0 %

Патология глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения: результаты клинического исследования

17.06.2017

Статья в формате PDF.

В структуре заболеваний уха, горла, носа у детей младшей возрастной группы патология глоточной миндалины (ГМ) составляет 74,3% (Давыдова А.П., Золотова Т.В., 2004). ГМ относится к периферическим органам иммунной системы, обеспечивает слизистые оболочки носа и околоносовых пазух иммунокомпетентными клетками и контролирует адекватность местного иммунного ответа, известного как мукозальный иммунитет (MALT) (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2004).

С.М. Пухлик Д.м.н., профеcсор С.М. Пухлик
Д.м.н., профеcсор

Воспаление ГМ (аденоидит) связано с сопутствующими за­болеваниями, которых в настоящее время насчитывается более 50, по­ этому неудивительно, что тактика лечения патологии ГМ всегда была в центре внимания врачей различных специальностей. Вместе с тем меня­ющиеся взгляды на значение ГМ для организма ребенка влияют на под­ходы к терапии.

Гипертрофия ГМ ассоциируется с высокой частотой развития респи­раторных инфекций у детей. Распространенность инфекции лимфо­эпителиального кольца в детском возрасте обусловливает частоту и тяжесть хронических заболева­ний ЛОР-органов в будущем, может ассоциироваться со значительными экономическими затратами, что дик­тует необходимость своевременной санации воспалительных очагов, в т. ч. локализующихся в глотке.

Персистирующие в аденоид­ной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в поло­сти носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфек­ции на среднее ухо (Сенченко Л.С., Флигинских Н.А., 1991). В настоящее время существует доказательная база в отношении конституционально обусловленной гипертрофии ГМ, связанной с врожденной неполноценностью лимфоидной ткани в ре­зультате длительной гипоксии плода, что негативно влияет как на цент­ральные, так и на периферические органы иммуногенеза (Волков А.Г. и соавт., 2009).

Заслуживает внимания изучение роли конституции в оценке состояния здоровья индивида. Статистически доказана связь между степенью уве­личения ГМ и соматотипом у детей. Соматический тип определяет строение, топографию органов и систем, а также состояние здоровья и функ­циональные особенности организма. У детей с выраженной гипертрофией ГМ преобладает переходной (мезо­макросомный) тип конституции, тогда как у здоровых детей – мезосомный. Несмотря на успехи теоретической и практической медицины, в педиат­рии в лечебных программах хрониче­ского воспаления глотки у детей до сих пор отсутствует возрастной подход.

Существующие методы лечения гипертрофии ГМ можно разделить на консервативные и хирургические, при этом последние сегодня отно­сят к одним из часто используемых. В связи с важной ролью ГМ в иммуногенезе возникает необходимость поиска новых консервативных мето­дов лечения и профилактики хрони­ческого аденоидита.

Учитывая, что гипертрофия ГМ формируется на фоне выраженных иммунных нарушений в ткани миндалины (Амирова П.Ю., 2008; Саидов М.З. и соавт., 2006; Ratomski K., 2007), важ­ным компонентом лечения хрони­ческого аденоидита наряду со стан­дартной терапией следует считать иммунокоррекцию.

Одним из эффективных лекар­ственных средств, применяющихся в отоларингологии, является фитопрепарат Имупрет® («Бионорика СЕ»), созданный на основе комбинирован­ного экстракта 6 лекарственных ра­стений, стандартизованного по со­держанию биологически активных веществ.

Исследования, в которых изуча­лось влияние фитопрепарата на кле­точный и гуморальный иммунитет, показали, что Имупрет® является фитоиммуномодулятором широкого спектра действия с выраженным дозозависимым влиянием (Мельни­ ков О.Ф., Рыльская О.Г., Цимар А.В., 2013).

Имупрет® обладает выраженным противовоспалительным действием (Митин Ю.В., 2001; Яремчук С.Э., 2002; Березнюк В.В., 2002). Под вли­янием препарата активируется так называемый кислородный взрыв в иммунных клетках. Данный эффект приводит к усилению действия неспе­цифических факторов защиты орга­низма (фагоцитарной активности мак­рофагов и гранулоцитов, киллерных реакций). Кроме того, Имупрет® обла­дает противовоспалительным и про­ тивовирусным эффектами, способ­ ствует уменьшению выраженности болевых ощущений (Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. и соавт., 2010). Под влиянием Имупрета повышается секреция интерферонов слизистыми оболочками, что особенно важно для профилактики вирусных инфекций, которые выполняют роль пускового фактора как острых заболеваний ротоглотки, так и обострения хрони­ческой патологии.

Исходя из этого целью нашей ра­ боты было оценить клиническую эффективность комбинированного растительного препарата Имупрет® в комплексном лечении хронического аденоидита у детей.

Дизайн исследования – открытое, с активным контролем, неинтервен­ционное, рандомизированное (рандомизация методом случайного рас­пределения), моноцентровое (КРУ «Детская клиническая больница», г. Симферополь; Одесская област­ная детская клиническая больница), проспективное в паралельных группах.

Материалы и методы

Критериями включения в исследо­вание служили:

• возраст от 3 до 7 лет;

• наличие клинических симпто­мов хронического аденоидита в ста­дии обострения. Были определены следующие кри­терии исключения:

• аллергические заболевания ды­хательных путей;

• нарушение архитектоники носа;

• острые воспалительные заболе­вания уха, глотки (ангина).

Основу клинического анализа составили 70 детей в возрасте от 3 до 7 лет, сопоставимые по демографическим и клиническим харак­теристикам. Из них 38 (54,2%) маль­чиков и 32 (45,8%) девочки.

Изучаемые симптомы

Оценивалась динамика первичных симптомов:

• выделений из носа;

• заложенности носа;

• ночного кашля;

• нарушений слуха.

Изучались такие параметры, как:

• длительность обострения аде­ноидита;

• частота осложнений (отит, брон­хит);

• частота обострений в течение периода наблюдения.

Больные были распределены на 2 группы – основную (n=35) и контрольную (n=35). Участники основной группы получали лечение хронического аденоидита в виде стандартной терапии (носовой душ, эндоназальные стероиды, физио­ лечение), дополненной приемом Имупрета в возрастной дозировке 3 р/день, в течение 6 нед. Пациенты контрольной группы по­лучали только стандартную терапию. С целью исключения аллергиче­ского характера воспаления и парази­тарных инфекций у всех детей оцени­вали содержание общего IgE, а также проводили исследование кала на яйца глистов, определяли наличие антител к 6 видам глистных инвазий. В случае высоких показателей содержания об­щего IgE, наличия клинических сим­птомов аллергического ринита или бронхиальной астмы, а также глист­ных инфекций дети не включались в исследование.

У всех пациентов при назальной эндоскопии диагностирована вы­раженная гипертрофия ГМ. Анализ данных эндоскопии позволил уста­новить, что у всех исследуемых детей имело место сочетание гипертрофии и воспаления ГМ, что проявлялось в виде заложенности носа, передней ринореи, синдрома постназального затекания, ночного кашля, храпа, снижения слуха.

Динамика параметров сопутст­вующего воспаления оценивалась в баллах от 0 до 3, где 3 балла соответствовали нарушениям тяжелой сте­пени, 2 балла – нарушениям средней тяжести, 1 балл – незначительным нарушениям. Величина гипертрофии ГМ у обследованных детей варьиро­вала: 2 степень имела место у 47 (67,1%) участников, 3 степень – у 23 (32,9%).

Оценка самочувствия детей и ха­рактера перенесенных заболеваний осуществлялась до и после проведенного лечения, затем через 3, 6 и 12 мес после окончания терапии.

Результаты и обсуждение

Со слов родителей, дети в течение года 6-8 раз болели респираторной инфекцией, которая сопровожда­лась длительной заложенностью носа (n=70; 100%), ринореей (n=45; 64,3%), ночным кашлем (n=24; 34,3%). Снижение слуха отмечено у 15 (21,4%) больных (по данным аудиограммы: костно-воздушный разрыв в пределах 30-40 дБ по всей аудиометрической тон-шкале, тимпанограмма – тип В). У большей части детей (n=55; 78,6%) родители отмечали беспокойный сон, снижение аппетита, внимания, быст­рую утомляемость.

При объективном обследовании у всех пациентов выявлены слизи­стое или слизисто-гнойное содержи­мое в общих носовых ходах, синдром постназального затекания. При об­следовании детей как в контроль­ной, так и в основной группе брали мазки из носоглотки. Были выде­лены в основном представители рода Staphylococcus: S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis.

В результате проведенного лечения отмечена выраженная положительная динамика в основной и контрольной группах по всем исследуемым пара­метрам (табл.).

35

Это вполне понятно и объяснимо, поскольку стандартное лечение хро­нического аденоидита направлено в первую очередь на купирование воспаления. В то же время клини­ческая динамика у детей основной группы была более выраженной по сравнению с таковой у участни­ков контрольной группы. В целом длительность настоящего эпизода обострения хронического аденоидита в основной группе составила 8,5±0,03 дня, что на 3,0±0,01 дня меньше, чем в контрольной группе (12,5 дней; р<0,01) (рис. 1).

36

 

37

Проведенное через 3, 6, 12 мес эндоскопическое обследование по­казало явное уменьшение размера ГМ в основной группе, дополнительно получавшей Имупрет® (рис. 2). При этом в контрольной группе, участ­ники которой принимали только стандартную терапию, отмечены вре­менный положительный результат и рецидив клинических симптомов заболевания после очередного эпи­зода ОРВИ (рис. 3).

38

Наблюдение за детьми в течение года показало, что количество эпи­зодов ОРВИ с обострением хрони­ческого аденоидита в основной группе сократилось до 3-4 (среднее значение 3,8±0,25 против 6,2±0,36 в контрольной; р<0,01; рис. 4). Вклю­чение Имупрета в курс лечения со­провождалось более легким течением и достоверно меньшей продолжи­тельностью заболевания.

39

За период наблюдения 8 (22,8%) детям из контрольной группы была выполнена аденотомия, тогда как в основной группе опе­ративное лечение проводилось только 3 (8,6%) пациентам (рис. 5). Послеоперационный период у детей основной группы протекал без осложнений.

40

Выводы

1. Полученный положительный эффект применения Имупрета в ле­чении хронического аденоидита у детей обусловлен комплексным воздействием биофлавоноидов, вхо­дящих в состав комбинированного растительного экстракта, на иммун­ный статус и организм в целом.

2. Учитывая, что формирование гипертрофии ГМ и хронического аде­ноидита у детей обусловлено в основном наследственной предрасположен­ностью, неблагоприятным течением перинатального периода, а также им­мунными нарушениями на системном уровне, в комплексном лечении пока­зано назначение иммуномодуляторов.

3. У детей с гипертрофией ГМ и хроническим аденоидитом допол­нительное применение препарата Имупрет® в отличие от стандартной терапии, обусловливающей времен­ное лечебное воздействие, обеспечивало длительный положительный клинический эффект, ликвидацию воспаления ГМ и уменьшение сте­ пени гипертрофии аденоидов и, сле­довательно, может рассматриваться как альтернативный метод лечения.

4. Безрецидивное течение после­операционного периода у детей после аденотомии позволяет использовать Имупрет® для подготовки к хирурги­ческому вмешательству.

5. Комбинированный раститель­ный препарат Имупрет® продемон­стрировал хорошую переносимость и эффективность в качестве как про­тивовоспалительного средства, так и иммуномодулятора.

6. Положительные результаты ис­следования позволили сделать вывод о том, что Имупрет® может использоваться как средство неспецифической профилактики.

7. Полученные результаты позво­ляют рекомендовать растительный препарат Имупрет® для лечения, профилактики и реабилитации детей с хроническим аденоидитом, респира­торной инфекцией и ее осложнениями в практике отоларинголога, педиатра и семейного врача. Однако для оценки отдаленных результатов лечения и оп­ределения оптимальной схемы повтор­ных курсов реабилитации требуется долгосрочное исследование с периодом наблюдения более 1 года.

 

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

20.10.2017 Педіатрія Пищевые волокна в педиатрии

Хорошо известно, что важным фактором в формировании здоровья человека является оптимальное питание, включающее не только белки, жиры и углеводы, но и такие жизненно необходимые компоненты, как пищевые волокна (ПВ)....

17.10.2017 Педіатрія Вивчення противірусних, протизапальних та жарознижувальних властивостей енісаміуму йодиду

Із настанням осені у практиці педіатрів та сімейних лікарів традиційно найбільшої ваги набуває проблема гострих респіраторних захворювань (ГРЗ), переважна більшість яких, як відомо, має вірусну етіологію. Водночас перелік лікарських засобів, яким властива пряма противірусна дія та які при цьому характеризуються високим профілем безпеки, що дозволяє впевнено застосовувати їх у педіатричній практиці, на жаль, невеликий. ...

17.10.2017 Педіатрія Особенности течения и терапевтической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей младшего возраста

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание во всех возрастных группах. Однако если у взрослых и подростков диагностика типичного рефлюксного синдрома не представляет сложностей, то у детей младшего возраста наблюдается значительная гиподиагностика ГЭРБ. Об особенностях диагностики и лечения ГЭРБ у детей в своем выступлении в рамках XІХ всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» («Сидельниковские чтения», 20-22 сентября 2017 г., г. Полтава) рассказал руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний у детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Олег Геннадиевич Шадрин. ...

17.10.2017 Педіатрія Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей

За матеріалами Сідельниковських читань 2017 року Під час XIX Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (20-22 вересня 2017 р., м. Полтава) з доповіддю «Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей» виступив професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук Сергій Петрович Кривопустов. ...