Новый взгляд на терапию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца

Тема научно-практической конференции с международным участием, которая в конце сентября будет проводиться в Институте кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, — профилактика ишемических осложнений артериальной гипертензии.

В рамках мероприятия при поддержке фармацевтической компании «Эгис» состоится сателлитный симпозиум «Современный взгляд на индивидуальную терапию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца».

Наш корреспондент обратился к ведущим украинским специалистам-кардиологам с просьбой рассказать о новых подходах в лечении артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Юрий Николаевич Сиренко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом симптоматических артериальных гипертензий Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины.

— 2003 год для кардиологов всего мира можно назвать «урожайным», поскольку в Соединенных Штатах Америки и в Европе вышли обновленные Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ). В США — это Рекомендации объединенного национального комитета, 7-я редакция; в Европе — обобщенные Рекомендации европейских обществ гипертензии и кардиологов. Основой для создания новых подходов к диагностике и лечению кардиологических заболеваний послужили результаты исследований, проведенных в течение последних пяти лет и широко обсуждаемых мировой научной общественностью.

В основу американских Рекомендаций положены результаты исследования ALLHAT, которые говорят о том, что препаратами первой линии для лечения больных АГ должны служить диуретики. При уровне артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. в первую очередь назначают диуретики, при необходимости другие антигипертензивные средства. Если АД выше указанного значения, применяют комбинацию антигипертензивных препаратов, одним из компонентов которой является тиазидный диуретик. Кроме того, терапия может включать любые препараты первой линии — β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы α-адренорецепторов, блокаторы рецепторов ангиотензина II.

В Рекомендациях подчеркивается, что более 60% больных с повышенным уровнем АД нуждаются в комбинированной терапии. Cледует говорить о том, что все изучаемые в нем антигипертензивные препараты — хлорталидон (тиазидный диуретик), лизиноприл (ингибитор АПФ) и амлодипин (антагонист кальция) — прекрасно комбинируются друг с другом, то есть мы имеем, как минимум, три равноценные комбинации, в которых каждый из препаратов эффективно потенцирует действие других.

Европейские Рекомендации более гибкие, в них не делается упора на диуретики. Во всем остальном они, в общем-то, сходны с американскими, в том числе и в отношении эффективности применения комбинированной терапии. Европейский подход к лечению АГ больше импонирует врачам, поскольку позволяет максимально использовать свой творческий потенциал. Во многих странах, в том числе в Украине, при лечении АГ и ИБС за основу берут европейские Рекомендации.

Результаты исследований, проведенных за последние пять лет с использованием антагонистов кальция, STOP-2 (фелодипин и исрадипин в сравнении с ингибиторами АПФ), INSIGHT (нифедипин — с диуретиками) и ALLHAT (амлодипин — с тиазидными диуретиками и ингибиторами АПФ), позволили сделать определенные выводы. В частности, антагонисты кальция, класс антигипертензивных средств, несправедливо подвергшийся в 90-е годы жесточайшей критике, должны обладать пролонгированным действием. К таким препаратам относятся амлодипин и лацидипин. Один из руководителей исследования ALLHAT, американский профессор Псати, который возглавлял кампанию по борьбе с антагонистами кальция, по результатам исследования был вынужден признать, что их недостатки в свое время были сильно преувеличены и они не менее эффективны в лечении АГ, чем другие антигипертензивные средства.

Опираясь на результаты исследования ALLHAT, сделан вывод: по способности влиять на сердечно-сосудистую смертность, возникновение и развитие осложнений антагонисты кальция, тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ эквивалентны. Разница в снижении систолического АД (менее 1 мм рт. ст.) наблюдалась при использовании хлорталидона, а диастолическое давление уменьшалось на 1 мм рт. ст. при назначении амлодипина. В некоторых случаях амлодипин имел преимущества, в частности, благоприятнее, чем другие препараты, влиял на частоту возникновения цереброваскулярных осложнений. Однако хлорталидон был эффективнее амлодипина в плане предупреждения сердечной недостаточности.

Определенные изменения, благодаря данным исследования ALLHAT, претерпели представления о влиянии разных классов антигипертензивных препаратов на функцию почек. В нескольких крупных исследованиях препаратами первого выбора у больных с поражениями почек названы ингибиторы АПФ, антагонисты кальция на тот период времени позиционировались в качестве дополнительной терапии. В исследовании ALLHAT показано, что скорость клубочковой фильтрации в почках в группе больных, принимавших амлодипин, была идентична скорости у пациентов, использовавших лизиноприл и хлорталидон. Данные получены при достаточно большой выборке, поэтому подвергать их сомнению вряд ли можно. Это — научный факт, который следует признать. Таким образом, препараты антагонистов кальция можно использовать для предотвращения прогрессирования поражения почек, в том числе и у больных с сахарным диабетом (СД). Большую эффективность, в сравнении с хлорталидоном, амлодипин продемонстрировал у больных с нарушенной толерантностью к углеводам без СД.

В целом ряде исследований получил подтверждение тот факт, что антагонисты кальция замедляют прогрессирование атеросклероза, не оказывая при этом прямого влияния на обмен холестерина. Поскольку артериальная гипертензия практически всегда сопровождается атеросклерозом, при лечении данной категории пациентов следует отдавать предпочтение препарату, который замедлял бы атеросклероз при других равноценных эффектах. По результатам ALLHAT, таким препаратом является амлодипин, в других исследованиях — фелодипин, нифедипин и другие антагонисты кальция.

Совершенно новым направлением в последние годы стало изучение особенностей лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической АГ. В частности, в исследовании Syst-Eur с использованием антагониста кальция дигидропиридинового ряда нитрендипина показано, что у этих больных данный класс антигипертензивных средств значительно эффективнее предотвращает цереброваскулярные осложнения, а также деменции. В свою очередь, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ позволяют избежать осложнений, связанных с ишемической болезнью сердца. Однако выбор антигипертензивной терапии должен быть индивидуальным.

В прошлом году в «Европейском кардиологическом журнале» опубликована статья экспертов Европейского общества кардиологов, в которой они обсуждали преимущества видов антигипертензивной терапии для стран Западной и Восточной Европы. Дело в том, что в развитых странах Западной Европы, где соотношение инфарктов и инсультов примерно 1:1, говорить о преимуществах сложно. В странах Восточной Европы, в частности в Украине, количество инсультов превышает число инфарктов более чем в 2 раза, и эффект от использования антагонистов кальция будет гораздо больше, чем от применения препаратов других классов. Мне кажется, эта гипотетическая рекомендация направленная на экспертов, работающих в разных странах, достаточно приемлема и для наших специалистов.

На украинском фармацевтическом рынке зарегистрированы как оригинальный препарат амлодипина, так и несколько генерических препаратов разных фирм. Один из них — Эмлодин, производимый компанией «Эгис», — появился сравнительно недавно. Он выпускается в нескольких дозировках: 2,5; 5 и 10 мг. Терапевтическая доза амлодипина — 5-10 мг; в исследовании ALLHAT, например, она составляла около 8 мг. Начинать титрацию дозы с 2,5 мг следует: 1) при стартовой терапии, особенно у пожилых пациентов; 2) в случаях появления побочных эффектов на высокие дозы амлодипина; 3) при комбинированной терапии, когда используются малые дозы 2-3 препаратов; 4) при лечении больных с сердечной недостаточностью (СН), когда амлодипин, как показано в исследовании PRAISE, является почти единственным препаратом, оказывающим положительное влияние на качество жизни этой категории пациентов.

Фармакокинетика Эмлодина такова, что он накапливается в организме и действует в течение 24 часов, таким образом, не требуется многократного приема препарата, что очень удобно для больного. С этим связана и особенность Эмлодина — наивысшая эффективность, которая достигается в течение 3-6 недель, о чем необходимо знать и врачу, и больному.

Известно, что антагонисты кальция имеют ряд побочных эффектов, один из которых периферические отеки. Они существенно сказываются на качестве жизни, но не оказывают влияния на ее продолжительность. В некоторых исследованиях отмечено, что данный эффект, а также приступы тахикардии, более характерны для антагонистов кальция с коротким периодом действия. Для амлодипина присущие этому классу препаратов побочные эффекты менее характерны. И это один из важных моментов, который говорит о хорошей переносимости и безопасности антагонистов кальция пролонгированного действия.

Георгий Викторович Дзяк, доктор медицинских наук, профессор, академик АМН Украины, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии

— Артериальная гипертензия является признанным фактором риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, одной из основных причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушений мозгового кровообращения. На долю АГ приходится более 50% всей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди основных требований, предъявляемых к современным антигипертензивным средствам, выделяют длительность и стабильность эффекта, регресс изменений органов-мишеней, коэффициент T/P (trough/peak ratio) > 50%, удобство применения, минимальное число побочных эффектов, цену и качество жизни пациента. β-Адреноблокаторы отмечены как препараты первой линии для лечения АГ, которые уменьшают частоту сердечных сокращений и общее периферическое сосудистое сопротивление, угнетают нейроэндокринную активацию, снижают использование кислорода миокардом, улучшают работу сердца, повышают парасимпатический тонус, что, в свою очередь, предупреждает развитие фатальных аритмий.

Благоприятные эффекты β-адреноблокаторов при первичной и вторичной профилактике кардио- и цереброваскулярных осложнений, а также снижение смертности больных с высокими факторами риска, были убедительно доказаны в многочисленных крупных многоцентровых исследованиях, таких как GMT, MIAMI, STM, MEXIS, NINT, APSIS, IMAGE, HAPPHY, STOP-Hypertension, MEHP, FISH, SAFE и других.

Как известно, в 90-95% случаев наличие АГ обусловливает необходимость пожизненного приема антигипертензивных препаратов, в связи с чем возникает вопрос о необходимости подбора препаратов, которые бы не только эффективно стабилизировали АД, но и не ухудшали, а, по возможности, и улучшали качество жизни больного.

Наиболее противоречивы данные литературы о влиянии β-адреноблокаторов на качество жизни. Этот факт не вызывает удивления, поскольку эти препараты очень разнообразны, существуют различия между неселективными и селективными β-адреноблокаторами. Установлено, что чем выше селективность β-адреноблокатора, тем ниже частота побочных эффектов при лечении этим препаратом. Следовательно, терапия неселективными β-адреноблокаторами за счет возможных побочных эффектов может приводить к ухудшению качества жизни больных с АГ. При применении селективных препаратов этой группы у больных улучшается социальная адаптация, уменьшаются ипохондрия и тревога. Кроме того, установлено, что селективные β-адреноблокаторы по влиянию на качество жизни достоверно не отличаются от антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Отмечено, что при лечении АГ β-адреноблокаторы имеют экономически более выгодное соотношение цена/эффективность по сравнению с другими классами антигипертензивных лекарственных средств. Необходимо учитывать, что экономическая эффективность антигипертензивной терапии определяется терапевтической эффективностью, безопасностью и стоимостью препарата с учетом влияния на сопутствующие заболевания и факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также удобства режима дозирования. С этой точки зрения экономически предпочтительны селективные β-адреноблокаторы, которые имеют умеренную цену. Согласно последним Рекомендациям Европейского общества по изучению АГ, эти препараты наиболее эффективны преимущественно у больных трудоспособного возраста, поэтому их применение позволяет сократить количество дней нетрудоспособности и уменьшить частоту госпитализаций больных.

Нами проведено исследование, цель которого состояла в изучении эффективности кардиоселективного блокатора β-адренорецепторов Эгилока (фирма «Эгис», Венгрия) в лечении больных с эссенциальной АГ. В исследование было включено 80 пациентов мужского пола с эссенциальной АГ II-III степени в возрасте от 42 до 58 лет и длительностью заболевания около 5 лет. У 32 пациентов течение АГ было осложнено ИБС стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса; ХСН II класса по классификации NYHA наблюдалась у 24 больных. За три дня до начала исследования всем пациентам отменили медикаментозную терапию.

Больных разделили на две группы. В первую вошли 40 пациентов с эссенциальной АГ II степени, которым был назначен кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности — Эгилок в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Вторую группу составили 40 больных с эссенциальной АГ III степени, получавшие Эгилок в той же дозе и диуретик гипотиазид (по 25 мг утром через день). В случае сопутствующей ХСН доза Эгилока титровалась до 150 мг в сутки в 3 приема. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых людей.

У пациентов, включенных в исследование, активность ренина плазмы крови (АРП), уровни ангиотензина II и альдостерона плазмы крови были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы, что свидетельствовало о гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Следует отметить, что активность РААС коррелировала со степенью тяжести эссенциальной АГ.

После трех месяцев лечения кардиоселективным блокатором β-адренорецепторов Эгилоком у пациентов значительно улучшилось самочувствие: практически исчезла головная боль или существенно уменьшилась ее интенсивность, увеличилась трудоспособность, уменьшилась эмоциональная лабильность, стабилизировался сон, то есть улучшилось качество жизни пациентов, страдающих эссенциальной АГ. На фоне проведенной терапии у пациентов первой и второй групп наблюдалось угнетение активности РААС — достоверное уменьшение АРП, существенное снижение уровней ангиотензина II и альдостерона плазмы крови.

В конце периода наблюдения хороший антигипертензивный эффект (показатели артериального давления не превышали 140/90 мм рт. ст.) получен у 34 из 40 пациентов (85%) первой группы и у 30 из 40 больных (75%) второй группы; зарегистрировано уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка. Переносимость назначенной терапии нами расценена как хорошая, поскольку не было отмечено побочных эффектов, которые привели бы к отмене лечения.

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы. Применение Эгилока в дозе 100 мг 2 раза в сутки подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у лиц, страдающих АГ II-III степени. Использование Эгилока позволяет надежно контролировать артериальное давление, способствует обратному развитию гипертрофии миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии. Таким образом, Эгилок как кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности улучшает качество жизни больных с АГ.