27 березня, 2015

Особенности диагностики и лечения полинейропатии, вызванной отравлением грибами

В 1987 году в Николаевской области были зарегистрированы тяжелые полинейропатии, возникающие после приема в пищу съедобных грибов: рыжиков и лисичек. Цель данной публикации — привлечь внимание врачей различных специальностей к нерешенной клинической и токсикологической проблеме, масштаб которой увеличивается из года в год. По нашим данным, в 2002 году в Николаевской области заболели около 200 человек, длительность временной нетрудоспособности колебалась от 30 до 90 дней. Учитывая стоимость лекарственных препаратов, немедикаментозных расходов и трудопотерь, экономический ущерб, связанный с лечением этого заболевания, достаточно значителен.

Клиническая картина

Заболевание, как правило, начинается в утренние часы с парестезий и болей в стопах, затем в кистях рук, интенсивность боли быстро нарастает до нестерпимой. У некоторых больных в процесс вовлекаются кончик носа, ушные раковины, бывают боли в зубах и зуд десен в области верхней челюсти, непродолжительная заложенность носа. Процесс распространяется в проксимальном направлении: на ногах — до коленных суставов, на руках — до плечевого пояса. При прогрессировании заболевания появляются отеки стоп, нижней трети голеней, кистей, у некоторых больных — трофические язвы, мацерация кожи в связи с тем, что они, пытаясь уменьшить боль, принимали холодные водные ванночки для рук и ног. У других заболевших наблюдаются атрофические изменения кожи, преимущественно кистей. Страх прикосновения к предметам в связи с возникающей болью приводит к вынужденному положению рук и ног. Отмечаются болезненность при пальпации кожных покровов конечностей и при надавливании точек выхода второй ветви тройничного нерва, гиперестезия кожи по типу высоких носков и чулок, нарушение проприоцептивной чувствительности, снижение мышечных тонуса и силы, гипотрофия мышц конечностей. Коленные и брюшные рефлексы сохранены, иногда усилены, симметричны. Иногда на протяжении наблюдения до двух раз и более отслаивается эпидермис кистей и стоп, а также отмечаются мозаичная пигментация, гиперкератоз, бледность кожных покровов лица, умеренная тахикардия, нормотермия. Снижается аппетит, нарушается сон, развивается тяжелая невротизация.

У 30 больных проведены реовазографические исследования дистального кровотока на стопах реографической приставкой РГ-4-02. При отсутствии отеков реографический индекс (РИ) был в пределах нормы (0,7-1,2), при отеке снижался в соответствии с его выраженностью. У всех больных отмечались признаки повышения артериального тонуса.

Транскутанное определение парциального давления кислорода (рО₂) проведено у 25 больных. При удовлетворительной пульсации всех артерий стопы рО₂ на ее тыле колебалось от 5 до 46 мм рт. ст., а на уровне третьего межреберья по срединно-ключичной линии — от 52 до 76 мм рт. ст. Измерения проводили монитором ТСН-2 фирмы «Радиометр». Приведенные данные свидетельствуют о нарушении гемодинамики и транспорта кислорода в дистальных отделах конечностей и возможном участии ишемии и гипоксии в формировании полинейропатии.

В 2002 году под нашим наблюдением находилось 133 больных (табл.1 и 2).

Способы кулинарной обработки грибов не влияли на развитие заболевания и выраженность клинических проявлений. Яд оставался термостабилен, не разрушался при варке, жарении, сушке и мариновании. Хранение сушеных и консервированных грибов не уменьшает вероятности отравления и тяжести клинических проявлений. При кипячении яд может возгоняться с паром. Мы наблюдали отравление парами, вдыхаемыми поваром из котла во время приготовления грибов. Зарегистрировано заболевание полинейропатией грудного ребенка, находившегося на естественном вскармливании.

Тяжесть течения заболевания не зависит от сопутствующего приема алкоголя. Индивидуальная чувствительность к яду выражается по-разному. При прочих равных условиях у некоторых больных развивается тяжелое заболевание, а у других прием в пищу грибов остается без последствий. Вместе с тем, преморбидный статус влияет на течение полинейропатии. Более тяжело и длительно она протекает у пожилых женщин, пациентов с дефицитом питания, а также у больных с хроническими заболеваниями почек и гипопротеинемией. При попытке объяснить индивидуальную чувствительность к яду мы обратили внимание на то, что среди заболевших было 69,9% женщин, в основном фертильного возраста. Среди мужчин, существенных колебаний по возрасту не было, что, по нашему мнению, может свидетельствовать о протекторной роли андрогенов в отношении данного токсина, а также об участии каталазы и алкогольдегидрогеназы в инактивации яда. Алкогольдегидрогеназа — редуцируемый фермент, более активный у мужчин, каталаза присутствует у мужчин в больших количествах в связи с преобладанием мышечной массы. Другой причиной избирательного поражения полинейропатией может быть то, что не все, присутствующие за одним столом, съедали грибы, адсорбировавшие яд. Следующим объяснением индивидуальной чувствительности к яду является доказанное деление людей на быстрых и медленных инактиваторов изониазида. У первых последствия токсикологических воздействий менее выражены или вообще не проявляются (Я. Ю. Попелянский, 1989).

Время от приема в пищу грибов до первых проявлений нейропатии непостоянно. В прошлые годы оно составляло от 4 до 21 дня, в 2002 году — 1,5-4 дня. Отмечалось повторное употребление грибов. Мы наблюдали два случая летальных исходов пожилых одиноких женщин, которые ели лисички в выходные дни, а через неделю их обнаружили мертвыми у себя дома. Можно предположить, что причиной их смерти стала дегидратация. Зафиксирован и падеж домашней птицы, кошек и собак, которым были скормлены остатки грибов.

Замечено, что в весенний период при употреблении в пищу рыжих грибов полинейропатии возникали крайне редко. Вместе с тем, появились сведения, что полинейропатии развивались не только в связи с приемом в пищу рыжиков и лисичек, но и других грибов. Все эти грибы собирали в лесопосадках, заброшенных фруктовых садах, вблизи автомобильных и железных дорог, что, на наш взгляд, не указывает на причину отравления, а отражает только места сбора грибов.

В Николаевской области первые случаи заболеваний зарегистрированы в северных районах: Первомайском, Кривоозерском, Доманевском. В дальнейшем «география отравлений» распространилась на Братский район, а в 2002 году к югу — Веселиновский, Еланецкий, Новобугский и район ж/д станции Колосовка.

Так как большинство медицинских работников не осведомлено о возможности развития полинейропатий в связи с приемом в пищу грибов, первые случаи заболевания связывали с перенесенным гриппом, нервным или физическим перенапряжением, остеохондрозом и другими причинами. Больные лечились у врачей различных специальностей: терапевтов, анестезиологов, невропатологов, токсикологов, что не способствовало накоплению информации по данному заболеванию, затягивало начало рациональной терапии и активной профилактики. Отсутствие данных об этиологии и патогенезе заболевания приводило, в лучшем случае, к проведению недифференцированной терапии полинейропатий (Я. Ю. Попелянский, 1989; В. А. Яворская, Л. Н. Пустовид, 2000).

Данный симптомокомплекс следует рассматривать как сенсорно-моторно-вегетативное поражение. Сохранение коленного и брюшных рефлексов, эффективность плазмафереза на ранних стадиях заболевания может свидетельствовать о демиелинизации со свойственными ей аутоиммунными процессами и минимальными аксональными повреждениями. Подтверждением данного предположения могут служить сроки и полнота восстановления нарушенных функций после перенесенного заболевания.

Несмотря на то, что во всех случаях заболевания отмечена связь с приемом в пищу грибов, роль последних в возникновении заболевания остается неясной. Вместе с тем, как правило, грибы собирали опытные грибники, неоднократно употреблявшие в пищу аналогичные грибы без каких-либо последствий.

В литературе имеется информация об отравлениях белыми грибами и маслятами, собранными в районах промышленной загазованности. Известно, что многие съедобные грибы в определенные периоды накапливают в плодовых телах продукты автолитического разложения. Особенности биологии грибов, расположение мицелия в 10-сантиметровом слое почвы, гетеротрофный характер их питания может способствовать накоплению в них любых ксенобиотиков, в том числе и ядохимикатов (Н. С. Орлов и соавт., 1990).

Ориентируясь на места сбора грибов: лесополосы, близ полей с зерновыми культурами и подсолнечником, а также в связи с тем, что при употреблении в пищу идентичных грибов в весеннее время отравления крайне редки, мы предположили, что веществом, вызывающим отравление, может быть один из ядов, применяемых для борьбы с грызунами. Косвенным подтверждением этого предположения может служить то, что приблизительно в одно и то же время с появлением заболевания в области исчезли суслики. Вместе с тем, количество мышей не уменьшилось, что может иметь следующее объяснение: мыши размножаются более интенсивно, имеют 6-8 пометов в год по 6-10 мышат, а суслики — 1 помет в год по 4-8 животных.

С переходом на селе к фермерским формам хозяйствования усилилась борьба со всеми видами потерь, в том числе с наносимыми грызунами, но контроль за побочными действиями ядохимикатов, их реализацией и правилами применения значительно снизился. Появление первых отравлений в северных районах области и постепенное их распространение к югу может быть объяснено тем, что в северных районах более интенсивное производство зерновых и подсолнечника. Очевидно, получившие яд мыши мигрируют в расположенные рядом с полями лесополосы и заброшенные сады, где и погибают. Продукты их разложения в комплексе с ядохимикатами поглощают грибы. Предполагаемый путь поступления яда в организм человека объясняет причину того, почему не у всех употреблявших в пищу грибы, которые раньше считались съедобными, появляются признаки отравлений. Отравление могут вызывать только грибы, проросшие в непосредственной близости от тушки погибшего животного или приманки с ядом. Сами по себе грибы не являются ядовитыми.

Употребление в пищу любых рыжих грибов, собранных в сосновых лесах, расположенных на юге области, не вызывает нейропатий. Это объясняется отсутствием вблизи этих лесов зерновых и подсолнечниковых плантаций, следовательно, и необходимости травить грызунов. Осенние отравления могут быть связаны с тем, что борьба с грызунами начинается тогда, когда созревают зерновые, ближе к осени. Привлечение в качестве объяснения мутации грибов, вследствие радиационных или токсических воздействий, приводящих к образованию ядов в грибах, не выдерживает критики с точки зрения классической биологии.

Поиск в доступной литературе и Интернете сведений о грибах, способных вызвать полинейропатию, напоминающую описанную выше, оказались безрезультатными. При отравлении паутинником оранжево-рыжим возможны нейропатии, однако в сочетании с желудочно-кишечными расстройствами, а яд ореланин — термолабильный пептид — разрушается при кипячении и высыхании. Информации о подобных отравлениях в других странах нет, создается впечатление, что данная проблема является сугубо нашим национальным бедствием.

Мнение по указанной проблеме сертифицированного специалиста по ядам Х. Щелкунов (Майями, штат Флорида, США) следующее: «Проблема в том, что в США вряд ли кто ест дикие грибы, и поэтому знания о грибных отравлениях ограничены. Наибольший опыт мы имеем с грибами иритантами кишечника и сталкивались с несколькими случаями отравлений амонитами. Отравления возникают только у эмигрантов из Восточной Европы».

Информации о веществах, способных вызывать полинейропатию, достаточно. Несмотря на многие общие симптомы, характеризующие полинейропатию, каждая из них несет определенную клиническую окраску, характерную для вызвавшего ее вещества. Мы предположили возможную связь ядохимикатов с развитием полинейропатии, провели анализ свойств и токсического действия различных ядов, применяемых для дератизации.

Препаратов, содержащих мышьяк, на рынке в настоящее время нет. Несмотря на то, что для клиники отравления препаратами мышьяка характерна полинейропатия, отравления мышьяком всегда сопровождаются желудочно-кишечными расстройствами.

Крысид, как правило, в полевых условиях не применяется и является малотоксичным для человека.

Кумариновые производные приводят к смерти грызунов в связи с развившейся гипокоагуляцией.

Микробиологические препараты при термической обработке разрушаются, в связи с чем не могут рассматриваться как способные вызвать нейропатию.

Для углекислого бария характерен понос, дегидратация и судороги.

Наибольшее распространение для применения в полевых условиях получил фосфид цинка, без ограничения продаваемый на рынках и в магазинах бытовой химии.

Фосфид цинка (Zn₃P₂) не растворим в воде и спирте, слабо растворим в щелочах и маслах, хорошо растворим даже в слабых кислотах. При реакции с кислотами выделяется фосфористый водород, который является действующим началом этого яда: Zn₃P₂+6НСl=3ZnCl₂+2РН₃. Фосфористый водород — газообразное соединение. Содержание его в воздухе в дозе 0,01 мг/л — опасно при условии длительной экспозиции. Концентрация 1,5 мг/л является смертельной при вдыхании на протяжении 5-10 минут. Фосфористый водород нарушает обмен веществ и является ядом для нервной системы и крови. В желудке животных и человека под влиянием соляной кислоты образуется фосфористый водород и хлористый цинк. Последний безвреден для животных. Летальная доза фосфида цинка для крысы равна 75-150 мг/кг, мыши — 150-200 мг/кг, суслика — 20-24 мг/кг. Летальный исход наблюдается только при одномоментном введении летальной дозы. Повторное введение сублетальных доз не вызывает гибели животных.

Приведенные данные позволяют предположить, что наиболее вероятным ядом, вызывающим полинейропатию, является фосфид цинка.

Лечение

Подавляющее количество заболевших со средней и легкой степенью заболевания прошли лечение в ЦРБ. В областной токсикологический центр направляли больных с тяжелыми формами заболевания, без видимого улучшения на протяжении 3-4 дней с начала лечения. Терапию, проводимую по поводу данного заболевания, следует рассматривать как недифференцированную. Как правило, применяли глюкокортикоиды в дозе 100-150 мг в сутки, витамины группы В, берлитион по 600-1200 мг в сутки внутривенно капельно, антигистаминные препараты, детоксикационную терапию (кристаллоиды, 5% глюкозу, неогемодез 0,7 мл/кг/сутки, микроциркуляторные и энергетические плазмозаменители, реосорбилакт 0,3 мл/кг/сутки). Кроме того, назначали ненаркотические аналгетики, снотворные. При переводе в областной токсикологический центр сохраняли преемственность начатой медикаментозной терапии. Дополнительно назначали L-лизин эсцинат по 5 г 2 раза в сутки внутривенно; Эрбисол по 2 г внутримышечно вечером № 20; некоторым больным проведен плазмаферез. Ограничения в проведении плазмафереза связаны с поздними сроками поступления больных и экономическими соображениями. Всем больным с тяжелым течением полинейропатии применяли ГБО в режиме 1,25 атмосферы по 60 минут, длительность колебалась от 8 до 12 сеансов. Режимы ниже 1,25 атмосферы были малоэффективными. Сеансы проводили в барокамерах ОКА-МТ и БЛКС 3-01. Длительность курса зависела от выраженности регресса клинических проявлений. После 2-4 сеансов ГБО интенсивность болей уменьшалась, больные начинали самостоятельно передвигаться. С этого момента к терапии добавляли прозерин или галантамин, внутрисосудистую лазеротерапию № 7, ежедневно гелий-неоновым лазером АЛОУ-2 мощностью 2 мВт по 30 минут. Все больные выписаны для амбулаторного лечения после четко наметившейся тенденции к выздоровлению.

Профилактика

Методы санитарно-просветительной работы с целью профилактики данного заболевания с использованием газет, радио и телевидения не эффективны, среди заболевших преобладают лица с низкими доходами.

Об изменении традиции сбора и употребления в пищу дикорастущих грибов можно говорить только при условии улучшения благосостояния населения.

На количество заболевших может положительно повлиять упорядочение реализации и применения ядохимикатов, а также мероприятия по дератизации, категорический запрет свободной продажи таких сильнодействующих ядов, как фосфид цинка.

Выводы

Попытка исследовать частную проблему — причину возникновения полинейропатий после приема в пищу съедобных грибов, очерчивает широкий круг экологических проблем. Неразумное применение ядохимикатов приносит не только вред здоровью людей, но и значительные экономические потери, нарушает равновесие в биоценозах.

В литературе по дезинфекции, дезинсекции и дератизации приводятся сведения о значительном ущербе, наносимом мышевидными грызунами народному хозяйству. Вместе с тем, по некоторым данным, потери, связанные с элементарной бесхозяйственностью, значительно превосходят те, которые списывают на вредителей сельскохозяйственных культур (А. А. Любищев). Представляется, что нарушения в биоценозе в связи с затравкой грызунов выглядят следующим образом: погибших или заболевших грызунов и остатки приманок поедают хищные птицы, лисы, куницы и ласки, которые в естественных условиях регулируют количество грызунов в природе, а последние, не имея врагов, интенсивно размножаются. Следует думать, что упорядочение применения ядохимикатов будет способствовать природному равновесию.

Литература

Вашков В.И. Дезинфекция, дезинсекция и дератизация// Руководство для врачей, М., Медгиз, 1956.
Вредные вещества в промышленности. Том 3. Неорганические и элементарные органические соединения// Под редакцией Н.В. Лазарева и И. Д. Гадаскина. Л., 1977.
Гранин Д. Эта странная жизнь. Л., Советский писатель, 1976.
Дудка И.О., Вассер С.П. Гриби в природі та житті людини. К., Наукова думка, 1980.
Енін В.М., Манза Г.М. Застосування гіпербаричної оксигенації в комплексі лікувальних заходів при нейропатіях. У збірці: Актуальні питання експериментального та клінічного використання баротерапії // Матеріали першої Української науково-практичної конференції з міжнародною участю 7-8 червня 1995 р.
Кашкин Н.И., Хохряков М.К., Кашкин А.П. Определитель патогенных, токсических и вредных для человека грибов. Л., Медицина, 1979.
Медведь Л.И. Справочник по пестицидам. К., 1974.
Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М., Медицина, 1989.
Рылова В.А. и др. Вредные химические вещества: неорганические соединения элементов 1-4 групп. Л., 1988, 155 с.
Яворская В.А., Пустовит Л.Н. Полинейропатия: тактика и лечение// Международный медицинский журнал, 2002, т. 6, №2, с. 72-77.