27 березня, 2015
Комбинированное лечение геморроя
Проктологический центр был основан в 1974 году и за эти годы в нем накоплен значительный опыт в лечении геморроя. Мы первыми в Украине и в бывшем СССР применили многие методики лечения проктологических заболеваний, в частности, метод криодеструкции, гипотермии, лазерную терапию при хирургическом их лечении. По поводу геморроя в центре прооперировано 6979 больных, данные о которых представлены в таблице 1.
Следует сказать, что в проктологическом центре при хирургическом лечении геморроя в основном применяются такие хирургические методики: иссечение геморроидальных узлов (комплексов) по Миллиган-Моргану с ушиванием и без ушивания слизистой оболочки, геморроидэктомия по Парксу (подслизистая геморроидэктомия), криодеструкция, латексное лигирование, операция Ланга. Данные о проведенных операциях представлены в таблице 2.
Анализ клинических наблюдений свидетельствует о значительной распространенности геморроя, что совпадает с литературными сведениями других авторов. В среднем геморрой встречается у 110-112 человек на тысячу населения, преимущественно трудоспособного возраста, поэтому значимость квалифицированной лечебной помощи этой категории больных очевидна.
Л. Л. Капуллер (1976), Stelzner (1972), Tomsohn (1975) установили, что в основе развития геморроя лежит гипертрофия кавернозных образований подслизистой основы переходной зоны эпителия прямой кишки, заложенных в процессе эмбриогенеза. Кавернозные тельца представляют собой улитковые артерии и скопления венул, лежащих в мышечной корзинке (мышца Требуа). Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием, она закладывается на 7-8-й неделе эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Морганы и под кожей в области заднепроходного отверстия. Назначение кавернозных телец — усиление герметичности анального канала (лодка без дна). По разным причинам отток крови от кавернозных телец нарушается, и они прогрессивно увеличивают (гипертрофируют), выпадают из мышечной корзинки, смещаясь в подслизистом пространстве к заднепроходному отверстию. В таком случае у больного появляется целый ряд жалоб, характерных для геморроя. Причин, способствующих гипертрофии кавернозных тел, множество: врожденная слабость соединительной и коллагеновой тканей (у больных геморроем прослеживается наследственность, сопутствующая патология венозной системы в виде варикоцеле, варикозной болезни нижних конечностей, грыжи, плоскостопия), нарушение акта дефекации (склонность к запорам), беременность, длительная работа в положении стоя или сидя, характер питания, употребление алкогольных напитков.
В постановке диагноза врачу следует ориентироваться на выявление следующих клинических признаков.
- Кровотечение из анального отверстия во время акта дефекации. Данный симптом встречается эпизодически у 99% больных геморроем. Кровь только алого цвета, капает или брызжет в начале акта дефекации и в конце его (дифференциально диагностический тест от кровотечений из прямой кишки другой природы). Количество теряемой крови вариабельно, но одноразово редко может быть значительным.
- Эпизодический зуд в области анальной воронки и параанально у 68-70% больных геморроем.
- Дискомфорт в области прямой кишки наблюдается у 75-80% больных и определяется субъективно по-разному (чувство давления в анальном канале, неудовлетворение от акта дефекации, напирание на промежность, присутствие инородного тела в анальном канале).
- Выпадение геморроидальных комплексов наружу, этот признак стал основным в определении стадии развития геморроя по Генри-Свошу:
- I стадия — геморроидальный комплекс локализован над зубчатой линией анального канала;
- II стадия — геморроидальный комплекс смещен ниже зубчатой линии;
- III стадия — геморроидальный комплекс вместе с актом дефекации выходит наружу и затем самостоятельно вправляется обратно;
- IV стадия — комплекс локализуется у входа в анальный канал.
- Невротический синдром, как симптом геморроя, введен нами. Больные с этим синдромом отличаются раздражительностью, агрессивностью, вспыльчивостью, замкнутостью, подавленностью. Подобные состояния отмечаются у 46-50% больных геморроем.
Как видим, диагностировать геморрой несложно. Вместе с тем, в клинической практике всегда необходимо выполнить алгоритм обследования больного: осмотр промежности, пальцевое исследование через анус, ректоскопию (осмотр анального канала в зеркале), ректороманоскопию (осмотр слизистой прямой и начального отдела сигмовидной кишки через тубус), по показаниям — проктографию, ультрасонографию из просвета прямой кишки, биопсию, бактериологическое исследование содержимого прямой кишки или соскоба со слизистой оболочки, компьютерную томографию, ангиографию.
Дело в том, что такой симптом, как кровотечение при дефекации, может быть при отсутствии геморроидального комплекса — «геморроем без геморроя» при других заболеваниях прямой кишки: ангиоматозе, экстрагенитальном эндометриозе, портальной гипертензии, солитарной язве прямой кишки, раке, болезни Крона, венерических болезнях.
При установленном диагнозе геморроя следует определить метод лечения, он может быть только хирургическим, консервативных способов лечения больного геморроем нет. Можно ориентировать больного на лекарственную терапию, только как этап подготовки к операции или для снижения тягостных ощущений в области прямой кишки при остром геморрое.
В этом плане больному необходимо дать такие рекомендации:
- ректально Гепатромбин Г по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;
- мазь Гепатромбин Г наружно на квадратике из марли 3х4 см 3 раза в день 3-4 дня;
- санитарно-гигиенический режим предусматривает подмывание промежности после акта дефекации слабым раствором марганца;
- лечебная физкультура в виде прогулок по 1-2 часа, упражнение для ног типа езды на велосипеде лежа на спине 2-3 раза в день; статическая поза «березка» по 1-2 минуты 2-3 раза в день;
- исключить из пищевого рациона острые блюда (аджика, перец, чеснок и другие), полностью отказаться от алкогольных напитков;
- нормализовать акт дефекации так, чтобы он был одномоментным, форсированным и по длительности не превышал 3 минут. Для этого надо включать в рацион клетчатку (овощи, фрукты, отруби), объем жидкости per os увеличить до 1,5-2 литров, кроме продуктов питания. Выработать рефлекс на дефекацию в одно и тоже время суток (утром или вечером);
- лицам мужского пола старше 40 лет с целью профилактики задержки мочеиспускания следует рекомендовать прием препарата Дальфиз в течение 3 дней до операции и 5 дней после операции по 5 мг 1 раз в сутки.
Среди множества лекарственных средств, предлагаемых для лечения геморроя, мы остановили свое внимание на препарате Гепатромбин Г компании «Хемофарм» по следующим соображениям. Прежде всего, высокое качество продукции обеспечивается соблюдением требований GMP, GLP, норм и стандартов ISO. Компоненты лекарственного средства Гепатромбин Г (преднизолон, гепарин, полидоканол) обладают этиотропным действием, а именно; улучшают реологические свойства крови, оказывают противовоспалительный эффект, обезболивающий эффект.
Методов хирургического лечения больного геморроем множество, но есть признанные, приоритетные, на которые следует ориентироваться.
- Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану «снаружи — внутрь». По такой методике следует оперировать мужчин и женщин в возрасте до 70 лет при отсутствии соматических заболеваний (сахарный диабет в стадии декомпенсации, недостаточность кровообращения, начиная с функциональной стадии, открытая форма туберкулеза, психические заболевания) при развитии геморроя III-IV стадии. Срок реабилитации — до 21-25 дней.
- Геморроидэктомия «изнутри — наружу» с ушиванием дефекта анодермы после иссечения геморроидального комплекса. Срок реабилитации — 15-20 дней.
- Криодеструкция геморроидальных узлов показана при геморрое II-III степени. Данный метод чаще всего применяется амбулаторно, не требует назначения обезболивающих средств и может быть рекомендован лицам от 50 лет и старше. Реабилитация — в течении10-15 дней.
- Операция Лонга (слизисто-мукозная резекция выше зубчатой линии геморроидальным циркулярным степлером 33мм). Это вмешательство показано пациентам всех возрастов, особенно оно эффективно при II-III стадиях геморроя в сочетании с выпадением слизистой (анопексией).
Операция Лонга отличается от других методов геморроидэктомии по таким параметрам:- время операции — в среднем 8 минут;
- отсутствие дискомфорта и боли в области анального канала;
- короткий реабилитационный период — не более 5 дней;
- срок пребывания в стационаре — 2-3 дня;
- эстетический эффект;
- крайне низкая частота осложнений;
- использование одноразового аппарата (стоимость его 460 у.е.).
- Легирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Такой вид лечения больных геморроем показан при I-II стадии заболевания больных всех возрастов. Он отличается от других методик геморроидэктомии тем, что проводится амбулаторно без наркоза. Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, другие) не является противопоказанием. Кроме того, после выполнения этой методики больные не утрачивают работоспособности.
- Инфракрасное облучение геморроидальных комплексов способствует внутрисосудистой коагуляции в кавернозной ткани и выключению из их кровотока. К сожалению, этот метод не радикален и через 1-2 года у больного может произойти рецидив.
- Метод склерозирования геморроидальных комплексов осуществляется амбулаторно и не требует обезболивания, используется только при геморрое I-II стадии. В массу геморроидального узла через инъекционную иглу вводится 2-3 мл склерозанта (сотрадекола, Фибровейна). Метод относится к палиативным вмешательствам и небезопасен для пациента.
Мы предлагаем различные методы оперативного лечения больных геморроем — от малоинвазивных до рутинных хирургических, которые с применением новых технологий (ультразвукового скальпеля), лазерной коагуляции кожи (после иссечения геморроидального комплекса) отличаются радикализмом (можно оперировать при всех стадиях геморроя) и отсутствием рецидива в срок до 15 лет. Сегодня малоинвазивные методы стали предпочтительными в амбулаторных условиях, но хирургические методы должны применяться только в проктологических центрах.
Литература
- Дульцев Ю. В., Титов А. Ю., Каменецкая Т. М., Корнева Т. К. и др. Методы лечения геморроя // Хирургия, 1990, №12, с. 127-131.
- Козубенко М. Ю. Удаление внутренних геморроидальных узлов при помощи аппаратов для наложения круговых анастомозов/ Автореф. дис. канд. мед. наук, Харьков, 1996, 20с.
- Мельман Е. П. и др. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М., Медицина,1986, 176 с.
- Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капулер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М., Медицина, 1994, 240 с.
- Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., Проктология. 1979, 384 с.
- Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение /под ред. М.М. Генри, М. Своша/ Перевод с англ. Н.В. Морозова, В.П. Ривкина/ М., Медицина, 1988, 46 с.
- Савченко Ю.П., Половинкин В.В., Хмелик В.И. Современные технологии оперативного лечения геморроя// Хирургия, 2002, №8, с. 53-57.
- Bassi R., Bergami A., Minerva Chir., 1997: 52,387-391.
- Brisinda A. BMJ 2000 Sep9;321 (7261); 582-583.
- Helmy M.A. J.Edypt Soc Parasitol 2000 Dec; 30; 3; 951-958.
- Kirsch J.J. Staude G. Herold A. Chirurg 2001 Feb; 72; 2; 180-185.