0 %

Острый средний отит у детей: стартовая антибиотикотерапия

20.12.2016

Статья в формате PDF.


По материалам научно-практической конференции, 3-4 октября, г. Киев

Острый средний отит (ОСО) в педиатрической практике является одним из тех диагнозов, который доставляет много волнений родителям, зачастую и врачам, а маленьким пациентам – значительный дискомфорт. В украинском медицинском сообществе, прежде всего среди ЛОР-врачей и педиатров, не утихают дискуссии относительно зарубежных руководств по ведению ОСО, в которых содержатся непривычные, а подчас и неожиданные, рекомендации и алгоритмы. Вследствие этого у специалистов данного звена медицины возникает вопрос: подходит ли подобный мировой опыт для внедрения в рутинную практику отечественных специалистов?

Очевидной кажется польза новой информации, основанной на принципах доказательной медицины и подкрепленной рекомендациями от ведущих мировых специалистов. Тем не менее многие врачи предпочитают опираться исключительно на собственный опыт и использовать в терапии ОСО проверенные годами схемы и наработки. Поиск золотой середины в отношении антибактериальной терапии (АБТ) ОСО является крайне важной задачей, так как затрагивает не только интересы пациентов, но и такую важную проблему, как антибиотикорезистентность.
Теме АБТ ОСО уделяется значительное внимание на всех оториноларингологических съездах, симпозиумах и круглых столах. Не стала исключением и последняя ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского общества врачей-оториноларингологов «Современные методы консервативного и хирургического лечения в оториноларингологии», которая проходила 3-4 октяб­ря в Киеве.

Gavrilenko Yu.V.

В докладе «Выбор стартовой антибактериальной терапии лечения острого среднего отита у детей» кандидата медицинских  наук Ю. В. Гавриленко (кафедра детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика) были рассмотрены современные подходы к диа­гностике и лечению ОСО.
– ОСО является серьезной проблемой детской оториноларингологии, что связано не только с опасностью развития всевозможных, в том числе и очень серьезных, осложнений, но и с высокой распространенностью данной нозологии. Так, удельный вес ОСО среди заболеваний уха колеблется, по данным различных авторов, от 25 до 40%. При этом не менее 50% детей в возрасте <6 мес уже перенесли это заболевание, а к 3-му году жизни доля детей, имевших хотя бы один эпизод ОСО, достигает 90%.
Диагностика ОСО, как правило, не представляет особых трудностей. С этой целью чаще всего используются отоскопия, тимпанометрия, акустическая рефлексометрия. Отоскопия – наиболее простой и доступный метод, при этом высокочувствительный (88-99%) и высокоспецифичный (56-90%). Согласно рекомендациям Американской педиатрической академии (ААР) 2013 года врач:
• должен диагностировать у ребенка ОСО при умеренном и резком выбухании барабанной перепонки или при возникновении отореи, не связанной с наружным отитом;
• должен диагностировать у ребенка ОСО с легким выбуханием барабанной перепонки и недавним (<48 ч) дебютом оталгии или интенсивной гиперемией барабанной перепонки;
• не должен диагностировать у ребенка ОСО при отсутствии экссудата в барабанной полости.
Упомянутое руководство ААР дает также подробные рекомендации по лечению детей с диагностированным ОСО. Так, препаратами выбора для устранения оталгии признаны ибупрофен и парацетамол. Ушные капли, содержащие местноанестезирующие вещества (бензокаин, прокаин, лидокаин), должны использоваться только при неперфорированной барабанной перепонке. При этом кратковременное преимущество таких капель перед парацетамолом доказано только у детей старше 5 лет, следовательно, использование ушных капель у детей более раннего возраста имеет лишь вспомогательное значение. Рекомендации ААР относительно показаний к антибактериальной терапии ОСО отражены в таблице 1.

анти

ААР также дает достаточно четкие рекомендации относительно алгоритма выбора препарата для АБТ. В случае отсутствия в анамнезе приема антибиотиков последние 30 дней, гнойного конъюнктивита (является фактором риска гемофильной инфекции), аллергии на антибиотики пенициллинового ряда препаратом выбора является амоксициллин (Флемоксин Солютаб®). Если аминопенициллины назначаются повторно в течение месяца, при наличии гнойного конъюнктивита или в случаях рецидивирующего ОСО (≥3 отдельных эпизода ОСО за 6 мес или ≥4 за 1 год с учетом того, что последний из них был диагностирован не более 6 мес назад) антибиотиком выбора является амоксициллин/клавуланат. При отсутствии результата от применения стандартной АБТ в течение 48-72 ч рекомендуется перевести пациента на инъекционные формы цефтриаксона.
Необходимо напомнить, что эксперты ВОЗ признали преимущество диспергируемых форм таблеток перед стандартными, внеся растворимую лекарственную форму в Перечень лекарственных препаратов первой необходимости (WHO Model List of Essential Medicines for Children). По мнению экспертов ВОЗ, именно диспергируемые таблетки целесообразнее всего использовать в детской и геронтологической практике. Кроме того, такие формы способны обеспечить наиболее высокий уровень биодоступности активного вещества. В исследовании М. Р. Богомильского и В. М. Фейгиной (2001) изучалась эффективность диспергируемых таблеток амоксициллина в сравнении с амоксициллином в виде традиционных капсул. Результаты исследования показали, что биодоступность диспергируемых таблеток составляет в среднем 93% против 70% у амоксициллина в капсулах. Именно быстрое всасывание и создание в крови высоких концентраций амоксициллина обеспечивает данной лекарственной форме уровень эффективности, сопоставимый с таковым при парентеральном введении. Биоэквивалентность диспергируемой формы амоксицллина клавуланата и оригинального амоксициллина клавуланата изучалась в ходе сравнительного исследования, проведенного Н. Sourgens и соавт., результаты которого были опубликованы в International journal of clinical pharmacology and therapeutics. Уровни концентрации клавулановой кислоты при приеме разных лекарственных форм амоксициллин/клавуланата отличались, причем явное преимущество оказалось за диспергируемой формой. Следует отметить, что у 6% пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат в виде традиционных таблеток, концентрация клавулановой кислоты оказалась крайне низкой (<1 мкг/мл) и не обеспечивала надежную защиту амоксициллина. Это очень важная особенность, поскольку клавулановая кислота не просто «защита » для амоксициллина, это еще и вещество, обладающее собственной антибактериальной активностью. Эффективность клавулановой кислоты зависит от температуры и срока хранения. Именно с целью предупреждения деградации клавуланата целесообразнее использовать диспергируемые формы таблеток, в которых активация клавулановой кислоты происходит непосредственно в момент использования (при минимальном воздействии внешних факторов в процессе хранения). В учебнике по детской оториноларингологии (Лайко А. А. и соавт. Дитяча оториноларингологiя. Нацiональний пiдручник / Київ, 2013) – этой своего рода библии для украинских детских ЛОР-врачей – также отмечаются преимущества антибиотиков в виде диспергируемых таблеток Солютаб перед традиционными таблетками в лечении таких состояний, как ОСО, острый риносинусит, а также при послеоперационном ведении пациента.
Отдельного внимания заслуживает вопрос длительности АБТ. В каждом случае подход должен быть индивидуальным, однако важно подчеркнуть, что короткие курсы АБТ (особенно при перфорации барабанной перепонки, гноетечении, рецидивирующем ОСО) недопустимы. АБТ должна быть достаточной как по дозировке, так и по продолжительности, что является залогом эффективной терапии и профилактики рецидивов в дальнейшем. Рекомендации ААР относительно длительности АБТ при ОСО приведены в таблице 2.

абт
Диспергируемые формы амоксициллина (Флемоксин Солютаб®) амоксициллина клавуланата (Флемоклав Солютаб®) имеют широкую линейку дозировок, что позволяет назначать их как и детям раннего возраста, так и взрослым пациентам. Легкость приготовления суспензии и отсутствие необходимости ее хранить делают антибиотики в форме диспергируемых таблеток Солютаб очень удобными в педиатрической практике.

Удобство и вкусовые качества препаратов в педиатрической практике – ключевые факторы комплайенса, являющегося залогом эффективного лечения. В терапии ЛОР-заболеваний могут применяться только эффективные и безопасные антибактериальные препараты, рекомендованные европейскими и отечественными руководствами. Такими лекарственными средствами являются амоксициллин и амоксициллина клавуланат в виде диспергируемых таблеток Солютаб.

Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

Новий фенотипспецифічний підхід до ведення бронхіальної астми 06.08.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Новий фенотипспецифічний підхід до ведення бронхіальної астми

Статья в формате PDF. Бронхіальна астма (БА) є одним з найпоширеніших хронічних захворювань людини, яке характеризується гетерогенністю клінічних форм і варіабельністю перебігу. На сучасному етапі ведення БА потребує глибокого аналізу факторів, відповідальних за прогресування захворювання і розвиток загострень, а також вибору терапії БА на основі клінічних і біологічних фенотипів хвороби. На сьогодні в більшості пацієнтів з БА є можливість проводити терапію з врахуванням фенотипу захвор...

17.07.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Цефподоксиму проксетил у лікуванні загострень хронічних бронхітів

Статья в формате PDF. 7-8 червня у Києві відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Первинна медична допомога: кращі практики сімейної медицини». У рамках заходу свої доповіді представили провідні клініцисти та науковці України і Європи. Сучасні підходи до лікування загострень хронічних бронхітів (ХБ) висвітлила доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупик...

22.06.2017 Пульмонологія та оториноларингологія БХФЗ обеспечит потребности Минздрава в противотуберкулезных препаратах

Статья в формате PDF. ПАО «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод» (БХФЗ) победил в проведенном через Программу развития ООН в Украине тендере Министерства здравоохранения (МЗ) на поставку двух противотуберкулезных препаратов – Рифампицин и ­Этамбутол – на общую сумму 3,6 млн грн. В соответствии с контрактом БХФЗ должен передать необходимые лекарственные средства не позднее июля текущего года. По данным МЗ Украины, туберкулез является одним из самых...