Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії

Продовження. Початок у № 8, 9, 11-12.

Антигіпертензивні препарати другої лінії
До першого ряду препаратів не ввійшли блокатори α₁адренорецепторів (празозин, доксазозин), агоністи α₁-адренорецепторів центральної дії (клонідин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин), алкалоїди раувольфії, антиадренергічні препарати периферійної дії (гуанетидин, гуанадрел) та прямі вазодилататори (гідралазин, міноксидил).
α₁-Адреноблокатори (доксазозин) виявились менш ефективними, ніж тіазидоподібний діуретик хлорталідон у дослідженні АLLНАТ, у зв’язку з чим їх тепер не вважають препаратами першої лінії, придатними для монотерапії і рекомендують застосовувати у складі комбінованої терапії. Вони чинять виразну судинорозширювальну дію в результаті селективної блокади α₁-адренорецепторів у судинах. Викликають зниження АТ, найістотніше при прийомі першої дози (ефект першої дози) та при переході з горизонтального у вертикальне положення. У зв’язку з цим починати лікування цими препаратами слід з мінімальної дози (0,5 мг празозину, 1 мг доксазозину). Доксазозин є препаратом пролонгованої дії, завдяки чому ортостатичні реакції та ефект першої дози при його вживанні спостерігаються рідко, на фоні празозину – часто. Основним станом, за якого слід надавати перевагу цим препаратам, є аденома передміхурової залози. Вони справляють позитивний вплив на хворих з аденомою простати завдяки тому, що зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів (табл. 14).
Антиадренергічні препарати центральної дії, незважаючи на достатню антигіпертензивну ефективність та суттєве зменшення частоти ускладнень АГ при їх тривалому застосуванні, відсунуті на другий план новими, більш специфічними засобами. Найважливіша причина цього – небажані ефекти, що погіршують якість життя хворих. Центральним a-агоністам (клонідин, гуанфацин) властиві седативна дія та сухість у роті, алкалоїдам раувольфії – седативна дія, набряк слизової оболонки носа, подразнення слизової оболонки шлунка; прямі вазодилататори спричиняють рефлекторну тахікардію та затримують рідину в організмі. Седативний ефект порушує працездатність, емоційний стан, знижує увагу, уповільнює реакцію хворих. Проте використання невеликих доз цих препаратів дозволяє значно зменшити їх небажані ефекти, а комбіноване застосування препаратів центральної дії з діуретиками та вазодилататорами супроводжується значним зниженням АТ при мінімальних небажаних реакціях. Досить ефективна комбінація резерпіну з гідралазином та гідрохлортіазидом (адельфан) або з дигідроергокристином та клопамідом (кристепін, бринердин, нормотенс) (табл. 15).

Нові антигіпертензивні препарати
Агоністи імідазолінових рецепторів є порівняно новою генерацією препаратів, що діють на центральну нервову систему, їх особливість – менша частота побічних ефектів порівняно з іншими препаратами центральної дії, такими як метилдопа, клонідин, гуанфацин. Останні знижують АТ унаслідок зв’язування з α₂-адренорецепторами в ЦНС та на периферії, що веде до зменшення вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Однак взаємодія з α₂-рецепторами призводить, поряд зі зниженням АТ, і до побічних ефектів – втоми, сухості в роті, сонливості. Протягом останніх років синтезовані препарати, які мінімально впливають на α₂-рецептори і стимулюють переважно імідазолінові рецептори в ЦНС – моксонідин та рилменідин. Клінічні обстеження показали, що за ефективністю ці препарати не поступаються клонідину, але в 2 рази рідше викликають побічні явища.

Вибір антигіпертензивних препаратів
Дані доказової медицини свідчать про те, що раціональна антигіпертензивна терапія суттєво поліпшує прогноз хворих з АГ, які мають супутні захворювання – серцеву недостатність, нефропатію, цукровий діабет та ін. Нижче наведені рекомендації щодо застосування різних класів антигіпертензивних препаратів в особливих клінічних ситуаціях (табл. 16).
Комбіноване лікування необхідне 50-75% хворих на артеріальну гіпертензію. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію двох, а при необхідності – З-4 препаратів. У хворих з м’якою гіпертензією лікування можна починати як з монотерапії одним з препаратів першого ряду, так і з низькодозової комбінації двох препаратів першого ряду (наприклад, з ноліпрелу). У хворих з помірною та тяжкою АГ у більшості випадків доцільно замість монотерапії відразу застосовувати комбінацію двох препаратів, а при необхідності – 3-4 препаратів (табл. 17, 18).

Нагляд за хворими
Лікар повинен оглянути хворого не пізніше як через 2 тижні після призначення медикаментозної антигіпертензивної терапії. Якщо AT знизився недостатньо, слід збільшити дозу препарату або поміняти препарат, або додатково призначити препарат іншого фармакологічного класу. Найбільш раціональні комбінації вказані в таблиці 12. У подальшому хворого слід регулярно оглядати (кожні 1-2 тижні), доки не буде досягнутий задовільний контроль AT. Після стабілізації AT оглядати хворого слід кожні 3-6 місяців. Тривалість антигіпертензивної терапії становить багато років, як правило, усе життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням AT до рівня, який був до початку лікування. Проте у випадках тривалої нормалізації AT можна спробувати зменшити дозу або кількість препаратів, пильно контролюючи стан хворого.
На підставі результатів дослідження НОТ експертами ВООЗ (1999) сформульовано рекомендації щодо застосування ацетилсаліцилової кислоти. Вважають, що ацетилсаліцилову кислоту в малих дозах (75-100 мг на добу) доцільно застосовувати у хворих на АГ, у яких артеріальний тиск добре контролюється медикаментозно і є високий ризик ІХС, але при цьому немає високого ризику виникнення кровотечі із шлунково-кишкового тракту або інших геморагій.

6. Резистентна артеріальна гіпертензія
Резистентною (рефрактерною) вважають артеріальну гіпертензію, якщо за умови призначення трьох або більше антигіпертензивних препаратів у адекватних дозах не вдається досягнути цільового рівня AT.
Частота резистентної гіпертензії за різними даними коливається від 5 до 18%. Розрізняють істинно резистентну і псевдорезистентну АГ. Тільки у 5-10 % пацієнтів, у яких AT не вдається адекватно контролювати, гіпертензія є дійсно резистентною. У більшості випадків можна досягти ефективного зниження AT за умови виключення причини псевдорезистентності, Найбільш поширеною (у 2/3 випадків) причиною резистентної гіпертензії є низька прихильність пацієнтів до лікування і нераціональний режим призначення ліків.
Причиною істинної резистентності АГ часто є вторинна гіпертензія. Найчастіше нерозпізнаними залишаються реноваскулярна гіпертензія та АГ, що зумовлена гіперальдостеронізмом. Тактика лікування резистентної АГ передбачає призначення раціональної комбінації 3-5 антигіпертензивних препаратів різних класів в адекватних (інколи максимальних) дозах. Одним з них обов’язково повинен бути діуретик. Перевагу мають препарати тривалої дії, які можливо призначати 1-2 рази на добу, що підвищує прихільність хворих до лікування.
Причини резистентної гіпертензії
1. Причини псевдорезистентної АГ
• Помилки при вимірюванні AT:
– використання звичайної манжетки у пацієнта з ожирінням;
– «офісна» гіпертензія (білого халату);
– псевдогіпертензія у людей похилого віку.
• Відсутність або недостатня модифікація способу життя:
– ожиріння;
– надмірне вживання алкоголю;
– надмірне вживання солі.
• Низька прихильність пацієнта до лікування, що зумовлена:
– недостатньою обізнаністю щодо проблеми АГ;
– низьким культурним рівнем;
– великою кількістю призначених ліків;
– наявністю побічних ефектів;
– економічним фактором.
• Перевантаження об’ємом, що зумовлене:
– неадекватною терапією діуретиками;
– надмірним вживанням солі та рідини.
• Нераціональний режим призначення ліків:
– неадекватна частота прийому;
– нераціональні комбінації;
– неадекватні дози.
• Медикаментозно залежні:
– прийом препаратів чи агентів, що підвищують тиск: кортикостероїди, анаболічні стероїди, нестероїдні протизапальні засоби, кокаїн, амфетамін, нікотин, кофеїн, симпатоміметики, пероральні контрацептиви, трициклічні антидепресанти, циклоспорин, еритропоетин, аноретики, хлорпромазин, інгібітори моноаміноксидази.
• Особливі стани:
– інсулінорезистентність;
– синдром нічного апное.
2. Причини істинної резистентності АГ
• Невиявлена вторинна гіпертензія.
• Гіпертонічна хвороба або вторинна гіпертензія тяжкого перебігу.

7. Злоякісна артеріальна гіпертензія
Злоякісна артеріальна гіпертензія, або злоякісна фаза артеріальної гіпертензії, – це синдром, який характеризується високим рівнем артеріального тиску (як правило, понад 220/120 мм рт. ст.) з крововиливами та ексудатами в сітківці, часто з набряком зорового нерва. Характерним (але не обов’язковим) є ураження нирок з розвитком уремії.
Злоякісний перебіг найчастіше має місце при вторинних гіпертензіях (у 24,5% випадків), при гіпертонічній хворобі це ускладнення спостерігається в 1-3% випадків. При відсутності адекватного лікування до 1 року доживають лише 10% хворих. Найчастіше хворі помирають від прогресуючої ниркової недостатності, хоча причиною смерті можуть бути серцеві ускладнення або мозкові крововиливи.
Немає чітко окресленого рівня артеріального тиску, що характеризував би синдром злоякісної артеріальної гіпертензії. Найчастіше це діастолічний AT, вищий за 130 мм рт. ст. Але в деяких випадках злоякісний перебіг може спостерігатися і при більш низькому тиску. Велике значення має швидкість підвищення AT. Наприклад, при гіпертензії вагітних злоякісна АГ може розвинутись при відносно невисокому рівні тиску.
У патогенезі злоякісної артеріальної гіпертензії велике значення має надмірна активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також натрійурез та гіповолемія. Це необхідно враховувати при призначенні лікування. Застосування діуретиків і низькосольової дієти ще більше поглиблює наведені порушення.
Злоякісна артеріальна гіпертензія потребує госпіталізації і зниження AT протягом годин чи днів. Лише в окремих випадках потрібна парентеральна антигіпертензивна терапія (гостра гіпер-тензивна енцефалопатія, аневризма аорти, загроза інфаркту міокарда чи церебрального інсульту). У цих випадках застосовують парентеральне введення вазодилататорів (нітропрусид натрію), антиадренергічні препарати (лабеталол, клонідин, пентамін, моксонідин), за наявності набряків і відсутності гіповолемії діуретики (фуросемід). Хворим з гіпонатріємією і гіповолемією необхідне введення фізіологічного розчину хлористого натрію для корекції вказаних порушень. Після зниження AT на 25-30% використовують комбінацію антигіпертензивних препаратів, що мають різний механізм дії. Найчастіше комбінують вазодилататори (дигідропіридиновий антагоніст кальцію та α₁-адреноблокатор) з β-адреноблокатором та діуретиком (при необхідності). У зв’язку з високою активністю ренін-ангіотензинової системи у хворих із синдромом злоякісної артеріальної гіпертензії ефективні інгібітори АПФ у комбінації з вазодилататорами та β-адреноблокаторами.

Далі буде.