27 березня, 2015
Онкоколопроктология: как улучшить качество жизни больных?
К сожалению, съездов, посвященных основным вопросам колопроктологической службы, за последние 15 лет в Украине не проводилось. Отсутствие форумов, которые объединяли бы специалистов-колопроктологов, привело к определенным негативным последствиям. Об этом свидетельствует тот факт, что потребность в проктологических кабинетах — первичного звена выявления заболеваний толстой кишки — сегодня составляет в 10 раз меньше, чем необходимо для нормального обеспечения своевременной диагностики заболеваний толстой кишки.
Наибольшую актуальность имеет ранняя диагностика раковых и предраковых (полипы, хронические воспалительные процессы) заболеваний толстой кишки, поскольку диагностируют их именно проктологи, а не онкологи — к онкологам такой больной приходит после установления диагноза. Поскольку это звено было утеряно, то на сегодняшний день возникла серьезная проблема с диагностикой и лечением онкоколопатологии. По статистическим данным, в Украине 70-75% больных раком прямой кишки поступают в стационары в запущенных (III–IV) стадиях, когда ни с помощью оперативного вмешательства, ни другими методами помочь больному нельзя.
В преддверии I Учредительного съезда колопроктологов Украины мы попросили рассказать ведущих хирургов-проктологов о наиболее важных проблемах этой отрасли медицины.
Александр Иванович Пойда, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, сотрудник Украинского колопроктологического центра.
— Среди наиболее актуальных вопросов, которые будут обсуждаться на съезде, я бы назвал проблему предраковых заболеваний и колоректального рака. Несмотря на создание разветвленной сети специализированных онкологических учреждений в разных городах Украины, в том числе в Киеве, остается очень много нерешенных вопросов, касающихся ранней диагностики, диспансеризации, методов оперативного лечения.
Создается впечатление, что свою главную задачу оперирующие онкологи и хирурги-проктологи видят только в спасении жизни больного и в устранении ракового заболевания, не задумываясь над тем, как этот больной будет жить дальше. Кроме единственного лечебного учреждения — Донецкого областного онкологического центра, возглавляемого главным онкологом Донецкого облздрава, академиком АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Г. В. Бондарем. Он единственный онколог в Украине, который думает не только о ликвидации заболевания и спасении жизни больного, но и качестве жизни после операции, выполняя сложнейшие реконструктивные операции. Поэтому в разделе о лечении колоректального рака на съезде будут обсуждаться не только вопросы ранней диагностики, наблюдения за больным, но и вопросы, касающиеся реконструктивных операций, направленных на улучшение качества жизни этой сложной категории больных. Пусть в связи с особенностями болезни человеку отведено прожить 3-5 лет, но он должен прожить их достойно, а это возможно при проведении реконструктивных операций, разрабатываемых в нашем Центре и в Донецком областном онкологическом центре.
Большое внимание на съезде будет уделено и проблеме неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки. Будут рассматриваться новые аспекты этиологии и патогенеза, современные возможности лечения. Это очень серьезные и сложные вопросы: мы до сих пор не до конца знаем этиологию и особенности развития этих заболеваний, поэтому не можем эффективно их лечить. На сегодняшний день проводится симптоматическое лечение, то есть мы улучшаем состояние пациента, но не оказываем целенаправленного воздействия на звенья патогенеза. Благодаря совершенствованию консервативных методов лечения, мы проводим намного меньше, чем раньше, оперативных вмешательств. С лекциями по этой теме выступят наши зарубежные коллеги — ведущие специалисты-проктологи из Германии, Австрии, Польши, США. Кроме того, будут обсуждаться возможности и показания к оперативному лечению таких заболеваний в сочетании с консервативной терапией.
Следует отметить, что участниками съезда станут врачи-колопроктологи стран ближнего и дальнего зарубежья, что говорит об актуальности этой проблемы во всем мире, а также важности и необходимости подобных встреч, обмене опытом и знаниями.
На сегодняшний день накопили большой опыт лечения больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника. Кроме традиционных методов, мы широко используем трансплантацию стволовых клеток как резервный вариант иммунотерапии (а именно иммуностимуляции) с прекрасным эффектом в качестве самостоятельного метода лечения, в комбинации с медикаментозными средствами, в качестве предоперационной подготовки, что позволяет существенно уменьшить число осложнений и улучшить качество жизни. Таким больным на втором этапе лечения мы проводим реконструктивные операции, что также способствует улучшению качества жизни. Нужно отметить, что эти заболевания преимущественно встречаются у лиц молодого возраста. Естественно, что у человека, который в 20 лет имеет после выполненной операции удаления всей толстой кишки тонкокишечный свищ на передней брюшной стенке, качество жизни, мягко говоря, неудовлетворительное. «Да, я жив, избавлен от болезни, но зачем такая жизнь?» — вот те слова, которые сегодня нам говорят такие больные.
В нашем Центре более 20 лет проводятся реконструктивные операции на кишечнике, мы имеем более 80 патентов на различные методы реконструкции толстой кишки. При отсутствии толстого из тонкого кишечника создаются различные анатомо-функциональные конструкции, которые позволяют «заменить» утраченные органы и обеспечить в значительной степени полноценную жизнь.
Будут также обсуждаться новейшие технологии в медицине, в частности в проктологии, отдельно представлены лапароскопические технологии в хирургии толстой кишки. Наибольший опыт выполнения лапароскопических операций имеет наша клиника — это более 130 различных оперативных вмешательств: первичных, повторных после открытых, лапароскопических реконструктивно-восстановительных вмешательств.
Что касается заболеваний толстой кишки, в частности геморроя, то это довольно серьезная проблема. Примерно 10-15% взрослого населения страдают этим заболеванием. Есть определенные профессии, связанные с длительным нахождением в вертикальном положении, длительным сидением, что сопровождается нарушениями кровообращения, в частности кровооттока из сосудов малого таза, застоем крови в сосудах прямой кишки, что способствует развитию геморроя.
Сегодня установлена генетическая предрасположенность к этому заболеванию: слабость связочного аппарата, особенности строения сосудов в аноректальной зоне, при наличии провоцирующих факторов у таких лиц чаще возникает заболевание. Проблема в определенной степени носит и социальный характер, так как у больных значительно снижается качество жизни, их трудоспособность, особенно при геморрое III-IV степени, когда выпавшие геморроидальные узлы не вправляются, травмируются, кровоточат, часто воспаляются, тромбируются, что сопровождается выраженным болевым синдромом.
Лечение геморроя на сегодняшний день определяется по нескольким направлениям и зависит от степени патологического процесса. Если диагностируется геморрой I-II степени, тогда больному показано консервативное лечение: местное и общее медикаментозное воздействие. Последнее включает назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, восстанавливающих тонус венозной стенки. Среди таких лекарственных средств наиболее признан во всем мире препарат Детралекс (Servier, Франция) благодаря комплексному, наиболее благоприятному и безопасному общему воздействию на систему микроциркуляции в сосудах прямой кишки и анальном канале и местному воздействию на сосудистую стенку, укрепляя ее и восстанавливая тонус. Детралекс позволяет значительно улучшить качество лечения, замедлить прогрессирование заболевания, предупредить развитие осложнений.
Основным отличием Детралекса от существующих флеботропных препаратов является его микронизированная форма, благодаря чему значительно повышается всасывание препарата в кишечнике и его клиническая эффективность. Сочетание микронизации и всестороннего механизма действия обеспечивают непревзойденную эффективность в лечении геморроя.
Использование в постоперационном периоде в составе комплексной терапии Детралекса позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, кровоточивость, быстро ликвидировать отечность в области операционной раны, что обеспечивает более качественное лечение и быстрый возврат пациента к привычному образу жизни.
Следующая категория больных — пациенты, у которых медикаментозное лечение сочетается с малоинвазивным хирургическим (воздействие инфракрасными лучами, что вызывает коагуляцию сосудов; использование латексных колец, которые с помощью специального инструмента надеваются на появившийся внутренний геморроидальный узел). На сегодняшний день предложено более 20 таких методов, они пользуются особой популярностью за рубежом и в какой-то степени являются этиопатогенетическими, так как воздействуют на первичный очаг заболевания. Но, к сожалению, это воздействие не всегда является радикальным, то есть с их помощью не всегда можно излечить больного. В этом случае самое главное, чтобы таких пациентов до проведения манипуляций обследовал специалист-проктолог, так как симптомы геморроя сходны с клиникой колоректального рака. Огромной проблемой для нашей страны является частое обращение пациентов к непрофессионалам, в результате чего они получают неквалифицированное лечение и с острыми осложнениями поступают в наш Центр. Мы уверены, что разрешать частным структурам оказывать медицинскую помощь таким больным должна Ассоциация колопроктологов.
При выявлении геморроя на поздних стадиях (III-IV степени), кроме местных признаков (невправляемые, кровоточащие геморроидальные узлы), наблюдаются симптомы нарушения функций других органов и систем. Очень часто развивается анемия средней тяжести или даже тяжелой степени вследствие хронической кровопотери. В этом случае обязательна предоперационная подготовка, цель которой — коррекция выявленных нарушений (переливание крови и т. д.) и только после этого проводится оперативное вмешательство в плановом порядке. В комплексной предоперационной подготовке мы также широко используем Детралекс.
Надо сказать, что операции, которые проводятся сегодня, абсолютно радикальные, патогенетически обоснованные, то есть при профессиональном выполнении операции геморроя как заболевания в жизни больного больше не должно быть. Если через какое-то время после операции наблюдается рецидив, значит, ему не повезло с врачом, то есть он столкнулся с непрофессиональным оказанием хирургической помощи.
Сотрудники нашего Центра считают, что такая, на первый взгляд, легкая операция, на самом деле — сложное сосудистое вмешательство на анальном канале — конечном отделе прямой кишки, который называют не только анатомическим, но и социальным органом, и от качества работы этого органа зависит качество жизни. Поэтому неправильно выполненные операции могут в лучшем случае привести к возврату болезни, а в худшем — к нарушению функции (слабость анального сфинктера, стриктуры ануса, стойкий болевой синдром). В связи с этим круг специалистов, которые имеют право оперировать, должен быть строго регламентирован.
Валерий Геронтиевич Конев, кандидат медицинских наук, начальник клиники абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии главного военного клинического госпиталя МО Украины, полковник медицинской службы.
— Как известно, в бывшем Союзе первые проктологические отделения на базе хирургических клиник были открыты только в 1946 году. Позже стало ясно, что эта группа заболеваний характеризуется некоторыми особенностями, поэтому необходимо создание отдельной колопроктологической структуры для обеспечения качественного лечения таких больных, накопления опыта для разработки стандартов лечения.
Одним из таких специализированных лечебных учреждений стал Украинский колопроктологический центр в Киеве, который был ведущим научным центром как в бывшем Союзе, так и сегодня в Украине. Специальность «колопроктолог» была выделена в самостоятельную согласно приказу МЗ с 1988 года. В начале 90-х годов из-за недостаточного финансирования многие проктологические отделения были закрыты. Но, несмотря на такие изменения, за эти годы накоплен достаточно большой опыт по лечению колопроктологических больных.
На предстоящем съезде наша клиника представит доклады по многим направлениям, в том числе и по лечению колоректального рака. За 11 лет работы колопроктологического отделения Главного военного клинического госпиталя, мы накопили достаточный опыт лечения онкопроктологических больных. Благодаря многопрофильности нашего лечебного учреждения мы имеем возможность проводить оперативные вмешательства на самом высоком уровне и получать положительные функциональные результаты. Сегодня нами пересмотрены некоторые позиции по лечению рака прямой кишки, собственный и мировой опыт позволяют выполнять сфинктеросохраняющие операции. Первым о сохранении анального сфинктера заговорил руководитель Донецкого областного онкологического центра, академик АМН Украины Г. В. Бондарь, поскольку сегодня в онкологии остро стоит вопрос качества жизни больных, особенно онкопроктологического профиля.
Наиболее распространенная патология на сегодняшний день — геморрой, практически каждый третий взрослый человек страдает этим заболеванием. Часто такие пациенты, не подозревая о том, что у них геморрой, заболевают остро, внезапно, на фоне полного благополучия после употребления алкоголя (особенно коньяка), физического перенапряжения, женщины — при беременности.
Сегодня в арсенале врача есть эффективные и безопасные лекарственные средства для лечения геморроя, одним из которых является препарат Детралекс. В нашей клинике мы используем Детралекс в течение 6 лет в составе комплексного лечения геморроя и получаем положительные результаты. Эффективен этот препарат также при геморроидальном кровотечении, что объясняется наличием в его составе микронизированного диосмина, который быстро проникает в системный кровоток, быстро устраняет лимфостаз, останавливает кровотечение, оказывает венотонический эффект. То есть действие препарата многофакторное. Многолетний опыт применения Детралекса в нашей клинике позволяет отдавать предпочтение именно этому препарату при консервативном лечении пациентов с геморроем, а также в пред- и послеоперационном ведении этих больных.
Говоря о хирургическом лечении геморроя, надо отметить, что до недавнего времени широко проводилась классическая операция геморроидэктомии, разработанная еще в 1933 году Миллиганом и Морганом, суть которой заключается в удалении геморроидальных комплексов, которые располагаются в высокочувствительной зоне — анальном канале. Главным в послеоперационном периоде у этого больного является боль, кроме этого очень часто развиваются осложнения: нагноение, расхождение швов, длительный болевой синдром, а в отдаленном периоде — стриктуры заднего прохода.
В последние годы в нашей клинике проводятся миниинвазивные операции с применением аппарата Лонга, который позволяет не затрагивать эту высокочувствительную зону и считается альтернативой классической геморроєдектомии. Во время операции накладывается специальный кисетный шов, иссекается участок прямой кишки, аппаратом Лонга прошиваются сосуды, в результате чего задний проход подтягивается, то есть геморроидальные узлы не иссекаются, а со временем запустевают и облитерируются. Конечно же, поскольку геморроидальные узлы остаются, то с профилактической целью в пред- и постоперационном периоде необходимо назначать препарат Детралекс. Единственный недостаток этого метода — высокая стоимость аппарата Лонга. Однако с помощью этой методики можно добиться положительных отдаленных результатов у больных с геморроем.