів з інфекціями кіс­ток і суглобів, включаючи інфекцію ортопедичного пристрою, як терапія порятунку, навіть у разі інфікування грамнегативною чи полімікробною флорою. Ефективність ТМП/СМК як альтернативного лікування при вказаних станах потребує подальшого вивчення.

Deconinck L. Efficacy of cotrimoxazole (sulfamethoxazole-trimethoprim) as a salvage therapy for the treatment 
of bone and joint infections (BJIs). PLoS One. 2019 Oct.

Функціональний результат тривалого застосування триметоприму/сульфаметоксазолу в низьких дозах у разі хронічного гнійного риносинуситу

Метою цього дослідження було оцінити функціональні й ендоскопічні наслідки застосування ТМП/СМК протягом 3 міс у низьких дозах із метою лікування хронічного риносинуситу.

Методи. Проспективне дослідження включало пацієнтів, які були спрямовані до центру медичної допомоги з діагнозом хронічного гнійного риносинуситу. ТМП/СМК призначали в дозі 960 мг/добу протягом 3 міс. Було задокументовано скарги на синоназальні симптоми й ендоскопічні дані та порівняно дані бактеріологічних досліджень.

Результати. У дослідженні взяли участь 15 пацієнтів. Золотистий стафілокок був висіяний у 86% випадків. Поліпшення функції носа, що оцінювали за допомогою опитувальника стосовно результатів лікування синоназальних захворювань (SinoNasal Outcome Test, SNOT-22), виявилося вельми суттєвим через 3 міс антибіотикотерапії (р<0,0005) та залишалося значним протягом 6, 9 та 12 міс після початку лікування. Побічних ефектів такої терапії не відзначалося. Ендоскопічні дані показали аналогічні та зіставні результати застосування ТМП/СМК.

Висновки. Тривале застосування ТМП/СМК у низьких дозах, імовірно, є безпечною альтернативою лікування хронічного риносинуситу. Сьогодні питання такої терапії залишається відкритим і потребує подальшого вивчення.

de Bonnecaze G. et al. Functional outcome after long-term low-dose trimethoprim/sulfamethoxazole
in chronic rhinosinusitis with purulence: a prospective study. J. Laryngol. Otol. Jul 2018.

Терапія триметопримом/сульфаметоксазолом із метою запобігання тяжким і небезпечним для життя інфекціям, пов’язаним із застосуванням ритуксимабу, в осіб з АНЦА-васкулітом

Метою дослідження було оцінити фактори ризику тяжкої інфекції в пацієнтів із васкулітом, асоційованим з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (АНЦА-васкуліт), які отримують ритуксимаб.

Методи. Було ідентифіковано 192 пацієнти з АНЦА-васкулітом. Із метою виявлення факторів ризику розвитку тяжкої інфекції, асоційованої з прийомом ритуксимабу, проведено однофакторний і багатоваріантний аналізи. Тяжкі інфекції класифікували як ступінь ≥3 відповідно до Загальних термінологічних критеріїв для побічних реакцій v. 4.0.

Результати. У 49 (25,52%) пацієнтів було зафіксовано 95 тяжких інфекцій, що відповідає частоті подій 26,06 на 100 людино-років. Профілактичне застосування ТМП/СМК асоціювалося зі зниженням ризику розвитку тяжких інфекцій (відносний ризик (ВР) 0,30; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,13-0,69), тоді як старший вік (ВР 1,03; 95% ДІ ­1,01-1,05), ендобронхіальне ураження (ВР 2,21; 95% ДІ ­1,14-4,26), наявність хронічного обструктивного захворювання легень (ВР 6,30; 95% ДІ ­1,08-36,75) і попереднє застосування алемтузумабу (ВР 3,97; 95% ДІ ­1,50-10,54) збільшувало такий ризик. Коли аналіз обмежувався інфекціями дихальних шляхів (66,3% із-поміж усіх інфекцій), наявність ендобронхіального ураження (ВР 4,27; 95% ДІ ­1,81-10,06), тяжких бронхоектазів (ВР 6,14; 95% ДІ ­1,18-31,91), збільшеної кількості нейтрофілів (ВР 1,19; 95% ДІ ­1,06-1,33) і серйозного рецидиву (ВР 3,07; 95% ДІ ­1,30-7,23), що виступали як показання до призначення ритуксимабу, асоціювалася з вищим ризиком розвитку тяжких інфекцій, натомість рефрактерна хвороба (ВР 0,25; 95% ДІ ­0,07-0,90) як показання до терапії ритуксимабом була пов’язана з нижчим ризиком.

Висновки. Застосування ТМП/СМК знижувало ризик розвитку тяжких інфекцій у пацієнтів з АНЦА-васкулітом, які отримували ритуксимаб, тоді як наявність бронхоектатичної хвороби й ендобронхіальних уражень виступала фактором ризику виникнення тяжких респіраторних інфекцій.

Kronbichler A. Trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis prevents severe/life-threatening infections following rituximab in antineutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann. Rheum. Dis. Oct 2018.

Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин, включаючи імпетиго, целюліт й абсцес

Інфекції шкіри та м’яких тканин (ІШМТ) уражають мільйони людей у всьому світі, що зумовлює значне навантаження на амбулаторні та лікарняні установи.

Було проведено систематичний огляд клінічних випробувань та обсерваційних досліджень, які стосуються корисності ТМП/СМК для лікування ІШМТ, спричинених стрептококом групи А (СГА) чи золотистим стафілококом, включаючи метицилінорезистентний (МРЗС).

Виявлено 196 досліджень, 15 пройшли повний перегляд двома рецензентами. Обсер­ваційні дослідження, переважно орієнтовані на МРЗС, підтримували використання ТМП/СМК у порівнянні з кліндаміцином або β-лактамами. З-поміж 10 рандомізованих контрольованих досліджень 8 продемонстрували ефективність ТМП/СМК для лікування ІШМТ, включаючи зумовлені СГА.

Ці результати підтверджують доцільність використання ТМП/СМК для лікування імпетиго та гнійного целюліту (без додаткового β-лактама), а також абсцесу й ранової інфекції. 

Bowen A., Carapetis J., Currie B. et al. Sulfamethoxazole-trimethoprim (cotrimoxazole) for skin and soft tissue infections including impetigo, cellulitis, and abscess. Open Forum Infectious Diseases 2017; 4 (4): 1-7. [ofx232]. https://doi.org/10.1093/ofid/ofx232.

Підготувала Лілія Нестеровська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (486), 2020 р.