0 %

Обструктивный синдром в педиатрии: от доказательной медицины к современной практике

25.12.2017

Статья в формате PDF.

Во время XII Конгресса педиатров Украины «Актуальные проблемы педиатрии» (10-12 октября 2017 года, г. Киев) значительное внимание было уделено проблеме ведения детей с респираторными заболеваниями, сопровождающимися развитием бронхообструктивного синдрома (БОС), – ​в первую очередь таким, как бронхиальная астма (БА).

О новых подходах к лечению БА у детей в условиях реформирования системы здравоохранения в Украине участникам конгресса рассказала авторитетный эксперт в области детской аллергологии, главный научный сотрудник отдела заболеваний органов дыхания и респираторных аллергозов у детей ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Рудольфовна Уманец.

– БА остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания у детей – ​им страдает до 10% всего детского населения мира. Ос­новным международным документом, регламентирующим диагностику и лечение БА, в настоящее время является руководство Глобальной инициативы по астме GINA от 2017 г.

Согласно современным представлениям БА рассматривается как гетерогенное заболевание, характеризующееся хрони­ческим воспалением дыхательных путей независимо от степени тяжести, которое сопровождается гиперреактивностью бронхов. Анамнез у детей с БА характеризуется ­наличием типичных респираторных симптомов, таких как одышка, затрудненное дыхание, ощущение сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока. Воспали­тельный характер заболевания определяет соответствующие подходы к диагностике и лечению БА.

Целью лечения БА у детей является достижение контроля над симптомами заболевания, а также минимизация риска его обострений, ухудшения легочной функции и развития побочных эффектов фармакотерапии.

В 2017 г. в руководство GINA были внесены важные изменения. Прежде всего обновлены рекомендации, касающиеся оценки легочной функции: было показано, что обязательные спирометрические исследования возможно проводить у детей с возраста 5-6 лет при первоначальной оценке и затем как минимум 1 раз в год (лучше – ​каждые 3 мес) при оценке ответа на лечение. На ­ступени 3 и 4 добавлена сублингвальная иммунотерапия для взрослых пациентов с БА и АР, которые сенсибилизированы к клещам домашней пыли и имеют обострения на фоне лечения ингаляционными глюкокортико­стеро­идами (ИГКС). Кроме того, в обновленной версии руководства GINA появилась более подробная информация о потенциальном влиянии неконтролируемой БА и ИГКС на темпы роста ребенка: ​данные анализа подтвердили, что при исполь­зовании в адекватных дозах ИГКС не вызывают задержки роста, в отличие от плохо контролируемой астмы и частого использования оральных кортикостероидов. Также в документе сделан особый акцент на важности своевременной постановки диагноза – ​отмечается, что длительный кашель в раннем детстве и кашель без симптомов острой респираторной инфекции зачастую ассоциированы с наличием у ребенка БА и поздним обращением родителей за медицинской помощью.

Диагноз БА у детей до 5 лет основывается прежде всего на характерной клиничес­кой картине, в которой доминируют сле­дую­щие симптомы: повторные эпизоды свистящего дыхания (так называемый визинг); повторный непродуктивный кашель, который усиливается ночью; затрудненное дыхание, которое возникает при физической нагрузке, смехе или плаче; снижение физической активности ребенка.

Помочь поставить диагноз БА у детей этой возрастной группы может тщательный анализ анамнеза и выраженный эффект от своевременного назначения пробной терапии ИГКС и β2-агонистами короткого действия (в течение 2-3 мес).

К назначению фармакотерапии при БА у детей в настоящее время сохраняется ступенчатый подход. Первой линией базисной терапии БА у детей всех возрастных групп остаются ИГКС. Назначение ИГКС в первую очередь следует рассматривать у детей с рецидивирующей бронхообструкцией, у которых требуется частое применение бронхолитиков, а также у детей с тяжелым вирус-индуцированным визингом.

Убедительно доказано, что ежедневные ингаляции ИГКС в терапии БА улучшают симптомы и функцию легких; уменьшают частоту дополнительной бронхолитической терапии; уменьшают частоту и тяжесть обос­трения; снижают частоту вызовов скорой медицинской помощи и частоту госпитализаций; оказывают выраженный противовоспалительный эффект и препятствуют ремоделированию бронхов.

Однако в реальной клинической практике, к большому сожалению, у очень многих врачей и родителей имеет место гормонофобия по отношению к ИГКС. В результате этого теряется время для начала эффективного лечения, ухудшается со­стоя­ние ребенка в связи с прогрессированием заболевания.

В настоящее время к ИГКС, применяемым в педиатрической практике, предъявляются высокие требования, которым соответствует будесонид. Благодаря высокому профилю безопасности именно Пульмикорт сегодня является единственным ИГКС в форме для небулайзерной терапии, раз­решенным для применения у детей уже с 6-месячного возраста. Будесонид обеспечивает быстрый терапевтический эффект за счет выраженного топического действия и представляет собой реальную эффективную альтернативу системным кортикостероидам. В настоящее время он является одним из самых изученных ИГКС, которые используются при БА у детей.

В целом ряде исследований была продемонстрирована безопасность будесонида: частота нежелательных явлений, в том числе влияние на функцию надпочечников, была сравнима с применением плацебо.

Учитывая все вышеперечисленные характеристики будесонида, в рамках реа­лизации программы «Доступні ліки» в Ук­раине на государственном уровне было принято решение включить Пульмикорт в форме суспензии и сухо­порошковый ингалятор

Пульмикорт Турбухалер, исполь­зуе­мые в лечении БА у детей, в Реестр лекарственных препаратов, стоимость которых компенсируется государством в соответствии с приказом МЗ Украины от 26.07.2017 № 856 «Об утверждении Реестра лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению по состоянию на 26 июля 2017 года». Это позволяет существенно облегчить финансовое бремя, которое ложится на плечи родителей детей с БА в связи с хроническим характером этого заболевания и необходимостью пожизненной терапии.

Таким образом, при принятии решения о терапии ИГКС выбор в пользу назначения препарата Пульмикорт обосновывается целым рядом весомых преимуществ: выраженное топическое (местное) противовоспалительное действие ориги­наль­ного будесонида; более быстрый противовоспалительный эффект в сравнении с системными ГКС; возможность при­менения оригинального будесонида (Пульмикорт ­суспензия) для небулай­зерной терапии БА (как в рамках базисной терапии, так и в ­терапии обострений); официальное разрешение к применению у детей с 6-месячного возраста (Пульмикорт ­суспензия); возможность использования будесонида в виде сухопорошкового ингалятора с 5 лет; экономическая доступность для каждой семьи в условиях реализации государственной программы возмещения стоимости препаратов.

Роль воспаления как неотъемлемого компонента бронхообструкции раскрыла в своем выступлении заведующая кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Светлана Николаевна Недельская.

– БОС – ​симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального либо органи­чес­кого происхождения. БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний, поэтому данный термин не должен использоваться в качестве самостоятельного диагноза. Перечень заболеваний, сопровождающихся бронхообструкцией, действительно огромен.

Однако бронхообструкция любой этиологии имеет принципиально одинаковые ключевые патогенетические механизмы возникновения: воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи и бронхоспазм.

В настоящее время многое известно о тесной взаимосвязи острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и воспаления. Респираторные вирусы вызывают повреждение эпителиальных клеток, на фоне которого повышается их проницаемость для аллергенов.

Все это приводит к формированию сначала вирус-индуцированной гиперреактивности дыхательных путей, а затем и к развитию хронического воспаления.

Показано, что острые обструктивные бронхиты переносят до 30% детей в возрастной группе до 5 лет. При этом у 10% детей, у которых на фоне ОРВИ отмечаются повторные обструктивные бронхиты, в дальнейшем развивается БА (Е.И. Юлиш, 2014). По данным исследований зарубежных ­авторов (J.Y. Chung et al., 2007), чаще всего (в 61,5% случаев) причиной возникновения острого эпизода свистящего дыхания (визинга) у детей до 5 лет выступают именно респираторные вирусы: риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы, а также вирусные ассоциации.

Необходимо помнить, что под маской БОС у 20-40% детей раннего возраста может скрываться БА. При этом ее диагностирование в данной возрастной группе сопряжено со значительными трудностями, поскольку у маленьких детей невозможно выполнить спирометрию и объективно оценить функцию внешнего дыхания. По сути, этот диагноз ставится исключительно клинически, что в реальной практике зачастую обусловливает задержку диагностики и, соответственно, начала адекватного лечения в среднем на 3-5 лет.

Симптомы БА могут манифестировать в любом возрасте, а ее течение характеризуется рецидивирующей бронхообструкцией, которая может купироваться как на фоне медикаментозного лечения, так и самостоятельно, что порой вводит врачей в заблуждение. В свою очередь, кашель и свистящие хрипы широко распространены у детей и в отсутствие БА.

Если у ребенка с бронхообструкцией есть показания к терапии ИГКС, ее не следует откладывать, поскольку раннее начало применения этих препаратов эффективно восстанавливает функцию легких, о чем свидетельствует положительная ­динамика основных спирометрических показателей – ​объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковой скоро­сти выдоха. Согласно

Унифицированному клини­ческому протоколу первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи «Бронхиальная астма у детей», детям с рецидивирующей бронхообструкцией и высоким риском БА может быть назначена пробная терапия ИГКС.

В настоящее время для лечения БА в ­педиатрической практике и приме­нения с 6 мес зарегистрирован только один ИГКС, ингаляции которого воз­можны ­через не­булайзер, – будесонид (Пульмикорт ­суспензия). Это один из ­наиболее изученных ИГКС, применя­е­мых при БА у детей. С 5 лет у детей также может применяться сухопорошковый ингалятор Пульмикорт Турбухалер.

Будесонид представляет собой ИГКС с быстрым и мощным топическим противовоспалительным действием. В отличие от других ИГКС, будесонид за счет механизма эстерификации обладает способностью обратимо связываться с внутриклеточными жирными кислотами и затем в течение длительного времени задерживаться в клетках слизистой оболочки бронхов. Это позволяет длительно поддерживать эффективную концентрацию буде­сонида в дыхательных путях и, соответст­венно, обеспечивает продолжительное действие препарата.

Будесонид демонстрирует высокий профиль безопасности. В настоящее время будесонид является единственным ИГКС категории В, разрешенным FDA для использования во время беременности. В клинических исследованиях было подтверждено, что ингаляционная терапия будесонидом не приводит к остеопорозу, не влияет на функцию надпочечников и на линейный рост у детей.

Таким образом, сегодня ИГКС – ​это базисная терапия первой линии у детей любого возраста с БА, а также в периоды обострений, которые развиваются на фоне ОРВИ. Раннее ингаляционное введение ИГКС обес­печивает быстрый терапевтический эффект, снижает частоту госпитализаций и препятствует ремоделированию бронхов. Комплексное лечение таких пациентов должно включать мероприятия, направ­ленные на улучшение дренажной функции легких, и адекватную бронхо­литическую и противовоспалительную терапию.

Подготовила Елена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

01.05.2018 Педіатрія Сімейно орієнтована медицина: сучасний стан і майбутні напрями педіатричної допомоги

Термін «сімейно орієнтована медицина» (СОМ) описує партнерський підхід до прийняття рішень у галузі надання медичної допомоги. У межах філософії охорони здоров’я СОМ і пов’язане з нею поняття «пацієнторієнтована допомога» (ПОД) визнані медичними спільнотами, зокрема низкою національних систем охорони здоров’я, законодавчими органами, Інститутом медицини та організацією «Хелсі піпл 2020», невід’ємною частиною стану здоров’я пацієнтів та їхньої задоволеності якістю медичної допомоги [1-4]....

16.04.2018 Педіатрія Фізіологічні підходи до збереження антиінфекційної резистентності та профілактика інфекційних уражень ротоглотки в дітей з позицій педіатра та дитячого стоматолога

1-3 березня в м. Трускавці відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії». У рамках насиченої наукової програми пролунали доповіді, присвячені проблемам гастроентерологічих, нефрологічних, ендокринних, гематологічних та алергічних захворювань дитячого віку. Зокрема, доповідь у форматі дуету представили завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова та професор кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Олегівна Савичук....

16.04.2018 Педіатрія Выбор оптимального цефалоспорина в педиатрической практике

На дискуссионном клубе, прошедшем в рамках научно-практической конференции с международным участием «Академический симпозиум по педиатрии» (1-2 марта, г. Трускавец), о преимуществах цефиксима, цефалоспорина третьего поколения, рассказал заведующий кафедрой педиатрии № 1 и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Абатуров....

10.04.2018 Педіатрія Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте

Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра. ...