27 березня, 2015
Анатолий Макаров: «Врач должен нести ответственность за своих пациентов»
Профессора Макарова возле кабинета ожидали посетители, а меня — записка: «Для корреспондента. Срочно вызвали в операционную. Скоро буду». Прочитав скупые строки, наспех изложенные на бумаге, про себя усмехнулась. Ведь они в полной мере отражали суть профессии хирурга, где нет места ни свободному времени, ни личным интересам, ни частностям. В первую очередь — больные. Так было, есть и будет. Во всяком случае, у тех, кто верой и правдой служит своему делу, и к кому, по мнению людей, хорошо знающих этого человека, относится и мой герой — заведующий кафедрой пульмонологии КМАПО им. П. Л. Шупика, профессор Анатолий Васильевич Макаров.
Сотрудники и друзья в один голос утверждают, что Макаров — хирург от Бога. Профессиональный интерес — травмы грудной клетки, проблема, скрупулезному изучению которой отдано свыше 20 лет. Он — инициатор создания отделения политравмы. В настоящее время «болеет» возможностью использования сварки в легочной хирургии. Именно с этого мы и начали разговор.
— Академик Б. Е. Патон в одном из интервью, которое давал в канун своего 85-летия, очень хорошо отозвался и обо мне, назвав первопроходцем использования метода сварки в легочной хирургии. Нашей совместной работе с Институтом электросварки, где теоретические основы сварки живых тканей разработаны академиком В. К. Лебедевым и его коллективом, предшествовал случай. Однажды ночью меня вызвали в клинику, где находился Борис Евгеньевич, которому диагностировали пневмонию. Но оказалось, что никакой пневмонии нет. Мы разговорились, и он предложил использовать метод сварки в легочной хирургии. Обсуждали мы эту тему до трех часов ночи. Академик Патон о нашей ночной беседе не забыл. Спустя какое-то время мне позвонил его сотрудник и сказал: «Анатолий Васильевич, давайте начинать работу».
— Сделано уже много?
— Все, что касается легочной хирургии, пока находится в стадии эксперимента. Здесь еще предстоит очень много работы. Ведь легкое — это особая ткань. Для того чтобы мы могли что-либо применять в клинической практике, мы должны подтвердить возможность использования сварки при операциях на легком экспериментально, а это большие затраты, денег у нас пока нет. Но доказательства все равно нужны. Тут на «мне кажется» опираться нельзя, дело серьезное. Каждый момент операции нужно показать, что называется, на пальцах, обосновать каждое движение. Конечно, при наличии хорошей материальной базы этот этап можно пройти очень быстро. И я абсолютно уверен, что наша работа стоит тех трудностей, с которыми мы сталкиваемся и с которыми стараемся справляться, потому что в этом направлении я вижу огромную перспективу. Как говорится, игра стоит свеч.
— Анатолий Васильевич, я понимаю, что раскрывать секреты негоже, но поскольку мы заговорили о перспективах, хотя бы в двух словах объясните, какие возможности открываются с внедрением этого метода в практику?
— С появлением в легочной хирургии сварки возможностей появляется масса. Вы не забывайте, что у нас уже три года функционирует отделение политравмы, то есть к нам поступают пациенты с разрывами легких, ранениями легких, пневмотораксами, причиной которых в 90% случаев является буллезная болезнь. Сегодня мы шьем, перевязываем эти раны, а завари их, сделай герметично — и не будет проблем. Таких, например, как поражение большого участка ткани вследствие электрокоагуляции, что требует времени для заживления. А без электрокоагуляции мы пока не можем выполнять операции на легких — реберный каркас не дает возможности наложить зажим или перевязать рану, приходится все прожигать.
В чем мы видим преимущества сварки? Во-первых, этот метод не дает некроза тканей, во-вторых, очень четким является переход от «сваренной» ткани к здоровой, то есть в рядом лежащих тканях не происходит каких-либо патологических изменений. Сегодня наши коллеги из других клиник «заваривают» крупные сосуды при ампутации бедра. Накладывают межкишечные анастомозы, которые прекрасно держат. «Варят» печень, селезенку: орган не надо резецировать, он будет сохранен. Сваркой выполняем торакотамии, для этого разработаны специальные инструменты. Тут никакого секрета нет, приглашаю вас завтра в операционную, все увидите собственными глазами. При этих операциях скальпель необходим только для разреза кожи, остальные разрезы производятся сваркой — при этом нет кровотечения, рана сухая, хорошо заживает после операции, ни о каком некрозе ткани даже речь не идет.
При раке легкого, когда имеются лимфоузлы, сварка позволяет удалять их, не нарушая целостности. Нарушил целостность лимфоузлов, значит, около 70-80% раковых клеток распространятся дальше. Спрашивается, какой толк от такой операции? Когда я выполняю лимфодесекции сваркой, то получаю огромное удовольствие от работы, потому что этот метод позволяет четко выделить пораженные участки, а главное, больной после такой операции выздоравливает. А вы спрашиваете о возможностях! Возможности уникальные! Дай Бог, у нас получится все, что задумано.
Профессор Макаров может часами рассказывать о сотрудниках отделения, с которыми делит заботы и ответственность за больных, о перспективах отделения политравмы, которое четвертый год функционирует на территории Киевской городской клинической больницы №17 (с 1986 года — НПЦ «Торакальная хирургия и пульмонология»), и которое он называет своим профессиональным хобби, об уникальных операциях, выполняемых хирургами Центра, о том, что принципы, на которых базируется работа клиники, для всех одни: обследовать больного в максимально короткий срок, получив при этом максимально достоверный диагноз, вовремя назначить лечение.
Когда на последней коллегии МЗ Украины во главу угла был поставлен вопрос взаимопонимания между работниками клиник и кафедр, профессор Макаров был удивлен. Для него этого вопроса никогда не существовало. И почему, собственно, он должен возникать? «Я считаю, что нас объединяют интересы больного, — говорит А. В. Макаров. — Больной — прежде всего, и все достижения, научные разработки, идеи, новые возможности диагностики и лечения — все должно быть направлено на улучшение исхода заболевания. В нашей клинике проблемы взаимоотношений просто не существует. За сделанную ошибку отвечать будут все: и профессор, и лечащий врач, и заведующий отделением. Спрос со всех один. Если успех, победа — радоваться тоже будем вместе, но такое случается реже» (смеется).
— Со мной работают прекрасные ребята. Они растут, пишут диссертации, ездят за рубеж, чтобы посмотреть на работу тамошних специалистов, клиник, отделений. Наша клиника имеет пять отделений: торакальной хирургии для взрослых, торакальной хирургии для детей, политравмы, анестезиологии и интенсивной терапии, клинической пульмонологии. Конечно, к отделению политравмы лично у меня особое отношение. Долго мне пришлось добиваться его создания на базе монопрофильной клиники, но вопрос все же был решен. На сегодняшний день таких отделений, где бы в состав входили торакальные и абдоминальные хирурги, нейрохирурги и травматологи, в Киеве больше нет. А отделение интенсивной терапии чего стоит! В прошлом году нам выделили больше миллиона гривен для закупки современного оборудования и диагностической аппаратуры. С ее помощью всего за минуту с одного кубика крови мы получаем сразу 30-40 параметров. А я, как ребенок, радуюсь, что при этом не надо крутить никакие ручки, ничего не нужно регулировать, как было раньше (смеется).
Реконструктивная трахеобронхиальная хирургия считается одной из визитных карточек Центра. В Соединенных Штатах Америки таких центров всего два, несколько функционируют в России, хотя за последние годы их число сократилось. Однако уникальность проводимых украинскими хирургами операций, низкие показатели смертности дают право называть наших специалистов лучшими. Анатолий Васильевич вспоминает, как в свое время в клинику с визитом прибыла французская делегация во главе с профессором Эшапазе, который в Тулузе имел собственную университетскую клинику и тоже занимался пластикой трахеи. Приехали зарубежные гости на полдня, а пробыли целую неделю. Макаров до сих пор с удовольствием цитирует слова французского коллеги, который в итоге резюмировал: «Я все понял. У вас ничего нет, у вас практически нечем работать. Но вы ложитесь под больного, и поэтому больные у вас не умирают».
— Это очень правдивое замечание. Ведь долгое время мы работали только на энтузиазме. Это сейчас нам серьезную помощь оказывают Городское управление здравоохранения и городские власти. В этом году, например, нам должны поставить ряд уникальных установок, в том числе рентгеноперационное оборудование, что сверхважно для отделения политравмы. Это уже современный европейский уровень, о котором еще недавно мы могли только мечтать. Но я должен заметить, что наши специалисты достойны такого уровня, они очень хорошо работают. Сегодня мы все силы затрачиваем на то, чтобы «сладить» коллектив, обычно на это уходит минимум пять лет, а отделение функционирует всего три года.
Каждое утро профессор А. В. Макаров проводит с коллегами утреннюю конференцию. Полчаса, а то и час ежедневно обсуждаются злободневные вопросы. «Закрытых» тем не существует, обсуждается все — и хорошее, и плохое. Демонстрируются рентгенограммы вновь поступивших больных, анализируются ошибки, их причины и возможности устранения. Интересно, что похвала от руководителя — скорее исключение, чем правило. Макаров чаще ругает. Анатолий Васильевич уверен, что скрупулезный анализ ошибок помогает расти молодым хирургам, повышает их квалификацию. Если человек грамотный, думающий, он будет «читать» рентгенограмму, внимательно слушать коллег, замечать, как и что происходит на практике, перенимать опыт.
— Многие годы приоритетной для вас оставалась проблема травм грудной клетки. За более чем 20 лет работы собран уникальный материал, разработаны как хирургические, так и реабилитационные методы. По-видимому, именно этот огромный опыт послужил базой для создания отделения политравмы?
— В общем-то, да. Но вы знаете, когда речь идет о сфере, где сталкиваются интересы многих специалистов, а политравма к ней относится, что-то всегда преобладает. С одной стороны, это хорошо, с другой, — плохо. Отделение становится или чисто травматологическим, или торакальным, или общехирургическим, или нейрохирургическим, и в каждом из этих случаев оно что-то теряет. Все зависит от руководителя. Так вот, мы постарались объединить все специальности, каждое подразделение возглавляет хороший специалист.
Конечно, травмы грудной клетки, занимающие второе место в структуре летальности после черепно-мозговых травм, — это тот огромный опыт, который помогает нам сегодня при поступлении больных действовать чуть ли не автоматически. И самое главное, что в нашем отделении интенсивной терапии накоплен достаточный опыт в плане выхаживания таких пациентов, поскольку у них часто возникают различные плевролегочные осложнения: воспаления, нагноения, дыхательная недостаточность и так далее.
К сожалению, мне до сих пор приходится встречать коллег, которые понятия не имеют о закономерности периодов ухудшения и улучшения пациентов с травмами грудной клетки, о режиме ведения конкретного больного, что должно осуществляться в индивидуальном порядке. А ведь только зная все это и выполняя, можно быть уверенным в благоприятном исходе заболевания.
Когда мы только начинали работать над этой проблемой, летальность при травмах грудной клетки составляла 18,6%, за десять лет работы удалось добиться ее снижения до 3,1%. Показатель? Показатель. Я лично оперировал до 95% пострадавших, операции чаще всего проводились с десяти вечера до двух часов ночи. И, конечно, колоссальнейший личный опыт дает мне сегодня возможность управлять процессом и где-то корригировать работу коллег.
Первый больной с травмой грудной клетки поступил в клинику 11 марта 1976 года. До этого в течение семи лет Макаров и его соратники добивались, чтобы им были выделены деньги, штат, и они, наконец, всерьез занялись этой проблемой. Решение принималось долго в силу ряда обстоятельств. Огромную роль, например, сыграл тот факт, что такого количества политравм, как сегодня, в Киеве в то время, конечно, не было. Город не был перенасыщен автомобилями, да и в плане производственных травм считался относительно благополучным. Это — не Донбасс с его тяжелейшими шахтерскими травмами.
— Сегодня для нас самой большой бедой является черепно-мозговая травма. И пусть процент летальности в Украине такой же, как и во всем мире, для меня каждый умерший — это всегда боль. Если в отделении сегодня погибает больной, доставленный с травмой грудной клетки, это — настоящее ЧП. Степень тяжести травмы не имеет значения, потому что вопросы оказания помощи таким пациентам у нас отработаны до мелочей. Мы собираем экстренное совещание, обсуждаем каждое действие хирурга во время прошедшей операции, анализируем. С черепно-мозговой травмой выйти на такой уровень пока не удается. Сказывается нехватка оборудования, не отработаны в достаточной мере вопросы диагностики, ведения такого больного, его реабилитации. Думаю, что для решения этих вопросов потребуется еще очень много времени.
По стезе научной деятельности Анатолий Васильевич Макаров шел трудно, но толково, и, как говорится, без посредников. Вероятно, он — единственный заведующий кафедрой, получивший звание профессора и мировое признание без защиты докторской диссертации. Как говорит он сам, оценили по достоинству за количество опубликованных научных работ, а их более 250, и, конечно, за вклад в практическую медицину: организацию помощи при травмах грудной клетки. На очереди — руководство по травматологии. Раздел, посвященный травмам грудной клетки, закреплен за профессором Макаровым.
О докторской он говорить не любит. На защиту не вышел по субъективным причинам. Позже готовую диссертацию он фактически раздал ученикам. На ее материале защищены одна докторская и три кандидатских диссертации.
— Много разных людей прошло через мои руки, были среди них и очень интересные, неординарные, благодаря которым я изменил взгляд на некоторые вещи. Но как хирургу мне все равно, кто находится на операционном столе: представитель высших эшелонов власти или простой крестьянин. Я оперирую всех больных, независимо от их ранга и рода деятельности. Так учили меня, так учу я своих молодых коллег.
— Насколько мне известно, вашим учителем была совершенно непревзойденный хирург, профессор Ольга Матвеевна Авилова. Что она сделала для вашего профессионального роста?
— Ольга Матвеевна, действительно, была непревзойденным хирургом. Она — заслуженный деятель науки и техники, заслуженный врач Украины, лауреат Государственной премии СССР (за разработку пластических операций на трахее), пионер реконструктивной хирургии трахеи и бронхов в Советском Союзе. Тогда эти сложные, многоэтапные операции делали Авилова, Шалимов… В то время, да, собственно, и сейчас в Киеве методикой их проведения владели и владеют единицы. В нашем отделении, например, сосредоточен весь объем легочной хирургии, в том числе пластической хирургии бронхов, пищевода, диафрагмы, средостения. Это чрезвычайно интересное направление, но смог ли я заниматься им, если бы в свое время рядом не было такого учителя, как профессор Авилова, даже не знаю. Кстати, в 1998 году я и профессор кафедры М. М. Багиров стали лауреатами Государственной премии Украины за внедрение различных методов диагностики и лечения легочных заболеваний.
О профессоре О. М. Авиловой можно говорить бесконечно, она уже давно на пенсии. Самое главное, что мы, ученики, от нее переняли, это отношение к больному. Ольга Матвеевна любила повторять, что больной — это все, мы, врачи, должны научиться нести ответственность за своих пациентов. И мы учились нести эту ответственность. Она была требовательным руководителем. Помню, к Авиловой мы пришли вдвоем со Славой Гоером, теперь уже профессором, ныне живущим и работающим в Чехии. Мы пришли уже мало-мальски подготовленными, что-то умели делать, то есть еще не оперившимися птенцами, но и не желторотиками. Так вот Авилова сказала нам так: «Если вы хотите стать настоящими хирургами, то вы обязаны два дежурства, положенные врачу, и четыре — по скорой отработать бесплатно. А если хотите научиться большему, то не бегите домой в 15 часов, а ожидайте больных, поступающих по скорой, и оперируйте». И мы ждали и оперировали.
Иногда даже шутили с докторами, мол, больного ты еще в лифте должен посмотреть, а когда лифт откроется, навстречу выйдет Авилова, доложить ей, как и что у этого пациента. Но шутки шутками, а требования в отношении знания диагноза больного у Ольги Матвеевны, действительно, были жесткими.
Сегодня я стараюсь придерживаться этих требований у себя в коллективе. Хотя молодежь приходит с совершенно иными взглядами на жизнь, они более рациональны. Я их понимаю или стараюсь понять, а иногда и не понимаю. Порой ругаюсь. Пришел однажды молодой человек ко мне на кафедру и заявляет: «У меня не поглажена рубашка — я не смогу сегодня заниматься». Я когда услышал это, перед всеми поднял его и говорю: «Это как понимать? В свое время я без штанов шел ассистировать, потому что одеть было нечего. Но мы всегда стремились попасть на операцию, чтобы чему-то научиться».
— Анатолий Васильевич, может быть, просто не всем дано освоить эту профессию?
— Не каждому дано стать настоящим хирургом, вы правы. И я это прекрасно осознаю. Но все-таки… Я вспоминаю себя. Мы, молодые хирурги, могли оперировать до 11-12 человек за сутки. На втором году работы, и это поощряла О. М. Авилова, мы самостоятельно выполняли операции — резекции желудка, полицистэктомии, не говоря уже о грыжах, ранениях легких и так далее. Когда через четыре года мы уходили в торакальную хирургию, каждый из нас за плечами имел опыт только одних аппендэктомий более 1,5 тысяч! Делали операции на желудке, легком, потом — первые пластики пищевода. Опыт приобретали колоссальный. И это на четвертом году работы после окончания института!
Мы не ленились, стремились к знаниям, а кроме того, у нас был коллектив, который стимулировал к постоянному совершенствованию. Я и сейчас добрым словом вспоминаю докторов, которые прошли войну, для которых мы были сынками, внуками. Они нас опекали, помогали, подсказывали — по-простому, без ехидства. Даже когда случались ошибки, а без ошибок нет хирургии, никто не смеялся, не старался поддеть. Помню, как на первом году работы я кому-то отказал в помощи. И прогремел в «Известиях» как плохой доктор. Переживал страшно. Ничем плохим эта история не закончилась, но слова из песни не выкинешь, был такой факт в биографии.
Среди молодых хирургов А. В. Макаров выделяет доктора медицинских наук Вадима Гетьмана, ныне научного руководителя отделения политравмы. По достоинству оценивает Виталия Соколова за блестящие руки, хорошую голову и самобытный талант, которому в мае предстоит защита кандидатской диссертации. «Впрочем, — добавляет Анатолий Васильевич, — я всех считаю своими учениками, другое дело, считают ли они меня своим учителем?»
— О себе, конечно, трудно говорить, но конфликтных ситуаций с коллективом у меня нет. Я чувствую их доброжелательное отношение и этим горжусь. Считаю, что у меня еще достаточно сил и энергии. Продолжаю много оперировать, могу по 9 часов стоять за операционным столом, диапазон оперативных вмешательств широкий. Но самое главное, что востребованность заставляет постоянно находиться в тонусе, а это — великое дело. У меня еще не было такого, чтобы я проснулся и подумал: «Ну вот, опять идти на работу». Я на работу лечу. И если быть совсем откровенным, то для себя лично я решил так: при первой же мысли о том, что идти на работу нет никакого желания, из клиники уйду.
— Последний вопрос можно? На какие принципы вы опираетесь в своей профессиональной деятельности и в жизни?
— Вся моя жизнь подчинена работе. Поэтому принцип и там и там один — работать, оказывать помощь людям, не быть равнодушным к их страданиям. Колебаний в выборе профессии у меня никогда не было. Хотел быть врачом — стал им. Определил для себя приоритет, хирургию, — стал хирургом. И еще никогда, поверьте на слово, об этом не пожалел.