27 березня, 2015

Диарея путешественников

Диарее путешественников в последние годы уделяется большое внимание, значительно возросло число медицинских и просветительских публикаций на эту тему. Это обусловлено увеличивающимся числом путешествующих, миграцией населения, преобладанием этой диареи в широком спектре болезней путешественников.

Понятия «острая диарея», «синдром острой диареи», несмотря на кажущуюся простоту и понятность, не имеют однозначного определения. Обобщив различные характеристики, можно констатировать следующее.

Диарея (diarrhoea — от греческого понос) — учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных или водянистых, иногда обильных испражнений, обычно чаще трех раз в сутки. Суточное количество кала, как правило, превышает 200 г. Отличительным признаком принято считать не только кратность стула и суточную массу кала, а прежде всего увеличение содержания воды в нем до 95% (в оформленном кале — 60-75%). Острая диарея продолжается не более двух недель.

Подавляющее число случаев острой диареи ассоциируется с острыми кишечными инфекциями, однако причинами ее могут быть и неинфекционные факторы: погрешности в питании, диетические перегрузки, несовместимость пищевых продуктов, избыток в пище грубоволокнистой клетчатки, аллергические реакции на определенные продукты (грибы, ракообразные, земляника), побочные эффекты медикаментов.

Диарея путешественников — полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся послаблением стула (более трех раз в сутки), у лиц, выезжающих за пределы своей страны или в другую климато-географическую зону.

Частота возникновения диареи, как и других болезней путешественников, зависит от региона пребывания, длительности нахождения, условий обитания (прежде всего, качества воды и характера питания), а также вида деятельности. В развивающихся странах диарея путешественников явно доминирует, заболевают 60% и более приехавших лиц. Наиболее часто она возникает в странах Азии, Африки, Латинской Америки, Среднего Востока, реже в странах Южной Европы и Карибского бассейна (до 20%), наиболее редко — в США, Канаде, странах Северной Европы, Австралии (менее 8%). Изменилось представление о том, что диарея путешественников развивается только у жителей экономически развитых стран, которые посещают развивающиеся страны. Есть сведения, что заболевание обнаруживается достаточно часто и у жителей развивающихся стран с низким уровнем санитарной культуры при въезде их в развитые страны.

Возбудителями диареи путешественников являются различные микроорганизмы: бактерии, вирусы, простейшие. Причинами дисфункции кишечника при въезде в другие страны или иную климато-географическую зону также могут быть изменения диеты, режима питания и быта, солевого состава воды, злоупотребление алкоголем, непривычная пища, изменение на этом фоне бактериальной флоры кишечника.

Спектр инфекционных возбудителей, по обобщенным данным, по разным регионам выглядит так (% случаев):

до 80

Escherichiae coli
из них:	энтеротоксигенные	40-60
	энтеропатогенные	15
	энтероинвазивные	<5
Шигеллы		10
Сальмонеллы	<5
Кампилобактер		<5
Вибрионы		<5
Аэромонады		<5
Ротавирусы		<5
Простейшие:
	лямблии	<5
	амеба гистолитическая	<5
	криптоспоридии	<5

Неидентифицированными остаются около 40% случаев.

В разных регионах и в разное время года соотношение тех или иных возбудителей может различаться в пределах 5-10% и более. Так, по некоторым данным, в отдельных странах преимущественно в холодное время года частота кампилобактериоза составляет до половины выявляемых случаев заболевания, микст-инфекции (одновременное наличие двух и более возбудителей) — в 15-30% случаев.

Основными факторами передачи инфекций являются пища, вода и лед из нее, а также напитки. Наиболее опасны холодные закуски, салаты, овощи, фрукты с поврежденной кожурой (к тому же они могут быть вымыты инфицированной водой). Не рекомендуется употреблять пищу, ранее приготовленную, а затем разогретую; мясные продукты, недостаточно термически обработанные или сырые; сырую или плохо прожаренную рыбу, продукты моря; непастеризованное молоко, молочные продукты, мороженое. Сырая вода из водопроводного крана и лед из нее тоже не могут считаться безопасными. Большому риску обычно подвергаются студенты и лица молодого возраста в связи с неразборчивостью к качеству пищи и месту питания. Риск увеличивается для путешественников из наиболее развитых стран, они попадают в непривычные условия; для тех, кто не посещал тропические страны в течение последних 6 месяцев; при несоблюдении диетических и гигиениче-ских мер предосторожности; при наличии заболеваний желудка и кишечника (гастриты, болезнь Крона, язвенный колит, лечение антацидами), иммунодефицитных состояний.

Несмотря на разнообразие возбудителей, вызывающих диарею путешественников, можно выделить наиболее характерные клинические симптомы. Заболевание развивается обычно через 2-4 дня после прибытия в новую страну, иногда через 8-10 дней, однако не более чем через две недели. Частота дефекаций колеблется от 3-5 до 6-15 раз в сутки. Отмечаются умеренно выраженные спастические боли по ходу кишечника с повышением температуры тела, ознобом, рвотой и болями в суставах, мышцах, как проявления общеинтоксикационного синдрома. Аппетит снижен или отсутствует.

Примерно у 10% пациентов в кале появляется примесь крови, слизи, фебрильная лихорадка длится более трех дней, боль в нижних отделах живота схваткообразная. Такие симптомы свидетельствуют об утяжелении заболевания, чаще ассоциируются с шигеллами, энтероинвазивными Е. coli, иерсиниями.

При определении степени тяжести заболевания следует обращать внимание на следующие симптомы: повышение температуры тела до 38,5°С и выше в течение трех дней и более, появление крови в стуле, многократная рвота, симптомы прогрессирующего обезвоживания.

Дегидратация различной степени тяжести при диарее путешественников не зависит от этиологии.

При I степени дегидратации потеря объема жидкости в пределах 1-3% массы тела, это соответствует легкому течению заболевания, не требующему госпитализации. Клинические симптомы, лабораторные показатели обычно не изменены. Жажда и сухость слизистых выражены незначительно или умеренно. Кожа влажная, обычной окраски, тургор нормальный. Стул водянистый, может быть кашицеобразным, 3-6 раз в сутки, иногда до 10 раз, но необильный. Рвоты нет или редкая. Температура тела нормальная, может быть повышенной, но не субнормальной. Слабость умеренная, головокружения обычно нет, но может появляться, когда больной принимает вертикальное положение. Олигурия отсутствует.

При II степени дегидратации потеря объема жидкости в пределах 4-6% массы тела, что соответствует среднетяжелому течению заболевания. Стул водянистый, обильный, 10-20 раз в сутки, многократная рвота. Жажда выраженная, слизистые сухие, кожа бледная, тургор снижен. Нестойкий цианоз губ, пальцев рук, стоп. Могут отмечаться легкая охриплость голоса, кратковременные судороги икроножных мышц. Температура тела остается нормальной. Появляются тахикардия, гипотония, кратковременная олигурия, транзиторные нарушения электролитного состава крови — гипокалиемия и гипонатриемия.

При III и IV степенях дегидратации потеря объема жидкости 7-9% массы тела и более 10% наблюдается при тяжелом и очень тяжелом течении заболевания, что фактически соответствует дегидратационному шоку, требует интенсивной терапии в стационаре.

Лабораторная диагностика при определении этиологии диареи путешественников в большинстве случаев не проводится, диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. В тяжелых случаях применяют специфическую диагностику: бактериологические, серологические, молекулярно-биологические методы исследования; при подозрении на протозойные заболевания — микроскопию нативных и окрашенных препаратов.

Лечение диареи путешественников предусматривает в первую очередь проведение регидратации в максимально ранние сроки. Учитывая преобладание легких и среднетяжелых форм заболевания, наиболее целесообразно использовать глюкозо-солевые растворы для пероральной регидратации. ВОЗ широко рекомендует пероральный метод регидратационной терапии для лечения диарейных заболеваний у взрослых и детей. Клинический эффект этого метода при I и II степенях обезвоживания не уступает инфузионной терапии. Преимуществами ее следует считать возможность проведения в любых условиях, а также экономичность. Эффективность лечения диареи и обезвоживания I и II степеней достигается в 90-95% случаев. Объем вводимой жидкости соответствует 30-50 мл/кг массы тела при I степени дегидратации и 40-80 мл/кг массы тела при II степени дегидратации. Объемная скорость введения должна составлять до 1000-1500 мл в час: 100-150 мл каждые 10-15 минут, пить медленно небольшими глотками. Температура раствора должна быть в пределах 40°С. Прием раствора большими порциями и быстро может провоцировать рвоту. Снижение объемной скорости введения снижает клинический эффект. Всасывательная способность кишечника составляет до 2000 мл в час, поэтому максимальная объемная скорость введения жидкости не может превышать этого предела.

Оральная регидратация не показана при инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании III и IV степеней, нестабильной гемодинамике, неукротимой рвоте, потере жидкости при рвоте и поносе более литра в час, сахарном диабете, нарушении всасывания глюкозы.

Одним из давно используемых и хорошо себя зарекомендовавших препаратов является Регидрон (производства компании «Orion Corporation»), в странах бывшего СССР он используется с 80-х годов прошлого века.

Пакет с порошком для приготовления питьевого раствора содержит 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида, 10 г глюкозы. Препарат компенсирует потерю натрия, калия, хлоридов в организме больного. Глюкоза способствует энергозависимому процессу абсорбции солей и воды в тонкой кишке. Наличие натрия цитрата (вместо натрия гидрокарбоната) стабилизирует нормализацию кислотно-основного состояния, усиливает реакции цикла Кребса, обеспечивает внутриклеточные энергетические потребности, стимулирует всасывание натрия и воды в кишечнике и снижает концентрацию циклических нуклеотидов в энтероцитах, усиливает метаболизм углеводов, белков, жиров, придает раствору антисептические свойства.

Содержимое пакета растворяют в литре теплой кипяченой воды. Объем вводимой жидкости рассчитывают в соответствии со степенью дегидратации.

При отсутствии стандартных глюкозо-солевых растворов, при нетяжелом течении заболевания у взрослых можно приготовить самый простой регидратирующий раствор в домашних условиях: на литр теплой кипяченой воды добавляют 1/2 ложки поваренной соли (3,5 г) и чайную ложку соды (2,5 г). Такой раствор не содержит необходимого калия хлорида, что может быть возмещено стаканом апельсинового сока.

Антибактериальные препараты в большинстве случаев не назначают. Показанием для их назначения следует считать пролонгацию температуры тела до 38,5°С и более свыше трех дней, наличие колитического синдрома, появление крови в стуле, нарастание интоксикации. В таких случаях целесообразно применять фторхинолоны: норфлоксоцин по 400 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Обычная длительность лечения — 3-5 дней до момента купирования клинических симптомов. К частым сегодняшним рекомендациям назначения триметоприм/сульфаметоксазола и доксициклина следует относиться осторожно. В последнее время к ним значительно возросла устойчивость микроорганизмов и увеличилось число серьезных побочных реакций. Широко рекомендуемый лоперамид можно назначать при диареях, вызванных неинвазивными возбудителями. Однако провести клиническую дифференциальную диагностику в ранние сроки заболевания практически не представляется возможным. Последние рекомендации о более широком назначении лоперамида одновременно с антибиотиками, также не могут быть однозначно приняты: показания к назначению антибиотиков при диарее путешественников, как было отмечено выше, наблюдаются у 10% больных. Есть рекомендации и по использованию в терапии заболевания висмута субсалицилата.

При инвазии лямблиями лучше использовать орнидазол, так как к метронидазолу значительно возросла устойчивость лямблий. Дополнительно можно применять сорбенты, пектин, аттапульгит. Однако, по последним данным, их применение у взрослых в клинических условиях (в отличие от экспериментальных) оказалось недостаточно эффективным.

Профилактика диареи путешественников заключается в строгом соблюдении пищевого и гигиенического режимов. Перед отъездом путешественников необходимо консультировать о возможном заболевании, основных его проявлениях, методах оказания самопомощи и основных симптомах тревоги, при которых нужно обращаться за медицинской помощью. Безусловно следует рекомендовать брать с собой препараты для оральной регидратации (Регидрон). Профилактическое применение антибактериальных препаратов, широко рекомендовавшееся в прежние годы, в настоящее время большинство специалистов не поддерживают: риск и тяжесть побочных эффектов могут оказаться более значительными, чем само заболевание. Исключением могут быть лица, отправляющиеся в ответственные командировки, когда абсолютно необходимо избежать возможного инфицирования.

В заключение следует отметить, что представленные рекомендации по профилактике и лечению острых диарей следует использовать не только при выезде в страны далекого зарубежья, но и при путешествиях по Украине, учитывая наступающий период летних отпусков.

Литература

Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи. К., Здоров’я, 1998, 412с.
Бродов Л.Е., Малеев В.В., Ющук Н.Д. и соавт.// Терапевтический архив, 1990, №11, с. 31-35.
Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: в 3 т. К., Здоров’я, 2001, т.1, 856 с.
Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом острой диареи//Методическое пособие для врачей. Акад. РАМН В.Т. Ивашкин, проф. А.А. Шептулин, доц. Е.К. Баранская, М.И. Секачева. М., 2002.
Benenson A. Control of Communicable Diseases Manual. 16th ed. Washington DC: American P.H.A 1995.
Gorbach, Bartlett, Blacklow. Infectious Diseases, USA 1992.
Health and Travel. — Pasteur Merieux MSD. — 1994. — 143 p.
Material of satellite symposium 9 United European Gastroenterology Week. — Amsterdam, 2001.
Travel Medicine. William Paynter. Clin. Rew., 10, 2002.