0 %

Рекомендации EAU и AUA по лечению стриктур уретры

20.07.2017

Шимків_ОД

Вопросы лечения стриктур уретры относятся к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Именно поэтому решению данных проблем посвящают свои научные и практические работы многие ведущие специалисты в области реконструктивной урологии.

Вследствие интенсивной урбанизации и индустриализации общества отмечается рост заболеваемости стриктурами уретры. По мнению некоторых авторов, в будущем закономерно ожидать увеличения количества больных стриктурами уретры в связи с повсеместным распространением эндоуретральных методов лечения по поводу доб­рокачественных гиперплазий предстательной железы и мочекаменной болезни. Все более частой причиной возникновения стриктур уретры является специфическое кожное заболевание – ​лихен склероз (Lichen sclerosus, LS).
Инфекции, передаваемые половым путем, прежде всего гонорея, все реже становятся причиной стриктуры уретры, поскольку они уже успешно лечатся антибиотиками (J.T. Anger, J.C. Buckley, R.A. Santucci, S.P. Elliott, C.S. Saigal, 2011).
Отечественными и зарубежными урологами предложены различные консервативные и хирургические методы лечения стриктур мочеиспускательного канала, в частности, бужирование, внутренняя оптическая уретротомия, имплантация постоянных уретральных стентов, реконструктивно-восстановительные операции (E. Palminteri, G. Franco, E. Berdondini, F. Fusco, A. De Cillis, V. Gentile, 2010).
Изучение роли спонгиофиброза – ​ведущего процесса в формировании стриктуры – ​позволило объяснить причины неэффективности проведения бужирования уретры и оценить результаты внутренней оптической уретротомии, в ходе которой не выполняется радикальное удаление склеротически измененных тканей мочеиспускательного канала. Становится очевидным, что единственным патогенетически обоснованным методом лечения стриктур уретры является уретропластика, при которой сужение иссекается в пределах здоровых тканей. Сегодня универсальной хирургичес­кой техники, единственно приемлемой для различных видов стриктур, не существует, что обязывает урологов, занимающихся данной проблемой, овладеть различными методами уретропластики и в соответствии с конкретной клинической ситуацией применять наиболее приемлемый из них.
Стриктура уретры – ​это сужение просвета мочеиспус­кательного канала, сопровождающееся нарушением его проходимости (полным или частичным), который может носить как приобретенный, так и врожденный характер. G.H. Jordan и S.M. Schlossberg полагают, что термин «стриктура уретры» следует относить только к заболеваниям передней уретры, или спонгиофиброзу. Эректильная ткань пещеристых тел, соседствуя с уретрой, часто вовлекается в процесс рубцевания.
В противоположность этому стриктуры задней уретры не включены в общее определение стриктур уретры. Стриктура задней уретры – ​облитерирующий процесс в задней уретре, являющийся результатом фибротических процессов и растяжения и вызванный в этой области травмой или возникший после радикальной простатэктомии.
C. Chapple (2003) считает целесообразным использовать следующую терминологию:
1. Стриктура уретры – по отношению к передней уретре.
2. Стеноз уретры – по отношению к задней уретре.
3. Сфинктер-стеноз – по отношению к непротяженным стриктурам мембранозного отдела уретры.

Этиология стриктур мочеиспускательного канала у мужчин
Определение причины образования стриктуры уретры наравне с оценкой локализации, протяженностью и степенью сужения мочеиспускательного канала является важным фактором, определяющим выбор варианта оперативного лечения (С.В. Котов, 2015).
Стриктуры уретры в зависимости от причины формирования можно систематизировать следующим образом:
I. Врожденные.
II. Приобретенные:
1. Воспалительные, основная причина которых бактериальный уретрит.
2. Травматические, возникшие вследствие тупой травмы промежности, мошонки или полового члена; открытая травма; перелом полового члена.
3. Ятрогенные:
a) эндоскопические стриктуры, основные причины которых – ​трансуретральные операции, травматичная катетеризация. С учетом характера изменения уретры в эту группу можно отнести стриктуру, возникшую как результат интрауретрального применения инородных тел пациентом для сексуального удовлетворения;
b) «катетерные стриктуры» – ​следствие длительного стояния уретрального катетера, но по генезу это, скорее всего, поствоспалительные стриктуры;
c) отдельные группы ятрогенного поражения уретры занимают стриктуры, образовавшиеся в результате неудачной коррекции гипоспадии;
d) постлучевые стриктуры как осложнения лучевой терапии рака предстательной железы.
4. Результат осложненного течения лихен склероза.
5. Идиопатические.
G. Barbagli предложил классификацию передней стриктуры уретры с учетом этиологии заболевания (табл.) и клинических проявлений.

table page 24 Urologia#2 2017

Клиническая классификация стриктур уретры по G. Barbagli (2000):
• Стриктура уретры: простая; короткая; нелеченная.
• Заболевание уретры, сопровождающееся стриктурами: двойная; протяженная; после операции.
• Комбинированное заболевание уретры со стриктурами: в сочетании с неблагоприятными условиями (фистула; дивертикул; абсцесс); после простатэктомии.
• Общее заболевание половых органов с вовлечением уретры: гипоспадия; лихен склероз.
Каков патогенез стриктуры уретры? Считается, что ведущую роль в образовании как травматических, так и воспалительных стриктур играют отрицательное влияние мочи на ткани и неизбежно следующая за мочевой инфильтрацией инфекция. Повреждение (воспаление или травма) является толчком к развитию этого многоступенчатого патологического процесса.
Патогенетическое развитие стриктур может осуществляться по нескольким направлениям:
1. Первичное инфекционное воспаление → метаплазия эпителия → нарушение целостности слизистой оболочки → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.
2. Первичное повреждение уротелия → нарушение целостности слизистой оболочки → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.
3. Первичная травма уретры → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.
4. Стриктура → бужирование → травмирование уретры → прогрессирование фибротических процессов.
Диагностика и первичное обследование пациента включают несколько этапов. Предположить наличие стриктуры уретры у мужчин следует, если у пациента наблюдаются:
• нарушения мочеиспускания;
• вялая тонкая струя мочи; необходимость напрягаться при мочеиспускании;
• наличие чувства неполного опорожненного мочевого пузыря;
• дизурия;
• вытекание мочи по каплям после мочеиспускания; боль в промежности, над лоном, в пояснице;
• изменения наружных половых органов;
• изменения мочи.
Особое внимание нужно уделить пациентам, которые перенесли оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы.
При подозрении на стриктуру уретры врачу необходимо провести описанные ниже мероприятия.
• Тщательно собрать анамнез и установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу (травмы, венерические заболевания, хирургические вмешательства, фимозы, гипоспадия в анамнезе).
У пациентов с дистракционным дефектом уретры в анамнезе есть указание на перенесенный перелом костей таза, у пациентов с диагнозом поступления «рецидивный склероз шейки мочевого пузыря после трансуретральной резекции (ТУР) простаты» можно заподозрить наличие стриктуры в проксимальной части бульбозного отдела уретры или указание на сочетание повторяющихся ТУР шейки мочевого пузыря с оптической уретротомией «непротяженной стриктуры на границе бульбозного и мембранозных отделов».
У пациентов с цистостомическим дренажом при тщательном расспросе удается выяснить о предшествовавшей травматичной катетеризации, сопровождавшейся уретроррагией, использовании металлических мужских катетеров или перенесенного уретрита в период дренирования мочевого пузыря уретральным катетером для разрешения острой задержки мочеиспускания.
У пациентов с протяженными стриктурами в анамнезе часто встречаются указания на продолжительное пребывание в отделениях реанимации по поводу критических состояний, где мочевой пузырь длительно дренировался уретральным катетером. Для пациентов с поражением уретры вследствие наличия ксеротического облитерирующего баланита (вalanitis xerotica obliterans, ВХО) в анамнезе есть указанием на развитие «кольцевидного сужения крайней плоти» с образованием белесого рубца и обычно выполненного циркумцизио, однако при отсутствии установленного диагноза BXO или лихен склероза и назначения послеоперационной специфической терапии.
Для пациентов с идиопатической стриктурой урет­ры определить возможные этиологические факторы не удается, но для них особенно характерно указание на ослабление струи мочи при мочеиспускании и продленном мочеиспускании по сравнению со ­сверстниками на протяжении длительного времени, что связано с тупой травмой промежности.
Заподозрить стриктуру уретры можно у пациента, длительно и неоднократно проходящего курсы лечения хронического простатита, включающие в себя интраутеральное введение лекарственных препаратов или инстилляций антисептических растворов.
• Провести физикальное обследование: осмотреть пациента с оценкой состояния местных тканей.
• Изучить общий анализ мочи на наличие лейкоцитов, эритроцитов, белка.
• Оценить объем остаточной мочи.
• Выполнить урофлоуметрию – ​у больных с сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию. Это метод измерения скорости потока мочи специальным аппаратом (урофлоуметром), который позволяет оценить выраженность нарушения моче­испускания.
Для постановки диагноза стриктуры уретры необходимо выполнить следующие исследования:
– уретроцистоскопию – ​осмотр мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с помощью эндоскопа (цистоскопа);
– ретроградную уретрографию – ​в мочеиспускательный канал через наружное отверстие вводится рентгенконтрастное вещество, что позволяет оценить место и протяженность сужения уретры;
– микционную цистоуретрографию – ​это метод рентгенконтрастного исследования мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательного канала), основанный на заполнении мочевого пузыря раствором специального вещества, интенсивно поглощающего рентгеновское излучение, и получении серии рентгенограмм во время акта мочеиспускания;
– комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) мочеполовой системы – ​УЗ-уретрографию; уродинамическое исследование (по показаниям);
– дополнительные методы обследования (по показаниям: экскреторная урография, микционная спиральная компьютерная томография уретры, магнитно-­резонансная уретрография, томография органов малого таза и др.).

Методы лечения стриктур уретры у мужчин
Среди методов лечения стриктур уретры выделяют малоинвазивные/эндоскопические, которые в большинстве случаев являются паллиативными, и различные варианты уретропластик, которые можно разделить на анастомотические, аугментационные (увеличивающие просвет) и заместительные. Отдельно выделяют методики лечения дистракционного дефекта уретры после перелома костей таза. В случае невозможности восстановления проходимости уретры применяются перинеостомия или деривация мочи (континентная или инконтинентная).
Выбор метода оперативного лечения стриктуры уретры у мужчин следует проводить только после всестороннего предоперационного обследования. Задачами последнего являются определение и оценка:
– клинической картины стриктуры уретры;
– этиологического фактора стриктуры уретры с косвенной оценкой распространенности спонгиофиброза;
– локализации стриктуры уретры;
– протяженности стриктуры уретры;
– качества мочеиспускания;
– состояния эректильной функции пациента;
– анатомического состояния задней уретры и шейки мочевого пузыря;
– факторов риска неэффективности того или иного метода уретропластики или рецидивов после предыдущего лечения;
– субкомпенсированной, скрытой клинической патологии, к декомпенсации которой может привести использование того или иного метода уретропластики.

Классификация методов лечения стриктур уретры
I. Малоинвазивные/эндоскопические методики:
1. Бужирование уретры.
2. Внутренняя оптическая уретротомия:
– «холодным» ножом;
– лазером.
3. Уретральные стенты:
– постоянные;
– временные.
II. Уретропластика:
1. Иссечение и первичный анастомоз:
a) анастомотическая пластика уретры конец в конец;
b) анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела.
2. Аугментационная уретропластика:
a) использование лоскута на питающей ножке (флэп) – ​методики Orandi, McAninch, Querty;
b) использование трансплантата (графта):
– без пересечения спонгиозного тела – ​методики onlay (ventral, dorsal / операция Barbagli, dorso-lateral / операция Kulkarni), операции Аsopa (inlay), Palmintery, Kodama;
– с пересечением спонгиозного тела – ​аугмента­ционный анастомоз.
3. Заместительная уретропластика – ​многоэтапные (двухэтапные) операции:
a) полное иссечение уретральной площадки – ​методика Bracka (слизистая ротовой полости) или Shreiter (расщепленный кожный трансплантат);
b) сохранение уретральной площадки и использование местных тканей – ​методика Johanson.
III. Бульбопростатический анастомоз при дистракционном дефекте уретры после перелома костей таза.
IV. Перинеостомия.
V. Деривация мочи:
1. Инконтинентная – ​илеум кондуит (операция Брикера).
2. Континентная – ​везикостома, континентный гетеротопический резервуар и пр.
В настоящее время разработаны рекомендации по методике лечения в зависимости от клинической ситуации.

Методы лечения стриктуры уретры протяженностью до 2 см
Пациентам с первичной стриктурой протяженностью до 2 см и локализацией в бульбозном отделе рекомендованы две основные методики.
1. Бужирование уретры / внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ). Бужирование уретры является самым «старым» методом лечения стриктур уретры. Во время этой манипуляции происходит постепенное прогрессивное растяжения зоны спонгиофиброза. Однако с расширением просвета измененной части уретры неизбежно происходят микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что приводит к усугублению спонгиофиброза.
ВОУТ является самым распространенным малоинвазивным методом лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперационно под оптическим контролем рассекают рубец (зону спонгио­фиброза) на 12 часах условного циферблата, используя «холодный» нож или энергию лазера. Эффективность лечения – 35-70%. Эффект 70% при стриктуре до 1 см.
2. Уретропластика – ​операция «иссечение и прямой анастомоз». Наиболее распространенные термины для данного вида уретропластики – ​«пластика уретры конец в конец», «анастомотическая уретропластика», «резекция уретры с концевым анастомозом», или «операция Хольцова». T. Mundy в 2005 году опубликовал детальное описание методики операции с подробнейшими иллюстрациями. При невоспалительных стриктурах операция имеет высокий показатель эффективности, достигающий 95%. Eltahawy и соавт. опубликовали результаты 10-летнего проведения операций у 260 пациентов, страдающих стриктурой бульбозного отдела уретры. Среднее время наблюдения составило 50,2 месяца. Средняя протяженность стриктуры – ​1,9 см. Положительные результаты были достигнуты у 98,8% пациентов. Gupta и соавт. опубликовали результаты операций 138 пациентов со средним периодом наблюдения 26,7 месяца и средней протяженностью стриктуры 2,2 см. Отличные результаты были получены у 82,6% пациентов, приемлемые – ​у 13%, рецидив – ​у 4,3% больных (С.В. Котов, 2015).

Методы лечения стриктуры уретры протяженностью от 2 до 10 см
Пациенту с протяженной стриктурой более 2 см бульбозного отдела необходимо предложить первичный вариант лечения – ​уретропластику с аугментационными методиками. При этом используют буккальную слизистую, влагалищную оболочку яичка, брюшину, кишечный субмукозный графт и слизистую языка. ­Эффективность лечения составляет 80-85%. Аугмен­­та­ционная уретропластика бульбозного отдела выполняется по методу «вентральной накладки» (ventral onlay). Данная методика подразумевает продольное вскрытие спонгиозного тела и просвета уретры на уровне стриктуры по вентральной поверхности бульбозного отдела. «Дорсальная накладка» (dorsal onlay) – ​пластика, получившая широкое распространение после ее описания G. Barbagli и соавт. в 1996 г. Метод, который конкурентно применяется при стриктуре бульбозного отдела, на сегодняшний день является операцией выбора с использованием свободных лоскутов в пенильном отделе урет­ры. Третьим вариантом аугментационной пластики является техника «дорсальной вставки» (dorsal inlay), или операция Asopa, которая заключается во вскрытии просвета уретры в продольном направлении по вентральной поверхности с последующим продольным рассечением слизистой уретры на противоположной (дорсальной) стороне со вставкой буккального графта в образовавшийся дефект слизистой по дорсальной ­полуокружности.
Методы лечения стриктуры уретры протяженностью более 10 см
Пациент с протяженной мультисегментарной стриктурой (пануретральной, протяженностью более 10 см) может быть прооперирован одно- или многоэтапной техникой с использованием:
– трансплантатов ротовой полости;
– пенильного кожнофасциального лоскута;
– комбинации техник.
S. Kulkarni и G. Barbagli предложили методику, направленную на максимальное сохранение кровоснабжения спонгиозного тела у пациентов с протяженными, особенно с пануретральными, стриктурами. Суть операции заключается в мобилизации бульбозного отдела уретры только по одной полуокружности: с одной латеральной и наполовину с дорсальной стороны, что позволяет сохранить существующее кровоснабжение с противоположной стороны. Группе из 24 пациентов, которая включала 12 пациентов с поражением бульбозного отдела уретры (средняя протяженность стриктуры 4,2 см) и 12 пациентов с пануретральными стриктурами (средняя протяженность 10 см), были выполнены операции по описанной выше методике. Среднее время наблюдения составило 22 месяца. Положительный результат был получен у 22 из 24 пациентов (92%).

Повреждение уретры при переломе костей таза
Повреждение уретры при переломе костей таза может быть ассоциировано с такими осложнениями, как формирование рецидивирующей стриктуры уретры, недержание мочи и эректильная дисфункция.
Частота повреждения уретры у мужчин вследствие перелома таза широко варьирует. Согласно результатам двух обширных обзоров литературы частота травмы уретры составляет от 1,6 до 25% (в среднем 9,9%). По другим публикациям, частота данного повреждения равна 5-10%. Такой разброс данных объясняется различиями в возрастных характеристиках изучаемых групп и в разновидностях переломов костей таза. Приблизительно в 27% случаев перелом костей таза с повреждение уретры сочетается с травмой органов брюшной полости.
К факторам риска повреждения уретры при переломе костей таза следует отнести пол, возраст и тип перелома таза. При исследовании 234 пациентов с переломами костей таза у 12 из 109 мужчин диагностировали повреждение уретры, в то время как ни у одной из 125 женщин с травмой таза повреждения уретры не было (R.G. Gоmez, T. Mundy, D. Dubey, A.W. El-Kassaby, Firdaoessaleh, R. Kodama, R. Santucci, 2014). Это объясняется длиной уретры и ее плотным, ригидным соединением с костями таза у мужчин.
При наличии обструкции или облитерации следует планировать отстроченную уретропластику, но не эндоскопическую коррекцию. В момент травмы происходит разрыв уретры в простатомембранозном соединении вследствие поперечного воздействия с дальнейшим формированием рубца, но без стриктуры уретры. При отстроченной уретропластике необходимо выполнить ретроградную уретрографию с микционной уретрографией или ретроградную уретрографию с антеградной уретроцистоскопией.

Качество жизни пациентов после хирургического лечения стриктуры уретры
Оценка результатов хирургического лечения пациентов, страдающих стриктурой уретры, производится по качеству мочеиспускания, то есть показателю максимальной скорости потока мочи по данным уро­флоуметрии и/или сохранению достаточного калибра мочеиспускательного канала до оперативного лечения и после.

Выводы
Лечение стриктур уретры относится к одному из самых трудоемких и до конца не изученных разделов реконструктивной урологии.
1. Отсутствие должной подготовки уролога по реконструктивной урологии, пластической хирургии, принципам забора трансплантата и пересадки тканей, недостаток знаний относительно основ и базовых принципов анатомии, кровоснабжения и оперативных приемов в области полового члена, промежности и малого таза вынуждают врача применять малоинвазивные, но носящие паллиативный характер методы лечения стриктур уретры, тем самым уменьшая шансы пациента на излечение.
2. С появлением новых методик, ориентированных на максимальное сохранения кровоснабжения и минимизации травмы спонгиозного тела, у пациента появился шанс на более высокое качество жизни после оперативного лечения стриктур уретры.
3. Развитие клеточных технологий является перспективным направлением в лечении стриктур уретры.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

13.12.2017 Урологія та андрологія Антибиотикотерапия инфекций мочевых путей в практике семейного врача

Врачам общего профиля часто приходится сталкиваться с легкими и среднетяжелыми неосложненными инфекциями мочевых путей (ИМП) у женщин. Так, ежегодно 20-30% взрослых женщин переносят неосложненный острый цистит. Рациональная эмпирическая антибиотикотерапия является краеугольным камнем эффективного лечения ИМП, но в силу различных причин не всегда применяется в клинической практике....

08.12.2017 Урологія та андрологія Сифилис: происхождение и влияние на мир

В первой половине XVI века на жителей Европы, уже успевших было оправиться от последствий пандемии «черной смерти», обрушилась новая напасть: эпидемия так называемой галльской, или французской, болезни, широко распространившейся по Европе после возвращения французских солдат короля Карла VIII из победоносного похода в Италию. Болезнь вскоре стала настоящим бичом для неверных мужей и жен, всех распутников и распутниц, ибо передавалась она, как правило, половым путем. Увы, доставалось и вполне целомудренным женам, и любящим мужьям! ...

08.12.2017 Урологія та андрологія До питання симптоматичної терапії доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – досить поширене захворювання у чоловіків середнього, похилого та старечого віку. ДГПЗ найчастіше проявляється збільшенням розмірів ПЗ, порушеннями сечовипускання, а також інфравезикальною обструкцією. Сьогодні основними засобами симптоматичної терапії ДГПЗ, що супроводжується помірними чи вираженими порушеннями сечовипускання, є α1-адреноблокатори – вони блокують постсинаптичні адренорецептори шийки сечового міхура і гладком’язового сфінктера уретри, що сприяє їх розслабленню. ...

08.12.2017 Урологія та андрологія Исследование эффективности использования препарата Зиман для коррекции метаболизма половых гормонов при лечении вторичного гипогонадизма у мужчин

Вторичный гипогонадизм (ВГ) – ​патологическое состояние, обусловленное дефицитом или нарушениями действия тестостерона, недостаточное количество которого вызвано дисфункцией гипоталамуса или гипофиза. Нарушения действия тестостерона объясняются резистентностью тканей-мишеней к этому гормону и его метаболитам (дигидротестостерону), а также сбоями в его метаболизме [1-6]. ...