27 березня, 2015
Хирургия щитовидной железы: за и против
| тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ |
За последнее время в Украине продолжает увеличиваться число проводимых на щитовидной железе операций, которое достигает 10-12 тысяч в год, около 80-85% из них выполняется по поводу узловых форм зоба. Несомненно, что любое оперативное вмешательство имеет свои положительные и отрицательные стороны, которые требуют всесторонней оценки и обсуждения. Нашему корреспонденту удалось организовать круглый стол с крупными специалистами в области патологии щитовидной железы, на котором состоялась интересная дискуссия.
Об основных методах диагностики заболеваний щитовидной железы, коллегиальном подходе к лечению больных с эндокринной патологией рассказал
член-корреспондент АМН Украины, заведующий отделением лучевой диагностики и радиойодтерапии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евсей Владимирович Эпштейн.
– Новообразования щитовидной железы (узлы) по данным статистики наблюдаются у 5% населения мира, причем у женщин значительно чаще, чем у мужчин. В литературе имеются указания, что у каждой второй женщины старше 50 лет имеются новообразования щитовидной железы.
Узлы могут быть доброкачественными (порядка 95% всех наблюдаемых узлов) и злокачественными (5%). Следует подчеркнуть, что клинически доброкачественные и злокачественные узлы ведут себя одинаково, и определить злокачественность можно только в запущенных случаях, при развившихся отдаленных метастазах, когда изменяется голос, появляются затруднения при дыхании и глотании.
Известно, что вследствие аварии на Чернобыльской АЭС произошел выброс радионуклидов йода, что привело к резкому росту заболеваемости раком щитовидной железы, особенно у детей и подростков. Сложившаяся ситуация потребовала разработки современных методов ранней дифференциальной диагностики новообразований щитовидной железы.
В течение многих десятилетий основным диагностическим методом при новообразованиях щитовидной железы была сцинтиграфия после введения больному радиоактивного йода. Узлы, активно накапливающие йод, назывались «горячими», слабо накапливающие – «теплыми» и совсем не накапливающие – «холодными». Доминировала точка зрения, что «холодные» узлы – это рак или предрак, а «горячие» и «теплые» – не опасны в онкологическом плане. Всех больных с «холодными» узлами направляли на оперативное лечение. Со временем наука доказала, что рак щитовидной железы может в одинаковой степени наблюдаться как в «холодных», так и в «горячих» узлах. Иными словами, пришлось отказаться от сцинтиграфии щитовидной железы при проведении дифференциальной диагностики ее новообразований.
Большие надежды для диагностики возлагали на ультразвуковое исследование щитовидной железы. Действительно, с помощью УЗИ можно определить расположение и размеры щитовидной железы, ее структуру, размеры узла, его форму, структуру, контуры, характер границ. Вместе с тем оказалось, что с помощью УЗИ можно заподозрить злокачественность в узле щитовидной железы, но никоим образом не установить диагноз. Сегодня общепризнанным в мире и оправданным на практике методом является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (ТАПБ) под контролем эхографии с последующим цитологическим, а при необходимости – иммуноцитохимическим анализом. В связи с многочисленными вопросами должен подчеркнуть, что ТАПБ является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений методом диагностики. В нашей лаборатории разработаны и внедрены исследования ряда маркеров злокачественности узлов щитовидной железы, позволяющих значительно повысить информативность этого исследования. В результате ТАПБ может быть дано несколько вариантов заключений: 1 – «узловой зоб», 2 – «рак», 3 – «подозрение на рак», 4 – «фолликулярная неоплазия», 5 – «неинформативное исследование».
Общепризнана следующая точка зрения: на оперативное лечение должны быть, безусловно, направлены больные с заключениями «рак», «подозрение на рак», «фолликулярная неоплазия», а также больные с узловым зобом, который по размерам или расположению сдавливает жизненно важные органы: больные ощущают чувство сдавления, затруднения при глотании, при дыхании. При заключении «неинформативно» необходима повторная ТАПБ.
Вместе с тем при проведении ТАПБ встречаются некоторые сложные ситуации. Во-первых, как указывалось, узлы щитовидной железы наблюдаются у 5% населения мира. Даже в высокоразвитых странах невозможно пропунктировать всех пациентов, у которых обнаружены узловые новообразования. Во-вторых, очень часто в щитовидной железе определяются множественные узлы. ТАПБ может дать представление максимум о трех узлах, при этом злокачественные узлы могут оказаться неисследованными. Наконец, с помощью ТАПБ, невозможно установить точный диагноз при фолликулярных неоплазиях или Гюртле-клеточных новообразованиях. Диагноз в этих ситуациях может быть поставлен только при гистологических исследованиях, позволяющих при раке обнаружить прорастание капсулы или сосудов. По данным литературы, подобная ситуация встречается в 10-30% случаев.
В нашей лаборатории в результате детального ретроспективного анализа как отдельных визуальных признаков узлов, так и комплексных ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы (n=1022) выявлено 10 ультразвуковых симптомокомплексов, которые по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям подразделены на три группы: 1 – доброкачественную, 2 – смешанную и 3 – злокачественную.
Больные с заключением «узловой зоб» не нуждаются в оперативном лечении, а только в наблюдении вне зависимости от размеров узла. К сожалению, некоторые хирурги, стремящиеся оперировать больных, прибегают к спекулятивным высказываниям. Приведу некоторые из них: «ваш доброкачественный узел может переродиться в злокачественный с метастазами»; «у вас растущий узел, и его нужно срочно удалить»; «вы молодая женщина, вам придется рожать, а беременность может привести к озлокачествлению узла». Все эти и подобные высказывания не имеют никаких как научных, так и практических обоснований. В действительности доброкачественный узел не перерождается, а злокачественность в нем может развиться равно как и в неузловой части щитовидной железы. Растущий узел не является показанием к операции, за ним следует наблюдать.
Еще раз подчеркиваю, что больные с доброкачественными узлами щитовидной железы нуждаются в наблюдении, а не в оперативном лечении. Ведь операция, выполненная даже опытным хирургом, нередко приводит к серьезным осложнениям (гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез либо паралич гортани и др.). Не следует забывать и об экономических затратах – как государственных, так и личных больного.
Сегодня в нашей стране среди терапевтов распространено ошибочное мнение: при любом новообразовании щитовидной железы больного сразу направлять к хирургу, минуя эндокринолога. Чтобы разобраться в сложной цепочке взаимоотношений между пациентом и врачами (от них зачастую зависит здоровье и качество жизни человека), давайте посмотрим, как это происходит на практике. Для адекватного и эффективного лечения необходимо знать, к кому и в каких случаях должен обращаться пациент. Своим многолетним опытом поделился
заместитель директора по клиническим вопросам Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Валерий Анатольевич Олейник.
– Примерно у 5-7% взрослого населения мира регистрируются новообразования щитовидной железы, 10% из них – злокачественные, которые, безусловно, подлежат хирургическому лечению, 70% – доброкачественные, больные при их наличии наблюдаются и лечатся у эндокринолога, остальные 20% представляют собой так называемые фолликулярные неоплазии, 15-20% из которых могут быть злокачественными. Возможности дооперационной диагностики не позволяют с уверенностью различить фолликулярную аденому и фолликулярный рак щитовидной железы, поэтому вопрос о необходимости хирургического лечения у этой группы больных решается коллегиально хирургом и эндокринологом.
Таким образом, минимум 70% больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются, но, к сожалению, в Украине отмечается в отношении этих больных необоснованно выраженная хирургическая активность, что ведет к росту количества постоперационных осложнений, значительно превышающих по тяжести первичное заболевание: гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез или паралич гортани с потерей голоса и др.
Другим заболеванием щитовидной железы, которое необоснованно подвергается хирургическому лечению в Украине, является гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита. Давно доказана эффективность лечения этого заболевания тиреоидными гормонами, а в случаях сдавления органов шеи – глюкокортикоидами, которые вводят в ткань железы по определенной схеме. Такой метод лечения позволяет не только уменьшить размеры щитовидной железы с ликвидацией симптомов сдавления органов шеи, но и предотвратить, как показали недавно китайские ученые, развитие гипотиреоза у большинства больных аутоиммунным тиреоидитом в будущем, так как глюкокортикоиды блокируют выработку инфильтрирующими щитовидную железу Т-лимфоцитами цитокинов, активирующих развитие апоптоза тиреоцитов. Сейчас во многих лабораториях мира идет активный поиск препаратов, способных блокировать процессы апоптоза при аутоиммунных заболеваниях. Показано положительное действие используемого для лечения остеопороза препарата «Кальцитриол», способного замедлять апоптоз b-клеток поджелудочной железы при сахарном диабете 1 типа. Появились сообщения о доклинических и клинических испытаниях других препаратов, оказывающих аналогичное влияние на апоптоз тиреоцитов.
Далеко не всегда необходимо оперировать больных диффузным токсическим зобом. Консервативное лечение производными имидазола, пропилтиоурацилом в течение 1-2 лет часто бывает достаточным для ликвидации заболевания, и только при непереносимости этих препаратов, обострении или рецидиве тиреотоксикоза после их отмены требуется радикальное вмешательство, то есть хирургическая операция или лечение радиойодом.
Безусловно, показано хирургическое лечение при остром тиреоидите при наличии абсцесса, фиброзном тиреоидите Риделя, соединительная ткань которого прорастает в окружающие зоб органы и ткани.
Нередко необоснованно оперируются больные с кистами щитовидной железы. Лечебная тактика при этом заболевании состоит в аспирации содержимого кисты, если после повторной аспирации жидкое содержимое кисты продолжает накапливаться, проводят склерозирующую терапию – после очередной аспирации в полость кисты вводят 96% этиловый спирт, разрушающий активные клетки кисты с заменой их соединительной тканью.
Токсическая аденома щитовидной железы представляет собой новообразование, секретирующее избыточное количество тиреоидных гормонов с развитием клиники тиреотоксикоза. Методами выбора при лечении этого заболевания после компенсации тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков являются хирургическое удаление аденомы или склерозирующая терапия этанолом.
Узловой зоб – это неопухолевое заболевание щитовидной железы, которое при необходимости (прогрессирующее увеличение размеров) лечится, в основном, консервативно – супрессирующими, то есть блокирующими выработку тиреотропина гипофизом, дозами тироксина и физиологическими, уменьшающими активность ростовых факторов самой железы – инсулиноподобного и эпидермального – дозами йодида калия, в случае отсутствия эффекта может быть проведена склерозирующая терапия узлового зоба этанолом.
Суммируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что в Украине с момента внедрения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований щитовидной железы с цитологическим, цитохимическим и иммуноцитохимическим исследованиями пунктатов существует реальная возможность сократить, как и во всех странах мира, количество хирургических вмешательств минимум на 50-60%.
Свою точку зрения на состояние дел в сегодняшней эндокринной хирургии, об особенностях оперативных вмешательств на щитовидной железе высказал
заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук Андрей Евгеньевич Коваленко.
– Проблема своевременной диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы в настоящее время волнует не только эндокринологов, хирургов, но и всю медицинскую общественность. Увеличение количества пациентов с заболеваниями щитовидной железы среди населения Украины может быть объяснено различными причинами.
Во-первых, объективное увеличение заболеваний щитовидной железы связано с ухудшением экологической ситуации. В настоящее время достоверно подтвержден факт роста злокачественных новообразований щитовидной железы у населения пострадавших в результате чернобыльской аварии регионов Украины. Во-вторых, расширение диагностических возможностей, доступность ультразвуковой диагностики для населения позволили выявлять различные изменения в щитовидной железе, которые могут носить как патологический, так и физиологический характер.
Щитовидная железа, несмотря на относительно простое анатомо-морфологическое строение, отличается широким многообразием патогенетически различных заболеваний, таких как узловые формы зоба, аденомы, хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический и эутиреоидный зоб, требующих различных лечебных подходов, особенно при принятии решения об оперативном лечении. Опасность и сложность выполнения хирургических операций на щитовидной железе обсуждалась хирургами всех поколений. Еще в 1928 году хирург Де Кервен писал: «... тот, кто, не имея хорошей хирургической подготовки, поддается соблазну оперировать какой-либо «легкий» зоб, пусть не забывает о случаях, которые в неопытных руках оканчивались смертью от потери крови на операционном столе».
Большинство заболеваний щитовидной железы объединяется общим названием – зоб. Под ним понимают стойкое увеличение щитовидной железы невоспалительного и незлокачественного характера. Увеличение железы при зобе бывает очаговым (узловой зоб) и диффузным. Наряду с увеличением всей железы в ней могут быть узлы, такой зоб называют смешанным. Параллельно с изменением величины и формы щитовидной железы может изменяться и ее функция, что влечет за собой определенные болезненные изменения всего организма. Повышение функции называют гипертиреозом, понижение – гипотиреозом.
Узловой зоб – весьма распространенное заболевание щитовидной железы, заболеваемость узловым зобом составляет 30-40 на 100 тыс. населения. Использование современных методов визуализации щитовидной железы, в первую очередь ультразвукового исследования, значительно повысило выявляемость очаговых изменений. Частота выявления узлового зоба у женщин после 50 лет, по данным пальпации, составляет 21%, ультразвукового исследования – 67%, аутопсии – 50%. Клиническое понятие «узловой зоб» – собирательное для всех очаговых органических поражений щитовидной железы, под которым могут подразумеваться такие морфологические заболевания, как узловой коллоидный зоб, аденома щитовидной железы, хронический тиреоидит, киста, рак, дермоид, туберкулез, метастазы рака других локализаций.
Основной вопрос, который решает хирург-эндокринолог при обследовании больного с узловым зобом, – это выбор лечебной тактики: хирургическое вмешательство либо консервативное лечение и динамическое наблюдение. К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другая крайность – проведение излишнего количества малоинформативных исследований, нередко без достаточных оснований, что делает обследование больных достаточно сложным и дорогостоящим. Вопрос показаний для хирургического лечения узловых форм зоба актуален не только в Украине, но и во всем мире. В настоящее время объективные показания к оперативному лечению узловых форм зоба должны быть основаны на результатах цитологического исследования всех очаговых поражений щитовидной железы и оценке их реальной онкологической опасности.
Диффузный токсический зоб – достаточно распространенное заболевание, являющееся следствием избыточной продукции тиреоидных гормонов. Заболевание носит аутоиммунный характер и развивается у лиц с генетической предрасположенностью. Распространенность диффузного токсического зоба в общей популяции относительно высока и достигает 1-2% у женщин, чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение мужчин и женщин 1:4-1:7.
Лечение диффузного токсического зоба осуществляется одним их трех методов: консервативная терапия тиреостатическими препаратами, лечение радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство. Выбор лечения во многом определяется клиническим опытом и особенностями эндокринных и хирургических школ. Методика хирургического вмешательства, выполняемого при тиреотоксическом зобе, достаточно хорошо разработана.
Наиболее часто выполняется субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву, заключающаяся в удалении основной массы железы с оставлением ее небольшой части (3-5 г) в заднелатеральных частях боковых долей. В результате выполнения операции предполагается достижение стойкой эутиреоидной функции щитовидной железы, поэтому наиболее сложным вопросом для хирурга является определение объема оставляемой тиреоидной ткани. Неблагоприятным исходом хирургического лечения диффузного токсического зоба является рецидив тиреотоксикоза, частота которого достигает 28%. Стойкий эутиреоз после хирургического лечения отмечается только у 20% пациентов. Масса тиреоидного остатка является не единственным фактором, влияющим на результаты оперативного лечения диффузного токсического зоба. Ведущую роль, по-видимому, играет активность аутоиммунных процессов, включая повышенный уровень тиреоидстимулирующих аутоантител в сыворотке крови.
Говоря об общих тенденциях в хирургическом лечении диффузного токсического зоба, можно отметить, что в последние годы многие хирурги стараются расширить объем вмешательства, полагая, что рецидив тиреотоксикоза – более тяжелое осложнение по сравнению с гипотиреозом, который в настоящее время стало легче компенсировать приемом тиреоидных препаратов. Однако целесообразнее при проведении оперативного лечения диффузного токсического зоба осуществлять индивидуальный подход расчета объема оставляемой ткани щитовидной железы.
Диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся изменением функции щитовидной железы, встречается достаточно часто. Больные диффузным нетоксическим зобом – обычно молодые люди, чаще женщины в возрасте 25-28 лет. Увеличение щитовидной железы проявляется в 13-16 лет, иногда позже, никаких субъективных жалоб больные не предъявляют. Диффузный нетоксический спорадический зоб не является объектом хирургического лечения, операция является, по меткому выражению Карла Рейера, «признаком неинтеллигентности хирурга». Она допустима только при очень больших размерах зоба, вызывающего компрессию органов и структур шеи.
Несколько слов необходимо сказать о хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных с сопутствующей соматической патологией. Развитие современной анестезиологии и хирургии позволяет осуществлять вмешательства на щитовидной железе с минимальным риском для жизни пациента. Противопоказания к операции на щитовидной железе почти всегда отсутствуют или имеют временный характер. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и атеросклероз), осложненные отеками, застойной печенью, асцитом, подлежат предварительному лечению с целью компенсации. Не являются противопоказаниями к операции бронхиальная астма, туберкулез легких, хроническая пневмония, а также заболевания печени и почек. Все тяжелые сопутствующие заболевания требуют тщательной подготовки к вмешательству, возможно более полного устранения явлений декомпенсации или обострения процесса. К временным противопоказаниям относят острые инфекции (грипп, ангина, воспаление легких) и острые гнойные заболевания.
У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями необходимо взвесить все показания и противопоказания к операции, оценить операционный риск и в каждом случае решать вопрос индивидуально. Полагаем, что при абсолютных показаниях к операции отказ от нее должен быть редким исключением.
Отдельным вопросом является выполнение хирургических вмешательств при злокачественных опухолях щитовидной железы, заболеваемость которыми в Украине возросла в послечернобыльский период. Методом выбора в лечении высокодифференцированных форм рака щитовидной железы является экстрафасциальная тиреоидэктомия, позволяющая проводить лечение радиоактивным йодом и достичь благоприятных отдаленных результатов. Выполнение полного удаления щитовидной железы всегда связано с более высоким риском развития таких осложнений, как ларингеальный парез и гипопаратиреоз. Внедрение новых хирургических технологий, прецизионной техники вмешательства, современных методов эстетической хирургии в сочетании с опытом работы хирургов и анестезиологов, безусловно, позволяют снизить процент этих осложнений и повысить качество жизни пациентов.
В заключение необходимо отметить, что хирургия щитовидной железы в Украине продолжает развиваться как самостоятельный раздел клинической эндокринологии. Терапевтическое и хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы необходимо проводить в специализированных клиниках, оснащенных современным оборудованием и располагающих большим клиническим опытом. Формирование академической школы хирургов-эндокринологов с многолетним опытом позволит повысить квалификацию и опыт специалистов, снизить риск развития осложнений при выполнении операций на щитовидной железе.