Антибіотикотерапія • Дайджест

01.11.2020

Стаття у форматі PDF

Поліпшення результатів лікування пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 завдяки застосуванню триметоприму/сульфаметоксазолу чи триметоприму: досвід регіональної лікарні

Комбінація триметоприму та сульфаметоксазолу (ТМП/СМК, або ко-тримоксазол) є бактерицидним антибіотиком широкого спектра дії, що застосовується для лікування госпітальної пневмонії у Великій Британії. Він ефективний проти низки мікроорганізмів, включаючи й таких частих збудників вентилятор-асоційованих інфекцій, як метициліно­резистентний золотистий стафілокок (MRSA) та Sternotrophomonous maltophilia. Крім протимікробної дії, ТМП/СМК і триметоприм можуть чинити протизапальну дію. Відомо про випадок одужання пацієнта з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), спричиненим коронавірусом близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV), після застосування ТМП/СМК.

Ці дані й послужили приводом до спроби застосування ТМП/СМК або триметоприму в пацієнтів із тяжкою формою COVID-19. У цьому дослідженні провели ретроспективний аналіз лікування 22 пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, які додатково до стандартної терапії отримували пероральний ТМП/СМК або триметоприм, і порівняли ці дані з результатами лікування 22 пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, які отримували тільки стандартну терапію. Позитивний результат COVID-19 був підтверджений за допомогою полімеразно-­ланцюгової реакції.

Групи були зіставні за віком, статтю, етнічною приналежністю, наявністю діабету, хронічних захворювань легень, ішемічної хвороби серця та хронічної хвороби нирок. Однак поширеність артеріальної гіпертензії виявилася дещо нижчою в групі, котра отримувала триметоприм або ко-тримоксазол (14%), порівняно з групою стандартної терапії (50%).

Через 48 годин пацієнти, котрі отримували триметоприм або ТМП/СМК, продемонстрували значне зниження температури тіла, рівня С-реактивного білка, частоти дихання та зростання індексу оксигенації до середнього значення 320, що свідчило про зменшення вираженості гострого ушкодження легень. У пацієнтів групи стандартної терапії не спостерігалося загальних змін у будь-якому із зазначених параметрів.

У групі пацієнтів, які отримували ТМП/СМК або триметоприм додатково до стандартної терапії, було зафіксовано один випадок смерті внаслідок ГРДС (4,5%) на 2-й день після переведення на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Середня тривалість госпіталізації пацієнтів, які вижили (n=21), становила 9 днів. Серед пацієнтів, які отримували лише стандартну терапію, було зафіксовано 7 летальних випадків унаслідок ГРДС (32%). При цьому середня тривалість госпіталізації для пацієнтів, які вижили, досягла 22 днів.

Отже, пацієнти з тяжким перебігом COVID-19, які додатково до стандартної терапії отримували ТМП/СМК або триметоприм, мали кращі результати лікування. Сюди входило зниження смертності (4,5% проти 32%; p=0,022), потреби у вентиляційній підтримці (3 проти 16 пацієнтів; p<0,001) і тривалості госпіталізації (середнє значення: 9 проти 22 днів; p<0,001). Клінічні параметри покращилися протягом 48 годин після початку призначення ко-тримоксазолу чи триметоприму (SpO2/FiO2; р<0,001; С-реактивний білок; р=0,002).

Зважаючи на ймовірну ефективність зазначеної терапії, етичні міркування вимагають поширення цієї інформації в науковій спільноті для подальших досліджень.

Наразі триває рандомізоване контрольоване дослідження з ТМП/СМК у пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 (ClinicalTrials.gov Identifier NCT04470531). Якщо його результати підтвердять корисні ефекти ТМП/СМК у цієї категорії пацієнтів, це дасть змогу суттєво зменшити потребу в лікарняних ліжках, кисневій терапії та врятувати тисячі людських життів.

Syed R. et al. Improved outcomes with trimethoprim or cotrimoxazole in patients with severe COVID-19: 
a district hospital experience. Available at: https://ssrn.com/abstract=3626443.

Ефективність застосування триметоприму/сульфаметоксазолу як терапії порятунку при інфекціях кісток і суглобів

ТМП/СМК має широкий спектр активності з адекватною кістковою дифузією та може застосовуватись як перорально, так і внутрішньовенно. Проте даних щодо ефективності та безпеки застосування цього протимікробного лікарського засобу при лікуванні інфекцій кісток і суглобів досі недостатньо. Як наслідок, застосування цього препарату при вказаних станах є обмеженим.

Методи. Ретроспективне дослідження проводилося серед пацієнтів, які застосовували ТМП/СМК на базі 2 спеціалізованих центрів лікування інфекцій кісток і суглобів у період із 2013 по 2018 рік. Дані були зібрані з медичних карток пацієнтів. Результати та побічні ефекти препарату оцінювалися на 7-й, 45-й і 90-й день терапії.

Результати. Проаналізовано дані 51 пацієнта, середній вік яких становив 60±20 років; із них 76% мали інфекцію ортопедичного пристрою. Грамнегативні бактерії було висіяно в 47% випадків інфекцій кісток і суглобів. Виявлено, що ураження ортопедичного пристрою часто виникало внаслідок мікст-інфекції (41%). ТМП/СМК застосовувався в дозі 800/160 мг двічі (61%; n=31) чи тричі на добу (39%; n=20). Середня тривалість антибіотикотерапії становила 45 днів (міжквартильний розмах – 40-45). У 84% пацієнтів (n=43) ТМП/СМК застосовувався в складі подвійної протимікробної терапії: разом із фторхінолонами (n=17) чи рифампіцином (n=14). Сприятливий результат терапії відзначено на 7-й день у 98% випадків (n=50), на 45-й день – у 88,2% (n=45) і на 90-й день – у 78,4% (n=40). Застосування ТМП/СМК у складі подвійної протимікробної терапії не було незалежним фактором сприятливого результату (р=0,97). Розвиток побічних ефектів на тлі терапії зареєстрований у 8% (n=4) пацієнтів із медіаною 21 день (міжквартильний розмах – 20-30) від початку лікування, внаслідок чого 3 пацієнти змушені були припинити терапію.

Висновки. Застосування ТМП/СМК виявилося ефективним у пацієнтів з інфекціями кіс­ток і суглобів, включаючи інфекцію ортопедичного пристрою, як терапія порятунку, навіть у разі інфікування грамнегативною чи полімікробною флорою. Ефективність ТМП/СМК як альтернативного лікування при вказаних станах потребує подальшого вивчення.

Deconinck L. Efficacy of cotrimoxazole (sulfamethoxazole-trimethoprim) as a salvage therapy for the treatment 
of bone and joint infections (BJIs). PLoS One. 2019 Oct.

Функціональний результат тривалого застосування триметоприму/сульфаметоксазолу в низьких дозах у разі хронічного гнійного риносинуситу

Метою цього дослідження було оцінити функціональні й ендоскопічні наслідки застосування ТМП/СМК протягом 3 міс у низьких дозах із метою лікування хронічного риносинуситу.

Методи. Проспективне дослідження включало пацієнтів, які були спрямовані до центру медичної допомоги з діагнозом хронічного гнійного риносинуситу. ТМП/СМК призначали в дозі 960 мг/добу протягом 3 міс. Було задокументовано скарги на синоназальні симптоми й ендоскопічні дані та порівняно дані бактеріологічних досліджень.

Результати. У дослідженні взяли участь 15 пацієнтів. Золотистий стафілокок був висіяний у 86% випадків. Поліпшення функції носа, що оцінювали за допомогою опитувальника стосовно результатів лікування синоназальних захворювань (SinoNasal Outcome Test, SNOT-22), виявилося вельми суттєвим через 3 міс антибіотикотерапії (р<0,0005) та залишалося значним протягом 6, 9 та 12 міс після початку лікування. Побічних ефектів такої терапії не відзначалося. Ендоскопічні дані показали аналогічні та зіставні результати застосування ТМП/СМК.

Висновки. Тривале застосування ТМП/СМК у низьких дозах, імовірно, є безпечною альтернативою лікування хронічного риносинуситу. Сьогодні питання такої терапії залишається відкритим і потребує подальшого вивчення.

de Bonnecaze G. et al. Functional outcome after long-term low-dose trimethoprim/sulfamethoxazole
in chronic rhinosinusitis with purulence: a prospective study. J. Laryngol. Otol. Jul 2018.

Терапія триметопримом/сульфаметоксазолом із метою запобігання тяжким і небезпечним для життя інфекціям, пов’язаним із застосуванням ритуксимабу, в осіб з АНЦА-васкулітом

Метою дослідження було оцінити фактори ризику тяжкої інфекції в пацієнтів із васкулітом, асоційованим з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (АНЦА-васкуліт), які отримують ритуксимаб.

Методи. Було ідентифіковано 192 пацієнти з АНЦА-васкулітом. Із метою виявлення факторів ризику розвитку тяжкої інфекції, асоційованої з прийомом ритуксимабу, проведено однофакторний і багатоваріантний аналізи. Тяжкі інфекції класифікували як ступінь ≥3 відповідно до Загальних термінологічних критеріїв для побічних реакцій v. 4.0.

Результати. У 49 (25,52%) пацієнтів було зафіксовано 95 тяжких інфекцій, що відповідає частоті подій 26,06 на 100 людино-років. Профілактичне застосування ТМП/СМК асоціювалося зі зниженням ризику розвитку тяжких інфекцій (відносний ризик (ВР) 0,30; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,13-0,69), тоді як старший вік (ВР 1,03; 95% ДІ ­1,01-1,05), ендобронхіальне ураження (ВР 2,21; 95% ДІ ­1,14-4,26), наявність хронічного обструктивного захворювання легень (ВР 6,30; 95% ДІ ­1,08-36,75) і попереднє застосування алемтузумабу (ВР 3,97; 95% ДІ ­1,50-10,54) збільшувало такий ризик. Коли аналіз обмежувався інфекціями дихальних шляхів (66,3% із-поміж усіх інфекцій), наявність ендобронхіального ураження (ВР 4,27; 95% ДІ ­1,81-10,06), тяжких бронхоектазів (ВР 6,14; 95% ДІ ­1,18-31,91), збільшеної кількості нейтрофілів (ВР 1,19; 95% ДІ ­1,06-1,33) і серйозного рецидиву (ВР 3,07; 95% ДІ ­1,30-7,23), що виступали як показання до призначення ритуксимабу, асоціювалася з вищим ризиком розвитку тяжких інфекцій, натомість рефрактерна хвороба (ВР 0,25; 95% ДІ ­0,07-0,90) як показання до терапії ритуксимабом була пов’язана з нижчим ризиком.

Висновки. Застосування ТМП/СМК знижувало ризик розвитку тяжких інфекцій у пацієнтів з АНЦА-васкулітом, які отримували ритуксимаб, тоді як наявність бронхоектатичної хвороби й ендобронхіальних уражень виступала фактором ризику виникнення тяжких респіраторних інфекцій.

Kronbichler A. Trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis prevents severe/life-threatening infections following rituximab in antineutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann. Rheum. Dis. Oct 2018.

Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин, включаючи імпетиго, целюліт й абсцес

Інфекції шкіри та м’яких тканин (ІШМТ) уражають мільйони людей у всьому світі, що зумовлює значне навантаження на амбулаторні та лікарняні установи.

Було проведено систематичний огляд клінічних випробувань та обсерваційних досліджень, які стосуються корисності ТМП/СМК для лікування ІШМТ, спричинених стрептококом групи А (СГА) чи золотистим стафілококом, включаючи метицилінорезистентний (МРЗС).

Виявлено 196 досліджень, 15 пройшли повний перегляд двома рецензентами. Обсер­ваційні дослідження, переважно орієнтовані на МРЗС, підтримували використання ТМП/СМК у порівнянні з кліндаміцином або β-лактамами. З-поміж 10 рандомізованих контрольованих досліджень 8 продемонстрували ефективність ТМП/СМК для лікування ІШМТ, включаючи зумовлені СГА.

Ці результати підтверджують доцільність використання ТМП/СМК для лікування імпетиго та гнійного целюліту (без додаткового β-лактама), а також абсцесу й ранової інфекції. 

Bowen A., Carapetis J., Currie B. et al. Sulfamethoxazole-trimethoprim (cotrimoxazole) for skin and soft tissue infections including impetigo, cellulitis, and abscess. Open Forum Infectious Diseases 2017; 4 (4): 1-7. [ofx232]. https://doi.org/10.1093/ofid/ofx232.

Підготувала Лілія Нестеровська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (486), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...