27 березня, 2015
Об ортопедии, которой присущ высокий дух корпоративности, и ее специалистах
К вопросу о состоянии ортопедо-травматологической помощи в г. Киеве и в целом в Украине на страницах нашей газеты мы обращаемся нечасто. Даже в зимний период, когда специализированные отделения обычно переполнены больными, подобная тема не становится номером один. Этот факт явился одной из причин появления статьи, другой,и, пожалуй, главной, стала собственная травма, восстанавливаться после которой приходится вот уже седьмой месяц. Пройдя все «ступеньки» выздоровления, я решила, что будет правильно побывать в гостях у коллег врачей, которые принимали участие в моей судьбе. Так состоялось знакомство с руководителями двух отделений – ортопедии и травматологии – и центров специализированной помощи, которые функционируют на базе Киевской городской клинической больницы № 12.
Пятый этаж клиники занимают отделение травматологии и Центр ургентной специализированной ортопедо-травматологической помощи, созданный на его базе, руководит которым
доктор медицинских наук Анатолий Викторович Самохин. Представившись, мы начинаем разговор о центре. А.В. Самохину есть что сказать, ведь центр создан в 1999 году и за пять лет работы сделано немало.
– Создавая этот центр, мне хотелось доказать, что мы имеем возможность выполнять операции и оказывать ортопедо-травматологическую помощь больным, поступающим по скорой помощи, на самом высоком уровне. И со временем это удалось. Конечно, помогла соответствующая подготовка врачей, их профессионализм. С самого начала работы центра мы применяем сложные современные методы лечения, в первую очередь – оперативные. В течение первых двух-трех часов, если это сложная травма, а в некоторых случаях первых суток, мы выполняем операции ургентным больным. Это – однополюсное и тотальное эндопротезирование (при переломе шейки или головки бедренной кости), операции металлоостеосинтеза всех сегментов опорно-двигательного аппарата, наложение специальных аппаратов, выполнение различных видов пластик при повреждениях мягких тканей. Наша оперативность, как правило, упирается в обеспечение центра всем необходимым для проведения операции пациенту – протезами, аппаратами, имплантатами и т.д.
– И каково это обеспечение? Чья помощь более действенная – государственная или спонсорская?
– Конечно, государственная помощь оставляет желать лучшего: 4,5 гривни в день на одного больного выделяется в больницах Киева, а это, согласитесь, капля в море. Заведующему отделением кем только не приходится быть: и врачом, и хирургом, и дипломатом, и снабженцем. Считаю, что нам повезло: мы находимся на базе клиники №12, главный врач Таисия Владимировна Лобода помогает нам выходить из самых непростых ситуаций. Есть и спонсоры, которые дают кое-какие средства, но в основном финансовый «груз» лечения ложится на больных. К сожалению, до настоящего времени в нашей стране спасение утопающих продолжает оставаться делом рук самих утопающих.
– То есть, как и пять лет назад, основным фактором успешной работы отделения и центра остается высокий уровень подготовки медицинского персонала?
– Во всяком случае, от уровня подготовки врачей и медсестер зависит очень большой процент успеха всей работы. Наше отделение – одно из самых крупных в Киеве, у нас работают 16 врачей. Кроме того, в нашем коллективе есть талантливые молодые ребята, которые стремятся стать настоящими специалистами. Своим коллективом я могу гордиться.
За плечами А.В. Самохина и его коллег много стажировок за границей: в Соединенных Штатах Америки, Германии, Голландии, странах Балтии, Грузии, России. Опыт, заимствованный у зарубежных коллег, – хорошая основа для оказания пациентам высококвалифицированной помощи. Сегодня Анатолий Викторович Самохин утверждает, что не нам у них, а им у нас есть чему поучиться. Вот только материально-техническую базу усовершенствовать да финансовое обеспечение наладить...
– Из последних методик, что появились в мире, мы используем так называемые навигационные технологии диагностики и лечения больных, применяя которые, делаем упор на современные методы лучевой диагностики. Это – компьютерная диагностика, в частности магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография. Без ложной скромности могу сказать, что наше отделение является пионером в использовании МРТ не только с целью диагностики, но и самое главное – для индивидуального планирования операций. Нами впервые описана нормальная магнитно-резонансная картина органов опорно-двигательного аппарата, разработана магнитно-резонансная семиотика переломов проксимального отдела бедра. В этом направлении у нас уже есть шесть патентов на собственные разработки.
– Как часто применяются эти технологии в повседневной работе?
– В принципе, их можно применять ежедневно, но, к сожалению, магнитно-резонансного томографа в отделении нет, он находится в центре «Здоровье пожилых людей», который функционирует при Институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины. Поскольку мы работаем по целевой программе «Здоров’я киян», то направляем в этот центр пациентов для бесплатного проведения необходимых исследований.
– Работа в рамках данной программы касается только киевлян?
– В 90% случаев у нас проходят лечение киевляне, остальные – из разных областей. Люди поступают к нам по скорой помощи отовсюду, например, человек может находиться в столице в командировке, упасть и получить перелом. Вне зависимости, откуда он, мы, безусловно, оказываем необходимую медицинскую помощь, а дальше действуем по ситуации. Что касается дорогостоящих методов диагностики и лечения, то они бесплатны только для киевлян.
Чаще всего в Центр ургентной специализированной ортопедо-травматологической помощи поступают с переломами, около 12% из них – переломы проксимального отдела бедренной кости. Специалисты утверждают, что первопричиной такой ситуации является остеопороз. И если несколько лет назад считалось, что этот вид перелома чаще встречается у женщин пожилого возраста, то в настоящее время и половая, и возрастная дифференциация практически нивелирована. Кроме того, перелом проксимального отдела бедренной кости значительно «помолодел», а прогнозы еще более неутешительны: на фоне старения населения, неблагоприятной экологической обстановки и увеличения заболеваемости остеопорозом всех категорий населения предполагается, что число травм такой сложной нозологии будет неуклонно расти.
– Ежегодно мы сталкиваемся с колоссальным числом пациентов с травмами голени – открытыми и закрытыми переломами нижних конечностей. В основном, люди с такими травмами попадают к нам после дорожно-транспортных происшествий, число которых неуклонно растет. В этих случаях хорошо зарекомендовал себя внеочаговый метод лечения с применением аппарата Илизарова. Врачи нашей клиники проходили стажировку в Кургане в клинике Илизарова и неплохо овладели этим методом, но широко использовать его пока не позволяет сложившаяся ситуация – эти аппараты, к сожалению, дорогостоящие, их сегодня приобретают сами больные, закупать аппараты централизованно больница не в состоянии. Тех пациентов, кто не может приобрести аппарат, приходится лечить по старинке.
– Сколько больных ежегодно поступает в ваш центр?
– В 2004 году мы пролечили 2047 пациентов, около 200 человек в месяц, из них 93% были госпитализированы по скорой помощи. Хирургическая активность составляет 67-69%, большую часть больных оперируем в ургентном или ургентно-срочном порядке.
– Анатолий Викторович, аппарат Илизарова, равно как и другие средства, приобрести могут далеко не все пациенты. Зачастую помощь заключается в иммобилизации больного, что в дальнейшем требует долгосрочного восстановления конечности. Возвращаются ли к вам ваши пациенты для прохождения курса реабилитации?
– Это, действительно, сложная проблема. В принципе, в нашей медицине существует понятие преемственность. Что это значит? Отделение травматологии принимает больных, их оперируют, гипсуют, через определенное время выписывают и направляют для дальнейшего лечения в поликлинику. Но, как показывают практика и наш опыт, в 70% случаев врач-травматолог в поликлинике только продлевает больничный лист. Хотя реабилитация, по сути, должна начинаться с момента наложения гипса или в ближайшие сутки после операции. Это так называемая реабилитация здоровой конечности, которая дает определенный эффект и в дальнейшем позволяет человеку быстрее встать на ноги. Говорят ли об этом врачи своим пациентам в поликлиниках? Насколько я знаю, нет, поэтому пациенты после завершения срока иммобилизации стараются вернуться в стационар.
– В функции травматологического стационара оказание реабилитационной помощи больным, в принципе, не входит, это – дело поликлиники?
– Совершенно верно. К сожалению, несмотря на то что на календаре уже XXI век, доверие и уважение к поликлинической службе в нашей стране остаются невысокими. Я считаю, это большая ее вина и беда. За рубежом соотношение поликлинических и стационарных услуг иное: 75% – поликлинические, 25% – стационарные. У нас же наоборот, в лучшем случае 50 на 50.
Одно время, еще при Советском Союзе, наша больница была единственной, которая имела три звена одной цепочки помощи: травмпункт, стационар и отделение амбулаторной помощи, которое фактически было филиалом поликлиники, но находилось в подчинении больницы. Пациент поступал в травмпункт, затем – в стационар, а после курса иммобилизации проходил лечение в амбулаторном отделении. И все лечение проходило, что характерно, под наблюдением одного врача. Затем в результате перераспределений и реорганизаций отделение амбулаторной помощи прекратило существование.
Мы стараемся соблюдать в нашем центре принцип преемственности, поэтому больные после иммобилизации чаще всего возвращаются к нам. Все врачи отделения обязательно дежурят в травмпункте, работают в стационаре и ведут своих пациентов во время реабилитации. Мы постоянно контактируем с двумя поликлиниками Печерского района, которые с нами советуются, как вести пациента до его полного выздоровления, если он приходит туда. Кроме того, наш район – единственный в городе, который не отправляет больных в стационары других районов, независимо от того, где он был травмирован.
Дух корпоративности у ортопедов-травматологов – высочайший. Они искренне уважают работу коллег, ведь в любом отделении города Киева обязательно находится какая-то изюминка, которую можно использовать у себя. Говоря об этом, профессор А.В. Самохин цитирует Тараса Шевченко: «Чужого навчайтесь та свого не цурайтесь». Самым передовым научно-исследовательским центром он считает Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, которым руководит член-корреспондент АМН Украины, профессор Г.В. Гайко, где проводятся разработка и внедрение новейших технологий и направлений в травматологии. Второе место, с точки зрения А.В. Самохина, занимает Харьковский институт патологии позвоночника и суставов им. Н.И. Ситенко АМН Украины (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Н.А. Корж).
– Анатолий Викторович, в клинике работают два отделения: травматологии и ортопедии. Какая изюминка есть у ваших соседей – ортопедов?
– В отделении ортопедии, на базе которого создан Городской центр эндопротезирования, хирургии и реабилитации, занимаются непосредственно эндопротезированием суставов. Но, я думаю, о своей работе они намного лучше расскажут сами.
Мы спускаемся по лестнице и попадаем в другое отделение, где жизнь кипит не менее интенсивно: сегодня операционный день. Заведующий отделением ортопедии и Городским центром эндопротезирования, хирургии и реабилитации,
главный ортопед-травматолог г. Киева, кандидат медицинских наук Александр Николаевич Косяков тоже оперирует. Договариваясь по телефону о встрече, он попросил подождать, если операция затянется. Освободившись, он приглашает нас в кабинет.
– Сегодня на эндопротезирование суставов пациенты записываются уже на апрель. В последнее время увеличивается число как прооперированных пациентов, так и больных, которые нуждаются в этой операции. Это естественный процесс, который происходит во всем мире. Дело в том, что такие операции направлены не на спасение жизни больного, а на улучшение ее качества. И если несколько лет назад к эндопротезированию люди относились с определенным недоверием, то сейчас, узнав, что человек, которому «поменяли» сустав, нормально двигается, ходит на работу, приходят к нам. Количество пациентов увеличивается из года в год. Раньше эндопротезированием занимались только в нашей клинике №12, теперь эту операцию проводят специалисты клиник № 3, 4, 7 и в больнице скорой медицинской помощи. Сегодня в Киеве только одна клиника не участвует в эндопротезировании, да и то по объективным причинам, но буквально на днях и она начнет работу в этом направлении.
– Александр Николаевич, по-видимому, выполнению такого объема оперативных вмешательств предшествовал не один год кропотливой работы. Легко ли овладеть этой операцией ортопеду-травматологу?
– Нет, конечно. Это не та операция, которой можно обучить интерна и завтра он начнет ее проводить. Эндопротезирование требует определенных хирургических и специальных ортопедических навыков. К моему теперешнему уровню я, например, шел с 1991 года. Это были стажировки, чужой и собственный опыт, ошибки, бессонные ночи, переживания. Со стороны может показаться, что этот путь устлан розами, но, ступив на него, понимаешь, что там есть и шипы.
Из года в год количество пациентов, прооперированных в Центре эндопротезирования, хирургии и реабилитации, увеличивается примерно на 30%. В 2002 году – 164 больных, в 2003 – 189, в прошлом году – 224, наибольший процент операций – замена тазобедренных суставов, меньше – коленных (операции, которые в центре были освоены несколько позже). Возраст больных – от 18 до 94 лет. Доктор А.Н. Косяков рассказывает, что дедушке, которого он оперировал в 94 года, сегодня 97 лет, он нормально ходит.
Чаще всего у пациентов встречаются дегенеративно-дистрофические заболевания: деформирующий артроз, асептический некроз головки бедра, врожденные диспластические коксартрозы; около 30% пациентов поступают с ревматоидным полиартритом, реже – с другими системными заболеваниями, такими, как красная волчанка, болезнь Бехтерева и другие.
– Благодаря целевой программе «Здоров’я киян» Городское управление здравоохранения и Министерство здравоохранения сегодня закупают эндопротезы для киевлян. А как выходят из положения люди, нуждающиеся в подобной операции, в других городах Украины?
– Для Киева закупается 600-700 эндопротезов на 3 миллиона гривень, хотя реальная потребность города составляет примерно 3000 штук. Для всей Украины выделяется эндопротезов на 10 миллионов гривень, на каждую область приходится 15-20 эндопротезов, это очень мало, поэтому сегодня проводится только 20% операций от реальной потребности.
Следует отметить, что раньше вообще никакой помощи со стороны государства не было. Человека выписывали из стационара, давали инвалидность, и он всю жизнь ходил с ходунками или на костылях. В настоящее время появилась возможность проводить эндопротезирование и выписывать человека через три месяца совершенно здоровым. Я уверен, что помощь государства в этом вопросе будет возрастать год от года.
Никогда не отказывает нам в помощи главный врач клиники, на базе которой мы находимся, Т.В. Лобода.
К сожалению, под указанную программу не попадают так называемые ревизионные, или повторные, операции, которые недавно начали проводить в Киевском центре эндопротезирования, хирургии и реабилитации. В этом году руководитель центра А.Н. Косяков заказал по тендерным закупкам определенное количество специальных ревизионных ножек, которые необходимы для проведения таких операций. Результат будет известен в апреле–мае.
– Дело в том, что суставы не вечные, они изнашиваются из-за остеопороза и других осложнений. У нас есть пациенты, которым установлены старые модели эндопротезов, они со временем расшатываются и требуют замены. Повторные, или ревизионные, операции, которые мы начали проводить, в несколько раз сложнее для хирурга и травматичнее для пациента: время ее проведения продолжительнее, больше кровопотери, обширнее травматичность мягких тканей. Для таких операций необходимы специальные длинные протезы (ревизионные ножки), специальное техническое обеспечение, зачастую дорогостоящее, как, например, реинфузатор – аппарат, который возвращает кровь, излившуюся в рану во время операции, а он есть только в нашем центре. С учетом того, что объем ревизионных операций имеет тенденцию к росту как у нас, так и во всем мире, уже сегодня надо думать о поддержке этого направления со стороны государства. В Швеции, к примеру, ревизионные операции составляют 10% от общего числа эндопротезирования.
– С какими из отделений вы тесно сотрудничаете?
– Практически со всеми отделениями травматологии и ортопедии города, во многих из них мы проводили показательные операции. Часто коллеги приезжают к нам, в частности, многие из них в нашем центре осваивали эндопротезирование коленных суставов. Что же касается нас, то мы набираемся опыта за границей. Наши врачи были в Австрии, Швеции, Германии, других странах. Причем мы не только смотрим, но и стараемся внедрить увиденное у себя. Недавно освоили способ, благодаря которому при тазобедренном эндопротезировании у людей обычной конституции, без ожирения, можно сделать разрез 7-8 см при обычном доступе 12-15 см. Иногда в ходе операции не удается удалить разрушенную головку через разрез, приходится еще чуть-чуть досекать.
В операционной у нас, как правило, два хирурга и сестра, иногда оперируют хирург и две сестры, реже в операции участвуют один хирург и одна сестра. Ни в одном из отделений Киева такого вы не увидите. У нас для этого есть технологии, которые мы «подсмотрели» у зарубежных коллег. Например, специальный операционный столик, который мы сделали чуть выше обычного, выполняет функцию, которую в других клиниках выполняет врач, – держит во время операции ногу пациента. Есть специальный инструмент – крючок с гирей, или ранорасширитель, который между собой мы называем «Иван Иваныч». Его мы увидели в Германии, операционный столик – в Швеции, что-то – в Австралии, что-то – в США. В результате – экономия сил и времени специалистов в процессе операции.
Я не могу сказать, что мы применяем шведскую, английскую или немецкую методики, из каждой мы брали понемногу то, что применимо в наших условиях. И сегодня я могу со всей ответственностью заявить – не во всех клиниках Европы и мира нас можно чем-то удивить. Во всяком случае, я бывал в некоторых из них, где работа поставлена проще или, наоборот, сложнее, чем у нас. Сегодня мы и сами приглашаем к нам зарубежных коллег, и они охотно приезжают.
– Каковы ваши планы на ближайшее время?
– Есть мысли о том, чтобы расширить ассортимент операций, если можно так выразиться, ведь кроме коленного и тазобедренного суставов есть и другие. Специалисты Института ортопедии и травматологии АМН Украины, к примеру, недавно стали проводить операции на локтевых и плечевых суставах. Поскольку этот вид помощи людям уже доступен, дублировать в ближайшее время опыт коллег мы не будем, но через год-два обязательно освоим и эти операции.
Пока в Украине и за границей не очень широко развито такое направление, как эндопротезирование голеностопных суставов. Эти операции относят к разряду сложных, поскольку на небольшой сустав ложится вес намного больший, нежели на тазобедренный или коленный, а анатомические условия при этом сложные: оболочка сустава тонкая, нет мышц, жировой клетчатки – только кожа и сухожилия, то есть закрыть сустав фактически нечем. До сих пор вопрос решали путем замыкания сустава, его блокировали, чтобы он не двигался и не болел. Это – инвалидизирующая операция, но другого способа лечения пока не существует, хотя в мире уже появились эндопротезы голеностопного сустава. И я уже размышляю над тем, чтобы эти операции освоить. Все сложно, трудоемко, поэтому пока не готов вам ответить, как скоро это произойдет.
Р. S. Пользуясь случаем, выражаю благодарность за оказанную мне помощь врачам отделения травматологии и ортопедии № 1 городской клинической больницы № 8 – А.Е. Норице, А.В. Слабоспицкому, Н.Б. Драпей.