0 %

Основные достижения диабетологии в 2007-2008 гг.

27.03.2015

Сахарный диабет (СД) остается важнейшей проблемой современной эндокринологии. Именно поэтому усилия исследователей и клиницистов ведущих научных центров мира направлены на изучение молекулярно-биологических основ развития заболевания и формирования его осложнений и разработку новых медикаментозных подходов к лечению диабета, профилактику сосудистых и неврологических осложнений болезни.

Б.Н. МаньковскийПрошлый, 2007 г., и начало 2008 г. ознаменовались важными достижениями в области этиологии и патогенеза СД, прежде всего 2 типа; также были получены данные исследований в области клинической диабетологии, проводимых с позиций доказательной медицины.
Важные результаты были получены в области молекулярной биологии СД 2 типа. Существует мнение, что СД 2 типа представляет собой заболевание, в основе развития которого лежит определенная генетическая предрасположенность, реализующаяся фенотипически в виде уменьшения выработки инсулина бета-клетками островков Лангерганса и ухудшения действия инсулина на клетки-мишени (инсулинорезистентность) под воздействием определенных факторов внешней среды (прежде всего, ожирения и избыточной массы тела, малоподвижного образа жизни). Однако до предыдущего года было выявлено только три геномных участка, изменения в области которых предрасполагали к повышению риска развития СД 2 типа. Вместе с тем благодаря активному использованию в последние годы новых эффективных методов молекулярной биологии и генетики, таких как генотипирование, определение последовательности нуклеотидов в геноме, исследование нуклеотидного полиморфизма, в течение 2007 г. было выявлено восемь, а уже в начале этого года – еще шесть новых локусов генов, наличие которых в геноме человека существенно повышает риск формирования СД 2 типа. Несмотря на огромное значение и перспективность этих исследований, точные механизмы, опосредующие взаимосвязь между изменениями на уровне генома и развитием гипергликемии, остаются невыясненными. Дальнейшее изучение генетических изменений, ассоциированных с повышенным риском развития СД 2 типа, позволит выявить группу лиц, предрасположенных к этому заболеванию, и, следовательно, разрабатывать для них более эффективные и прицельные методы профилактики болезни. 
Определенный интерес, на наш взгляд, вызывают результаты завершенного в прошлом году и недавно опубликованного крупнейшего исследования взаимосвязи между показателями гликемии и течением беременности (Гипергликемия и исход беременности, HAPO). Показано, что даже небольшое повышение показателей гликемии выше нормальных величин у беременных, не страдающих СД, сопряжено с существенным ухудшением течения и исхода беременности. Эти данные заслуживают внимательного изучения и анализа врачами, оказывающими помощь беременным, у которых возможно развитие нарушений гомеостаза глюкозы. 
На основе изучения патогенеза СД 2 типа разрабатываются новые подходы к проведению сахароснижающей терапии. В течение последних лет в клиническую практику лечения пациентов с СД были внедрены принципиально новые сахароснижающие препараты – аналог глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) экзенатид и ингибиторы фермента, разрушающего GLP-1, – дипептидилпептидазы-IY (ситаглиптин, витаглиптин). Механизм гипогликемизирующего действия этих лекарственных средств заключается в воздействии на секрецию инсулина и подавлении выработки контринсулярного гормона глюкагона. Результаты ряда клинических исследований демонстрируют определенную сахароснижающую эффективность указанных препаратов, что позволяет использовать их в комбинированной терапии при необходимости дополнения к препаратам метформина и производных сульфонилмочевины. 
Наибольший интерес клиницистов привлекают результаты исследований, в которых изучалось влияние различных лекарственных средств на так называемые жесткие конечные точки (общую смертность, сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность), исследовалась возможность снижения риска развития осложнений СД с помощью современных медикаментозных средств. Однако результаты опубликованных в последнее время исследований, на наш взгляд, поставили больше вопросов, чем предоставили ответов.
В мае прошлого года были представлены результаты метаанализа ряда исследований, в которых изучалось влияние сахароснижающего препарата из группы тиазолидиндионов – розиглитазона. К удивлению исследователей и врачей, было показано, что прием этого препарата сопряжен с увеличением риска развития инфаркта миокарда на 43% (Niessen et al., 2007). Эти результаты противоречили данным более ранних исследований, в которых розиглитазон оказывал положительное воздействие на активность генерализованного воспаления, параметры свертывающей системы крови и ряд других патофизиологических показателей. Данные этого метаанализа еще раз подчеркивают необходимость проведения исследований, в которых осуществляется оценка воздействия исследуемого лекарственного средства на так называемые жесткие конечные точки, в то время как влияние препарата на суррогатные конечные точки (отдельно взятые биохимические показатели) является недостаточным для выводов об истинной эффективности и безопасности какого-либо метода лечения. 
Именно безопасность и целесообразность назначения препаратов тиазолидиндионов активно обсуждалась в течение этого года на научных конгрессах и в медицинской литературе, в регуляторных органах Европы и Северной Америки. Было принято решение разрешить продолжать использовать розиглитазон в терапии пациентов с СД 2 типа, но в обязательном порядке указывать в инструкции и информировать врачей и больных о возможном риске развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности при приеме препарата. 
Представляется возможным, что отмеченный негативный эффект розиглитазона на риск развития инфаркта миокарда не является классовым для этой группы препаратов и не свойственен другому препарату из этой группы – пиоглитазону. Подтверждением этого предположения являются недавно представленные результаты дополнительного анализа исследования PROACTIVE. Так, у больных СД 2 типа, ранее перенесших инфаркт миокарда (то есть пациентов наиболее высокого риска), назначение пиоглитазона приводило к статистически достоверному снижению частоты развития повторных инфарктов миокарда на 28% по сравнению с группой больных, получавших плацебо (Erdmann et al., 2007). Благоприятный эффект пиоглитазона на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний подтверждается также данными нескольких метаанализов, представленных в течение последних месяцев прошлого года. В них было показано снижение риска развития инфаркта миокарда под влиянием назначения этого препарата (Nagajothi, 2007). 

Настораживающим фактом, полученным в последнее время, является сообщение о досрочном окончании «гипогликемической ветви» исследования ACCORD, опубликованное несколько месяцев назад. 

В это исследование были включены 10 251 пациент СД 2 типа. Они были разделены на 2 группы: группу пациентов, получавших интенсивное лечение гликемии (5128 человек) всеми имеющимися в распоряжении врачей лекарственными средствами с целью снижения уровня гликозилированного гемоглобина менее 6%, и группу больных (5123 пациента), у которых коррекция гликемии проводилась менее интенсивно. Исследование продолжалось более 4 лет и было прервано досрочно, поскольку в группе пациентов, которым проводили интенсивную сахароснижающую терапию (средний показатель гликозилированного гемоглобина в этой группе составил 6,4%), отмечено увеличение показателей смертности по сравнению со второй группой, в которой показатель гликозилированного гемоглобина был 7,5%. Так, в группе интенсивного лечения зарегистрировано 257 летальных исхода, а в группе сравнения – 203 случая, что соответствует 3 дополнительным смертям на 1000 пациенто-лет. К настоящему времени данные этого исследования не опубликованы полностью, поэтому мы можем только предполагать, что же лежит в основе обнаруженного увеличения смертности при проведении интенсивной сахароснижающей терапии. 

Возможно, более высокая смертность пациентов в группе интенсивного лечения связана с отрицательным влиянием какого-либо из примененных сахароснижающих препаратов (например, глитазонов) или их комбинации, с высокой частотой тяжелых гипогликемий в результате интенсивной терапии, чрезмерной агрессивностью в достижении гликемических целей или с агрессивной инсулинотерапией. 

В настоящее время особую актуальность приобретают вопросы о том, до каких значений следует снижать уровень гликемии, чтобы уменьшить риск развития осложнений СД, в том числе и макрососудистых; насколько интенсивно следует снижать содержание глюкозы в крови; все ли сахароснижающие препараты одинаково эффективны и безопасны в этом плане. Ответы на эти вопросы, по всей видимости, будут получены после опубликования результатов заканчивающегося в ближайшее время крупнейшего исследования в области диабетологии (ADVANCE), в которое включены 11 140 пациентов с СД 2 типа и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. 
При проведении этого исследования основным является вопрос, возможно ли снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с СД 2 типа путем интенсивного контроля гликемии (с целью достижения значения гликозилированного гемоглобина менее 6,5%) с помощью монотерапии препаратом Диабетон МR. 

Основным различием между исследованиями ACCORD и ADVANCE является именно выбор сахароснижающей терапии (все имеющиеся сахароснижающие препараты в исследовании ACCORD и только Диабетон МR – в исследовании ADVANCE). 

Характеристики пациентов, включенных в оба этих исследования, во многом схожи. К настоящему времени представлены данные о том, что в отличие от исследования ACCORD в исследовании ADVANCE не было отмечено каких-либо настораживающих фактов увеличения смертности при проведении интенсивной сахароснижающей терапии.
Лечение пациентов с СД ни в коем случае не должно ограничиваться только контролем и коррекцией показателей гликемии. Доказано, что одновременное активное воздействие на показатели артериального давления, липидного обмена, свертывающей системы крови позволяет значительно снизить риск смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости у больных СД, причем чем раньше начата такая агрессивная терапия, тем более выраженный эффект она оказывает.
Еще одно доказательство этого краеугольного положения современной клинической диабетологии было представлено в конце прошлого года после опубликования результатов дополнительного 5-летнего наблюдения над лицами, принимавшими участие в исследовании STENO-2. Ранее было показано, что активная сахароснижающая терапия (в основе – назначение Диабетона МR в монотерапии или в комбинации с сахароснижающими средствами из других групп), антигипертензивная, гиполипидемическая терапия, назначение аспирина в течение 8-летнего периода лечения приводили к снижению риска развития сосудистых и неврологических осложнений СД более чем на 50%. Вместе с тем после окончания этого периода исследования всем пациентам была назначена активная комплексная терапия, столь успешно зарекомендовавшая себя в группе интенсивно леченых пациентов. Однако, несмотря на то что последние 5 лет все пациенты получали одинаково активную терапию, через 13 лет после начала этого исследования в группе больных СД, получавших интенсивную терапию с самого начала, сохранялось снижение показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на 20% по сравнению с соответствующими показателями в группе лиц, у которых интенсивная терапия была начата не сразу. То есть, при СД имеется определенная «метаболическая память», поэтому так важно назначать адекватную терапию пациентам с диабетом уже в начале лечения. 
Большое внимание эндокринологов привлекли представленные в конце прошлого года результаты антигипертензивной ветви исследования ADVANCE, в котором было показано, что назначение комбинированного антигипертензивного препарата Нолипрел, содержащего в низких дозах ингибитор АПФ периндоприл и метаболически нейтральный диуретик индапамид, приводило к дополнительному снижению показателей артериального давления (практически до целевых значений) и, что наиболее важно, к снижению общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 18% по сравнению с соответствующими показателями в группе лиц, не получающих такое лечение.

Несомненно, внушают оптимизм представленные недавно данные сравнительного анализа показателей смертности в группах пациентов с СД, включенных в различные крупные интервенционные исследования. Так, за последние 15 лет показатель смертности существенно снизился – с 21,3% в исследовании UKPDS до 17,0% – в исследовании LIFE, 14,5% – в программе MicroHOPE и до 8,5% – в исследовании ADVANCE. 

Хотя лечение больных, включенных в крупные рандомизированные многоцентровые исследования, в определенной мере отличается от ежедневной стандартной практики, однако именно подходы к терапии, успешно апробированные при проведении подобных исследований, должны широко внедряться в рутинную клиническую практику оказания помощи пациентам, страдающим СД.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

29.03.2020 Гастроентерологія Педіатрія Сучасні аспекти використання про- та пребіотиків у контексті доказової медицини

21 лютого в Києві відбувся ІІ Міжнародний конгрес Pro/prebiotics, присвячений проблемі мікрофлори організму. Учасниками цієї масштабної події стали більше п’ятисот лікарів, для яких також проводилася онлайн-трансляція. Програма заходу була розділена на кілька секцій: акушерство та неонатологія, фармакологія та мікробіологія, педіатрія, алергологія та пульмонологія, гастроентерологія. ...

29.03.2020 Педіатрія Терапія та сімейна медицина Синдром сухого ока у дітей

Синдром сухого ока (ССО) – це так зване захворювання цивілізації, розвитку якого сприяють надбання науково-технічного прогресу (тривале користування персональними комп’ютерами, смартфонами), екологічні фактори тощо. Поширеність патології коливається в межах 5-33% (F. Stapleton et al., 2017). Припущення, що ССО є просто наслідком фізичної нестачі сліз, є хибним. Сьогодні існують переконливі докази, що в основі патогенезу ССО лежить запалення, яке призводить до секреції прозапальних цитокінів та активації імунної відповіді. ...

29.03.2020 Гастроентерологія Педіатрія Вплив кишкової мікрофлори на роботу жовчовивідної системи

Функціональні розлади травної системи у дітей – це актуальна проблема сучасної педіатрії, яка завжди активно обговорюється в рамках вітчизняних та міжнародних наукових конференцій. Принципи ведення пацієнтів з функціональною патологією періодично переглядаються і відображаються в оновлених настановах та рекомендаціях, зокрема у Римських критеріях. Проте за авторитетністю міжнародних рекомендацій вітчизняні лікарі применшують важливість напрацювань українських науковців, які часто випереджають своїх зарубіжних колег. ...

29.03.2020 Педіатрія Дізнайся про свою суперсилу

Інформаційна кампанія для дітей щодо коронавірусу...