0 %

Сімейна форма феохромоцитоми

19.07.2017

Клінічний випадок

Bocyurko

Феохромоцитома (ФХ) – гормонально активна пухлина, яка виникає із хромафінної тканини мозкового шару надниркових залоз, парагангліїв або симпатичних вузлів. Захворювання вперше описав у 1886 році Френкель. Термін «феохромоцитома» запропонував у 1912 році Пік за назвою переважаючих клітин пухлини, які забарвлюються солями хромової кислоти в коричневий колір. Попри більш як столітню історію вивчення, досі не встановлена точна причина захворювання, особливо це стосується спорадичних та ізольованих випадків.

За останні десятиліття дещо прояснилася ситуація щодо появи ФХ у дітей – у них частіше спостерігають спадкові форми патології. Розвиток пухлини визначають гени домінантного типу з високим ступенем пенетрантності. Найчастіше ріст пухлини пов’язаний із мутацією генів у 10-й хромосомі. У багатьох випадках ФХ входить до синдрому множинних ендокринних неоплазій (МЕН), що характеризується розвитком пухлин залоз внутрішньої секреції, які мають генетичну мутацію ембріонального походження. Основою синдромів МЕН є генетична мутація в зародку поліпотентної клітини, з якої формується нервовий гребінь, вона також є джерелом походження клітин АПУД-системи. До цієї системи належать клітини аденогіпофіза, паращитоподібних залоз, С-клітини щитоподібної залози, клітини мозкового шару надниркових залоз та позанаднирникової хромофінної тканини, а також клітини дифузної ендокринної системи травного і дихального трактів. Серед МЕН, при яких виявляється феохромоцитома, виділяють синдром МЕН2а (синдром Сіппла) та МЕН2б (синдром Горліна). Синдром МЕН2а, крім ФХ, включає медулярний рак щитоподібної залози та гіперпаратиреоз, а синдром МЕН2б – медулярний рак, невриноми слизових оболонок, в першу чергу повік і язика. До інших проявів МЕН2б належать зовнішність, властива синдрому Марфана, деформації кісток. Враховуючи зазначене, у разі виявлення ФХ у молодому віці слід шукати інші захворювання, що входять до синдромів МЕН, які можуть розвиватися повільно і проявитися лише на певному етапі, і навпаки – при виявленні медулярного раку, гіперпаратиреозу, неврином повік, язика слід шукати феохромоцитому.

Крім синдромів МЕН2а і МЕН2б, до складу яких входить ФХ, у 10% випадків трапляються сімейні форми ФХ, коли захворювання передається спадково і має прогнозований характер.Прикладом сімейної форми ФХ може бути наше спостереження. Схему родоводу в зазначеному випадку наведено на рисунку.

У глави сімейства (на схемі І2), 1938 р. н., ФХ не було виявлено. Помер від виробничої травми у 2006 році. Його дружина, 1941 р. н., хворіє на гіпертонічну хворобу. Перша їхня донька (на схемі ІІ1), 1968 р. н., перебуваючи на практиці у м. Москві, поступила в ургентному порядку 23.01.1985 р. до хірургічної клініки ­Мос­ков­ського обласного науково-дослідного клінічного інституту (МОНДКІ). Відзначалися часті, до 4 разів на добу, гіпертонічні кризи з підвищенням артеріального тиску (АТ) до 240/120 мм рт. ст., що знімались тропафеном. Лабораторно: підвищений рівень адреналіну і норадреналіну. Рентгенологічно виявлено ФХ правої надниркової залози. Після правобічної адреналектомії (25.01.1985 р.) АТ знизився до 110/65 мм рт. ст., нормалізувалася частота серцевих скорочень. Гістологія: феохромоцитома, тубулярно-солідний варіант.

Повторно поступила через 23 роки (13.10.2008 р.) в Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії з частими гіпертонічними кризами. Комп’ютерна томографія (КТ) – ознаки пухлини лівої надниркової залози. Метанефрини – 258,8 мкг/добу. Встановлений діагноз: ФХ лівої надниркової залози. Операція – лівобічна адреналектомія (17.10.2008 р.). Гістологія: ФХ, альвеолярно-солідний варіант. Після другої операції розвинулась хронічна наднирникова недостатність. Отримує кортизон по 25 мг 2 рази на добу.

pic page 43 Endo#2 2017

Син першої доньки (на схемі ІІІ1), 1995 р. н., у 7-річному віці різко втратив вагу, АТ – 160/100 мм рт. ст., виражена тахікардія і серцебиття. При КТ виявлено пухлину правої надниркової залози великих розмірів (7×7 см). Проведено правобічну адреналектомію в Запорізькій обласній дитячій лікарні (2002 рік). Гістологія – фео­хромобластома (ФХБ) правої надниркової залози. Після операції перебував під постійним спостереженням. Метастазів не виявлено. Повторне поступлення – через 6 років у зв’язку з підозрою на появу ФХ у лівому наднирнику. Клінічно: значне схуднення, ІМТ – 12,4 кг/м2. АТ – 200/120 мм рт. ст., біль у попереку зліва і в лівій нозі. КТ – ознаки новоутворення в лівій наднирковій залозі. Метанефрини – 324 мкг/добу. Операція: лівобічна адреналектомія (28.08.2008 р.). Гістологія: ФХ, тубулярно-солідний варіант. Досить швидко розвинулась наднирникова недостатність, призначена замісна терапія: кортизон по 25 мг 2 рази на добу.

Друга донька (на схемі ІІ3), 1970 р. н. Скарги на головний біль з’явились у 2002 році, до лікарів не зверталася. За 2 тижні до поступлення до Львівської обласної лікарні (01.04.2004 р.) артеріальний тиск піднявся до 230/120 мм рт. ст., не знижувався ­загальноприйнятими гіпотензивними середниками. При УЗД-обстеженні органів черевної порожнини в заочеревинному просторі, прилягаючи до аорти та тіл хребців, – крупне тканинне утворення (7×12 см), що відтискує ліву нирку вниз, а селезінку – вгору.

КТ – в ділянці верхнього полюса лівої нирки об’ємне ­утворення (13,4×5,8 см) неоднорідної структури. Висновок: пухлина лівої надниркової залози з проростанням у нирку. При оперативному втручанні 27.04.2004 р. довелося зробити лівобічну адреналектомію і нефректомію, оскільки пухлина надниркової залози вросла у верхній полюс нирки, здавлюючи її ворота.

Гістологія – феохромобластома з вогнищевими некрозами. Перебувала під постійним спостереженням. Метастазів не виявлено. З 2014 року розвинулася хронічна наднирникова недостатність. Приймає кортизон 25 мг 1 раз на добу.
Син другої доньки (на схемі ІІІ2), 1999 р. н. Прицільне дослідження на предмет виявлення в нього ФХ на сьогодні ще не підтвердило її наявності. Перебуває під спостереженням ендокринолога. Юнак проходить службу в Збройних Силах України.

Третя донька (на схемі ІІ5), 1978 р. н. У неї реєструється підвищений артеріальний тиск. Має п’ятеро дітей. У них скринінгових досліджень на предмет виявлення ФХ не проводилося, клінічних проявів патології надниркових залоз на сьогодні не спостерігається.

Аналізуючи зазначений сімейний випадок у зв’язку з наявністю хворих на ФХ (ФХБ) у двох поколіннях, можна стверджувати факт аутосомно-домінатного успадкування (за літературними даними близько 10% випадків ФХ мають саме аутосомно-домінатний тип успадкування).

Зважаючи на ураження двох сестер у ІІ поколінні за відсутності даних про хворих у І поколінні, можна констатувати наявність гена ФХ у когось із батьків (на схемі І1 і І2), який не спенетрував (не проявився), тобто йдеться про так звану неповну пенетрантність мутантного гена. Беручи до уваги артеріальну гіпертензію у їхньої матері (I1), можна з високою ймовірністю припустити, що саме вона є носієм гена ФХ. На сьогодні їй 75 років, від цілеспрямованого обстеження на ФХ жінка відмовилася.

Слід відзначити більш тяжкий перебіг та більш ранній вік маніфестації захворювання у цьому родоводі від покоління до покоління, що свідчить на користь феномену антиципації. Особливістю цього клінічного випадку є також те, що у хворих спостерігалися рецидиви ФХ з ураженням обох надниркових залоз та у двох випадках мали місце як доброякісні, так і злоякісні пухлини з відносно сприятливим прогнозом.

Таким чином, зважаючи на аутосомно-домінантний тип успадкування та високий ризик для нащадків (до 50% при повній пенетрантності), а також можливість маніфестації захворювання у різному віці (від 7 до 32 років за даними родоводу), є необхідним цілеспрямоване обстеження та ретельне динамічне спостереження за родичами, які не мають клінічних проявів захворювання. Це сприятиме ранньому виявленню хвороби, а отже, і ефективнішому лікуванню та покращенню прогнозу.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

25.09.2018 Ендокринологія Програма комплексної реабілітації хворих на цукровий діабет із застосуванням голкорефлексотерапії

Значна кількість ускладнень пожиттєвої інсулінотерапії та використання цукрознижувальних препаратів, а також розвиток у деяких пацієнтів алергічних реакцій обмежують призначення загальноприйнятого медикаментозного лікування хворим на цукровий діабет (ЦД)...

25.09.2018 Ендокринологія О создании научно­-исследовательской программы «Иммунитет у больных сахарным диабетом 2 типа, находящихся на терапии метформином»

Глобальный и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире, приобретающий характер пандемии, сегодня вызывает очень серьезную обеспокоенность специалистов национальных систем здравоохранения. ...

11.07.2018 Ендокринологія Редкие клинические случаи хирургического лечения больших аденом околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз (ГПТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. До недавнего времени о первичном ГПТ (ПГПТ) говорили как об одном из редких эндокринных заболеваний. ...

11.07.2018 Ендокринологія ECO‑2018: проблема ожирения и действенные методики по борьбе с лишним весом

Сегодня имеются все основания утверждать, что проблема ожирения приобрела угрожающие масштабы, а число людей с лишним весом в мировой популяции стремительно растет, попутно увеличивая частоту случаев возникновения на этом фоне сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. ...