0 %

Кардиореабилитация у пациентов с ишемической болезнью сердца: возможности, перспективы

15.01.2018

Статья в формате PDF.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются тяжелым бременем для современного общества и занимают одно из первых мест в структуре причин общей смертности населения всей планеты. Частота инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов остается высокой даже в развитых странах, и среди пациентов, перенесших данные осложнения, – ​все больше трудоспособных, стремящихся вернуться к активной жизни людей. В данной ситуации эффективная кардиореабилитация, направленная на восстановление пациентов и коррекцию факторов риска, приобретает особенное значение.

Основным составляющим современной кардиореабилитации уделил внимание в своем выступлении руководитель отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Шумаков.

Стремительное развитие инновационных технологий, на которые когда-то возлагались большие надежды в отношении снижения смертности пациентов с ИМ, способствовало лишь частичному решению проблемы. Уровень госпитальной смертности у этих больных снизился, однако риск СС-осложнений и смерти в отдаленном периоде остается высоким. В тех странах, где были созданы эффективные системы оказания ургентной помощи при ИМ, дальнейшее усовершенствование логистики не принесло ожидаемых результатов.

Так, Американский колледж кардиологии (ACC) в 2016 году представил данные 1000 гос­питалей США, где пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) подвергались перкутанным вмешательствам. С 2005 года на протяжении 10 лет в этих клиниках действовала программа «дверь-баллон» (Door-to-Ballon), направленная на максимальное сокращение времени от момента госпитализации до проведения реваскуляризации. В 2010 году этот отрезок времени сократился с 96 до 64 мин. Однако уровень госпитальной смертности у таких пациентов не снизился.

На этом фоне все более очевидной становится необходимость повышения эффективности профилактики ССЗ – ​как первичной, так и вторичной, ведь среди случаев СС-смерти большое количество повторных (уже фатальных) ИМ и инсультов. Известно, что больные после ИМ имеют очень высокий риск повторных событий: это случается в одном из пяти случаев, а один из десяти пациентов при этом умирает. При обсуждении данной проблемы все чаще звучит термин «кардиореабилитация».

! В европейских рекомендациях термином «кардиореабилитация» обозначают всесторонние долгосрочные программы, включающие медицинское обследование, образование пациентов, перенесших СС-событие, и консультации по модификации факторов риска и дальнейшему лечению. Эти программы направлены на улучшение психофизического состояния больных, эффективный контроль симптомов (например, при ишемической болезни сердца – ​ИБС) и уменьшение риска смерти.

Большое внимание в программах кардиореабилитации уделяется немедикаментозной терапии, включающей регулярную умеренную физическую активность, организацию правильного питания, контроль веса, отказ от курения. Особенный акцент делается на понимании пациентом необходимости модификации образа жизни и проведения лечения. С этой целью следует использовать наиболее эффективные приемы, в том числе психологические, которые помогают сформировать с пациентом партнерские отношения.

ИМ, нестабильная стенокардия, состояние после вмешательств на коронарных сосудах, клапанах, имплантации аппаратов вспомогательного кровообращения, а также сахарный диабет, стабильная ИБС, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность – ​все эти заболевания и состояния, по мнению зарубежных экспертов, являются показанием для проведения кардиореабилитации. Высокий риск развития ИБС и пожилой возраст также могут быть поводом для того, чтобы рассмотреть целесообразность программы кардиореабилитации.

Важная роль эффективной кардиореабилитации отражена и в обновленных рекомендациях Европейского общества кардио­логов (ESC, 2017) по ведению пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST. Данные рекомендации пред­усматривают жесткий контроль факторов риска, модификацию образа жизни и проведение длительной прогноз-­модифицирующей терапии ИБС.

! К сожалению, даже если пациент, перенесший ИМ, будет неукоснительно выполнять врачебные рекомендации по немедикаментозной профилактике, вернуться на более ранние этапы кардиоваскулярного континуума уже не удастся. Ощутимо замедлить темпы его прогрессирования возможно только с помощью препаратов, влияющих на основные звенья патогенеза атеросклеротического процесса.

Ключевые компоненты лечения ИБС, снижающего риск СС-осложнений и влияющего на прогноз, – ​антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Из всех перечисленных средств за последнее десятилетие именно для статинов отмечается настоящий прорыв в отношении частоты назначения и применения с целью вторичной СС-профилактики. Этому способствовали данные исследований, продемонстрировавшие влияние статинотерапии на выживаемость пациентов, перенесших ИМ. Прогноз-модифицирующий эффект статинов подтвержден и в реальной клинической практике.

Результаты французского регистра пациентов с ИБС и перенесенным острым ИМ, наблюдавшихся на протяжении 20 лет (1995-2015 гг.), демонстрируют снижение СС-­смертности не столько за счет увеличения количества процедур перкутанного коронарного вмешательства и стентирования, сколько благодаря использованию оптимальной медикаментозной терапии. Следует отметить, что частота применения статинов у данной категории больных увеличилась с 10 до 90% за указанный период (N. Danchin et al., 2015).

! Сегодня статины остаются препаратами номер один для гиполипидемической терапии. И, хотя их влияние на выживаемость пациентов высокого риска обусловлено не только гиполипидемическим, но и другими важными (плейотропными) эффектами, достижение целевых цифр холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) остается важной задачей в области вторичной профилактики.

Именно целевые цифры ХС ЛПНП являются сегодня предметом дискуссий. С одной стороны, есть данные, свидетельствующие о целесообразности подхода «чем ниже, тем лучше» в снижении ХС ЛПНП у пациентов высокого риска, перенесших ИМ. Исходя из этого, эксперты Американской ассоциации эндокринологов предлагают сегодня новые терапевтические цели для пациентов с высоким СС-риском, допуская снижение ХС ЛПНП до экстремально низкого уровня <55 мг/дл (<1,35 ммоль/л) (P.S. Jellinger et al., 2017). Эти значения почти соответствуют тому уровню ХС ЛПНП, с которым рождается человек – ​около 46 мг/дл (1,2 ммоль/л).

С другой стороны, есть данные, заставляющие проявить осторожность в этом вопросе. Например, подтверждена вероятность развития когнитивной дисфункции и деменции в случае очень низкого уровня ХС ЛПНП (<25 мг/дл), который может быть достигнут при монотерапии высокими дозами PCSK9-блокаторов.

Однако оценка пользы и риска экстремального снижения уровня ХС ЛПНП пока является научной задачей. Для прак­тических же врачей актуальными остаются рекомендованные терапевтические цели при назначении статинов, которые выбираются с учетом степени СС-риска и предполагают индивидуальный подбор доз гиполипидемических препаратов. Пациенты, перенесшие ИМ, как правило, нуждаются в интенсивной терапии статинами: согласно европейским рекомендациям целевые уровни ХС ЛПНП у них составляют ≤1,8 ммоль/л. Эксперты Американской ассоциации сердца (AHA) указывают, что назначение высоких доз статинов у пациентов в возрасте 50 лет и меньше, перенесших острый ИМ, ассоциируется с достоверным снижением у них СС-риска (C.E. Cox et al., 2017).

Среди механизмов влияния статинов на риск смерти – ​способность влиять на состояние атеросклеротической бляшки (АБ). В одном из исследований с использованием новых визуализационных методик (внутрисосудистого ультразвукового исследования – ​IVUS) изучалось влияние высокоинтенсивной терапии розувастатином (40 мг) на состояние АБ в коронарных артериях. Дизайн исследования интересен тем, что эффекты статино­терапии оценивали, изучая динамику состояния АБ в инфаркт-­независимых артериях у пациентов, перенесших процедуру стентирования инфаркт-зависимых сосудов. После стентирования пациенты принимали розувастатин в дозе 40 мг на протяжении 13 мес. При повторном исследовании инфаркт-независимых артерий отмечалась существенная регрессия атеромы – ​уменьшение объема почти в два раза (L. Raber et al., 2014). Это важный момент, поскольку очень часто повторные ИМ развиваются вследствие тромбоза других коронарных артерий, и очевидно, что эффективное влияние на процесс атерогенеза с помощью статинов будет снижать риск повторных событий и смерти.

! Розувастатин – ​один из лидеров в группе статинов, который в клинических исследованиях неоднократно продемонстрировал пользу проведения интенсивной статинотерапии у пациентов высокого риска.

В недавнем исследовании подтверждена эффективность высоких доз розувастатина в снижении уровня смертности от ССЗ и показан сопоставимый эффект при назначении 40 мг розувастатина и 80 мг аторвастатина у пациентов с высоким СС-риском (F. Rodriguez et al., 2017).

Как поступить в ситуации, когда риск развития СС-осложнений высок, а в отношении интенсивной статинотерапии с назначением максимальных доз врач или пациент испытывают опасения? В настоящее время существует альтернативный подход, позволяющий подобрать индивидуальные дозы статина, которые будут достаточными для того, чтобы приблизиться к целевым уровням ХС ЛПНП, но не вызовут неприятия со стороны пациентов. Такая возможность по­явилась благодаря наличию на рынке генерического розувастатина (Роксера, KRKA), который выпускается не только в стандартных дозах – ​10, 20 и 40 мг, но и в промежуточных – ​15 и 30 мг.

Сравнение эффективности и безопасности двух схем тит­рования доз Роксеры изучалось в международном многоцент­ровом открытом проспективном рандомизированном исследовании ROSU-PATH. В нем приняли участие 472 пациента из 7 европейских стран.

Стандартная схема титрования предусматривала использование препарата в дозе 10, 20 и 40 мг. В альтернативной использовали дозы 15, 30 и 40 мг Роксеры. В результате были показаны пре­имущества применения альтернативной схемы титрования Роксеры в дозе 15 и 30 мг.

В частности, отмечалось более эффективное и быстрое снижение уровня ХС ЛПНП уже после 1 мес от начала приема препарата по альтернативной схеме в сравнении со стандартной. Также наблюдалось более быстрое достижение целевых уровней липидов: разница в группах пациентов после 3 мес с момента начала терапии составляла 11%. При этом значимых различий в отношении переносимости терапии между группами не было. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что применение препарата Роксера является эффективным и безопасным во всем диапазоне доз. Назначение розувастатина в дозах 15 и 30 мг позволяет достичь более быстрого снижения уровней липидов крови у пациентов с ИБС (J. Smrekar et al., 2015).

Результаты клинического исследования ROSU-PATH были представлены на Европейском конгрессе кардиологов в г. Риме (Италия) в 2016 году, и это свидетельствует о признании данного подхода к проведению терапии статинами на международном уровне.

Профессор В.А. Шумаков озвучил результаты собственного клинического исследования, в котором оценивали влияние дозированных физических нагрузок с одновременным назначением розувастатина (Роксера) на прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов, перенесших Q-ИМ и стентирование. Оценку проводили через год с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием и лабораторного контроля уровней общего ХС и ХС ЛПНП.

Полученные результаты продемонстрировали отсутствие прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-независимых артериях или случаев рестеноза инфаркт-­зависмых артерий у 55,6% пациентов, выполнявших дозированные физические нагрузки и принимавших розувастатин, и рестеноза стентированных артерий. Кроме того, у них наблюдалось достоверное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП и индекса атерогенности. Помимо этого, после курса кардиореабилитации (физическая нагрузка в сочетании с приемом розувастатина) у пациентов наблюдалось повышение активности параоксоназы (система ферментов PON1, PON2 и PON3). PON1 и PON3 циркулируют в плазме крови, будучи связанными с липопротеинами высокой плотности, и предотвращают окисление липопротеинов, уменьшают образование липидных пероксидов, препятствуя развитию атеросклероза.

! Таким образом, назначение статинов при ИБС является патогенетически обоснованным и прогноз-модифицирующим подходом, который обеспечивает снижение риска смерти от всех причин и от СС-осложнений.

Наличие на фармацевтическом рынке широкой линейки доз розувастатина (Роксера), включая субмаксимальную – ​30 мг и промежуточную – ​15 мг, дает возможность практическому врачу использовать индивидуальный подход в лечении пациентов, перенесших ИМ и нуждающихся в снижении СС-риска.

Подготовили Людмила Онищук и Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (55) грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.05.2018 Кардіологія Артеріальна гіпертензія – головний чинник серцево-судинних ускладнень

1 березня в Києві в ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» відбулося засідання круглого столу з питань лікування і профілактики артеріальної гіпертензії (АГ). Свої погляди на цю проблему представили провідні українські вчені-кардіологи....

10.05.2018 Кардіологія Аттенто: фиксированная комбинация олмесартана и амлодипина в лечении артериальной гипертензии

22 февраля в Киеве состоялась научная конференция, на которой выступила действительный член Европейской ассоциации кардиологов, главный научный сотрудник ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Елена Геннадьевна Несукай с докладом «Новые возможности лечения артериальной гипертензии». В рамках мероприятия был презентован новый антигипертензивный препарат (АГП) Аттенто («Берлин-Хеми АГ», Германия) – комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят олмесартан и амлодипин (20/5 и 40/10 мг соответственно)....

10.05.2018 Кардіологія Дайджест

Лечение дислипидемии является краеугольным камнем профилактической кардиологии, а снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у определенных групп лиц уменьшает риск атеросклеротических сердечно-сосудистых событий (ССС) – как на этапе первичной, так и вторичной профилактики. ...

10.05.2018 Кардіологія Выбор дозы аторвастатина с позиций прогноза

Пятого апреля состоялась онлайн-конференция «Рекомендации по выбору дозы статина с позиции прогноза лечения», объединившая в режиме электронной связи Киев, Одессу, Днепр и Харьков. Программа мероприятия включала доклады ведущих специалистов из Украины и Нидерландов, сессию вопросов и ответов и разбор клинических случаев....