Этиотропное лечение гриппа? Теперь это возможно

27.03.2015

Виктор Владиславович Кононенко Ежегодно более 100 миллионов людей болеют гриппом, из них только половина обращаются к врачу. И хорошо, если обращение в клинику своевременно. Ведь такое острое заболевание, как грипп, с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и легких, вносит значительный вклад в общую структуру заболеваемости и смертности в связи с возникающими осложнениями.

Что обещает этот год? Какой вирус гриппа может служить точкой отсчета в случае эпидемии? Появились ли новые возможности в профилактике и лечении гриппа? С этими и другими вопросами мы обратились к заведующему отделом интенсивной терапии, старшему научному сотруднику Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л. В. Громашевского АМН Украины, члену Нью-Йоркской академии наук, кандидату медицинских наук Виктору Владиславовичу Кононенко.

— На сегодняшний день неблагополучная ситуация по гриппу сложилась в ряде регионов Украины. В частности, эпидемический подъем зарегистрирован в Донецкой, Запорожской, Черкасской, Черниговской, Черновицкой, Тернопольской и других областях. В этом сезоне уже известны летальные исходы от осложнений в виде пневмоний, в частности в Киеве — два таких случая.

К сожалению, выделить вирус гриппа в Украине пока не удалось. Конечно, предварительная информация есть, но она требует обязательного подтверждения в Центре по борьбе и профилактике гриппа (директор — академик А.Ф. Фролов), который функционирует на базе нашего Института. Что касается ситуации в мире, то, по предварительным данным, выделен вирус гриппа А, единичные сообщения имеются и о вирусе В. Следует отметить, что грипп А прогнозировала Всемирная организация здравоохранения, поэтому те, кто успели вовремя провакцинироваться, могут быть спокойны.

— Каковы прогнозы на ближайшее время?

— Еще несколько недель будет существовать реальная опасность увеличения заболеваемости в ряде областей страны, где пока нет эпидемии, можно ожидать увеличения заболеваемости и в Киеве. Однако это только прогноз. В столице ситуация остается достаточно стабильной, превышения пороговой величины по заболеваемости гриппом и ОРЗ не зарегистрировано. Возможно, профилактические меры, которые были предприняты, в частности продление каникул в школах и учебных заведениях, окажутся действенными, и наши прогнозы не оправдаются.

— Виктор Владиславович, исходя из вашей практики, с какими видами осложнений гриппа чаще всего приходится сталкиваться?

— Чаще всего, это осложнения со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Заболевания верхних дыхательных путей: гаймориты, фронтиты, синуситы, а также отиты. Равно, как и синуситы, отиты могут приводить к таким осложнениям, как гнойные менингиты.

Со стороны нижних дыхательных путей мы чаще всего имеем дело с пневмониями, достаточно серьезным осложнением, которое наиболее часто приводит к летальному исходу при гриппе. Как я сказал, в этом сезоне уже известно два таких случая. Причем, пневмонии могут протекать достаточно быстро, а их возбудитель — быть резистентным к, казалось бы, мощным современным антибиотикам. Несмотря на то, что обычно пневмонии ассоциируются с бактериальными заболеваниями, при гриппе, безусловно, бактериальный компонент присоединяется, однако в первые несколько суток решающим является вирусный компонент, а именно поражение вирусом легочной ткани, что обусловливает быстрое развитие заболевания и нередко неблагоприятный исход.

На третьем месте стоят поражения центральной и периферической нервной системы. Это — воспаление оболочек, вещества головного мозга: менингиты, энцефалиты, поражения периферических нервов — невриты различной локализации. И если отиты и синуситы — наиболее распространенные осложнения, то пневмонии и поражения центральной нервной системы — наиболее серьезные, поскольку они приводят к летальности в достаточно высоком проценте случаев.

— Часто ли к вам, как к врачу, обращаются пациенты на критической стадии заболевания, которая в большинстве случаев приводит к осложнениям? Ведь не секрет, что, сколько бы не говорили о профилактике гриппа, многие относят это заболевание к категории «легких», таких, что можно перенести на ногах, не соблюдая рекомендаций врача.

— Вопрос своевременного обращения к врачу, действительно, стоит достаточно остро. Когда при летальном исходе разбирают историю болезни пациента, на первое место, как правило, выходят поздняя диагностика заболевания, позднее обращение в лечебное учреждение, соответственно, поздняя госпитализация и поздно начатая адекватная терапия. Такая ситуация наблюдается достаточно часто.

Население должно знать, и большинство, конечно, знают о том, что грипп начинается остро, сопровождается повышением температуры, которая в течение нескольких часов может достичь очень высоких цифр, ознобом, жаром, интенсивной головной болью, болью в глазных яблоках, иногда тошнотой и рвотой, что свидетельствует о вовлечении в процесс нервной системы (чаще всего, речь может идти о менингеальном синдроме или повышении внутричерепного давления). Кроме температуры, типичными жалобами, позволяющими диагностировать грипп, являются боль за грудиной и мышечные боли. Если грипп протекает атипично, мышечная боль и трахеит могут отсутствовать. В ряде случаев гриппу предшествует короткий, в течение 1-2 суток, продромальный период — першение в горле, заложенность носа, слабость и разбитость, повышенная утомляемость, постоянная головная боль. Именно о гриппе, а не о каком-либо другом респираторном заболевании можно говорить, если человек контактировал с больным гриппом или в его окружении есть заболевшие люди.

Осложнения после гриппа развиваются как на фоне протекающего заболевания, так и в ближайший период после, казалось бы, выздоровления, когда на вторые-третьи сутки после нормализации температуры человек выходит на работу и у него вновь она повышается. Тогда у пациента, появляются жалобы иного характера, обусловленные тем органом, который вовлечен в процесс: при развитии пневмонии — кашель, боль в боку; при синуситах — головная боль, заложенность носа, гнойные выделения. И на этом этапе уже требуется вмешательство не только терапевта, но и оториноларинголога, пульмонолога, нейрохирурга и другого врача.

— Чтобы избежать такой ситуации, в первую очередь, по-видимому, нужно говорить о профилактике заболевания?

— При любом заболевании, конечно, первое место всегда должна занимать профилактика. В настоящее время — пик развития эпидситуации, о специфической профилактике, об использовании противогриппозных вакцин говорить уже поздно. Неспецифическая профилактика — укрепление иммунного статуса организма, закаливание, проветривание помещения, здоровый образ жизни, сбалансированное питание, по возможности избежание контактов с больными респираторными заболеваниями — была, есть и будет актуальной на весь период эпидемии гриппа.

— В течение длительного времени при гриппе назначали традиционно симптоматическое лечение. Появились ли за последнее время какие-либо принципиальные изменения в лечении больных гриппом?

— Действительно, в схемах и методах лечения гриппа используются определенные группы противовирусных препаратов, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы. Например, всем хорошо известен препарат отечественного производства ремантадин, при назначении которого нельзя забывать, что он эффективен только при одном вирусе гриппа и только в первые двое суток заболевания. Предсказать, каким именно вирусом заболел конкретный больной на основании клинических данных или данных, прогнозируемых ВОЗ, практически не представляется возможным.

В арсенале инфекционистов имеется достаточно широкий спектр индукторов интерферона и интерферонов. Однако в остром периоде заболевания интерферон можно использовать только в виде капель интраназально, поскольку ответной реакцией на его внутримышечное введение послужит повышение температуры. Применение препаратов интерферона, не важно это альфа-, бета- или гамма-интерфероны, также вызывает повышение температуры. Целесообразность их применения при гриппе остается вопросом сложным и дискутабельным. Индукторов интерферона, препаратов, обладающих интерферонстимулирующим действием, достаточно много, это — амизон, арбидол, циклоферон, амиксин и другие. Доказано, что подобным действием обладают поливитамины и витамин С. Они могут быть использованы как для неспецифической профилактики, так и для лечения гриппа и его осложнений.

Для терапии гриппа существует еще одна, достаточно большая группа препаратов, это — иммуноглобулины: специфический противогриппозный иммуноглобулин и неспецифический, так называемый человеческий донорский — внутримышечный и внутривенный. Однако данное противовирусное средство, применяемое для лечения любой вирусной инфекции, в том числе и гриппозной, не всегда оказывается эффективным, как показывает ретроспективный анализ. Например, сегодня, когда мы до конца не уверены, с каким именно вирусом гриппа имеем дело, эффективность лечения иммуноглобулинами достаточно высока, но не стопроцентна.

На сегодняшний день в мире и в Украине появилась возможность проводить этиотропное лечение гриппа, эффективное против всех штаммов (А и В) с помощью принципиально нового противовирусного препарата. Это — таблетированный препарат озельтамивир, торговая марка Тамифлю® фармацевтической компании Хоффман-Ля Рош (Швейцария). Это первый препарат, предназначенный для блокады нейраминидазы — фермента, благодаря которому вирусы гриппа поддерживают свой биологический вид, то есть размножаются. Являясь блокатором нейраминидазы, озельтамивир останавливает размножение вирусов, благодаря чему достигаются профилактический и лечебный специфические эффекты.

— Я вас правильно поняла, этот препарат эффективен при любом виде гриппе?

— Совершенно верно. Он эффективен при любом гриппе, А или В, независимо от прогноза, от конечного ретроспективного анализа. Кроме того, в последнее время появились данные о том, что препарат дает хорошие результаты при респираторных заболеваниях как с доказанной, так и с недоказанной этиологией. Такие данные получены на 3,5 тысячах пациентов, леченных озельтамивиром, они опубликованы в Британском журнале инфекционных болезней (2003). Об эффективности лечения свидетельствует уменьшение у больных периода клинических проявлений, процента госпитализаций и использования антибиотиков, что, в конечном итоге, значительно удешевляет терапию гриппа, ОРЗ и его осложнений.

— Виктор Владиславович, можно ли говорить о том, что Тамифлю® на долгий срок останется противовирусным препаратом для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом всех типов. Не может ли случиться так, что какой-либо из штаммов вируса окажется резистентным к этому препарату?

— Поведение вирусов часто непредсказуемо, поэтому ситуация, когда какой-либо штамм вируса выработает устойчивость к этому препарату, действительно возможна. Но ведь мы и не говорим о том, что у нас появилась панацея: в медицине ее никогда не было, нет и быть не может. Но идти в ногу со временем, использовать эффективные и рациональные лекарственные средства к месту и по ситуации — такой путь, я считаю, правильный.

Безусловно, я не рекомендую применять озельтамивир при любом остром респираторном заболевании. Но в эпидочагах, где грипп не вызывает сомнений, использование данного препарата показано. Применение препарата целесообразно у пожилых и лиц со сниженным иммунитетом, в частности у больных сахарным диабетом, у которых риск развития осложнений при гриппе намного выше, чем у молодых и здоровых людей. В конце концов, я думаю, что для любого человека лучше не заболеть или перенести заболевание в легкой форме, чем потом бороться с его тяжелейшими осложнениями. Этот препарат дает такую возможность.

— Каковы особенности и преимущества данного противовирусного средства?

— Поскольку мы говорим о нейраминидазе, следовательно, речь идет об РНК-содержащих вирусах. На сегодняшний день в мире появились разработки, которые показывают, что, кроме гриппа, применение озельтамивира является эффективным и при других РНК-вирусных инфекциях, в число которых входит и атипичная пневмония, или SARS. В прошлом году озельтамивир при лечении SARS показал достаточно неплохие результаты в сравнении с другими противовирусными препаратами. Специалисты предполагают, что в будущем возможно применение этого противовирусного средства для лечения геморрагической лихорадки, арбовирусных инфекций, спектр имеющихся показаний значительно расширится. Будут ли это все РНК-содержащие инфекции или какое-то определенное их число, для получения ответа на этот вопрос потребуются время, опыт и проведение ряда исследований. Достаточно универсальный механизм действия озельтамивира дает повод прогнозировать, что ответ будет положительным.

Среди преимуществ препарата в первую очередь нужно отметить удобство его дозирования. Для лечения гриппа назначают 1 таблетку 2 раза в сутки в течение 5 дней, для специфической профилактики — 1 таблетку раз в сутки. Возникает вопрос: кому, на какой срок назначать этот препарат для профилактики? Вопрос, скорее, индивидуальный. Я бы ответил так: для тех, кто хочет и может себе позволить его применение. Особенно благоприятно его назначение в семейных очагах гриппа или в организованных коллективах, где заболел один человек. В отношении срока приема препарата существуют рекомендации, согласно которым применять озельтамивир необходимо в течение всего периода эпидемии, то есть шесть недель. Конечно, при благоприятной ситуации этот период может быть сокращен. Препарат безопасен и хорошо переносится пациентами, что доказано корректными исследованиями.

— В Институте эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л. В. Громашевского АМН Украины проводились клинические испытания Тамифлю®?

— Нет, клинических испытаний не проводилось, и опыта применения озельтамивира не только в нашем Институте, но и вообще в Украине, практически нет. Этот опыт крайне ограничен по объективной причине — он зарегистрирован недавно, в клинической практике используется с прошлого года. Мы пользуемся данными мирового, а также личного опыта, который пока статистически не обработан, поскольку пациенты проходили лечение амбулаторно, но до сих пор мы получали только положительные отзывы о применении Тамифлю®.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

05.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV‑2 2020 року

Пандемія SARS-CoV‑2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV‑2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізаціі. ...

05.08.2020 Терапія та сімейна медицина ІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу: актуальні питання сучасної гемостазіології

Цього року традиційний міжнародний симпозіум із вивчення нових досягнень у діагностиці та лікуванні порушень тромбозу й гемостазу відбувся 27-29 червня в онлайн-режимі. У заході взяли участь провідні європейські та вітчизняні фахівці. Увагу світової медичної спільноти привернули питання нових досліджень і методів корекції порушень гемостазу, сучасних підходів клінічної оцінки патології згортання крові у фокусі коморбідних захворювань, проблеми трансфузіології, фібринолітичної й антиагрегантної систем....

05.08.2020 Терапія та сімейна медицина Тромбопрофілактика в госпіталізованих пацієнтів із гострими нехірургічними захворюваннями

За визначенням, госпітальні венозні тромбоемболії (ВТЕ) являють собою тромбоемболії, спричинені стаціонарним лікуванням або хірургічним втручанням. Госпітальні ВТЕ можуть розвинутись як під час стаціонарного лікування, так і в період до ≤90 днів після виписки (Spencer F. et al., 2007; Bagot C., Arya R., 2008)....

05.08.2020 Онкологія та гематологія Ключові аспекти набутої гемофілії

Набута гемофілія (НГ) – це рідкісне порушення гемостазу, що характеризується спонтанною кровотечею за відсутності попереднього анамнезу кровотеч. Особливістю НГ є поява інгібіторів до факторів згортання (найчастіше до VIII фактора). Небезпека цього стану пов’язана передусім із масивною кровотечею, котра може призвести до летального наслідку....