27 березня, 2015
«Белые пятна» современной медицины
Организм человека — единое целое, в котором взаимодействуют между собой все органы и системы. Одна из бед нашей медицины состоит в том, что узкая специализация врачей зачастую мешает целостному взгляду на пациента и его болезни. Общеизвестно, что одни и те же симптомы могут проявляться при совершенно различных заболеваниях и поражениях разных органов и систем. Приведем такой пример: двенадцатилетнего Антона с шести лет травматологи лечили по поводу заболевания костей, но переломов не становилось меньше. Трубчатые кости ломались из-за многочисленных полостей внутри, костную ткань укрепляли с помощью специальных инъекций синтетических веществ, которые должны были заместить эти полости и укрепить кости. Но состояние ребенка не улучшалось, пока мальчик не попал в хирургическое отделение Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, где ему был поставлен диагноз гиперпаратиреоза и проведена операция по удалению опухоли паращитовидной железы. Руководитель хирургического отделения Центра Сергей Макарович Черенько, который оперировал мальчика, говорит, что гиподиагностика гиперпаратиреоза у нас в стране — явление привычное.
— Такие больные часто безуспешно и длительно лечатся у стоматологов, урологов, гастроэнтерологов, офтальмологов, психиатров. К сожалению, к эндокринологам они попадают в весьма запущенном состоянии. По опыту последних лет, 20% таких пациентов не могут самостоятельно передвигаться из-за спонтанных множественных переломов. Человек встает с кресла, опирается на руку и ломает кость или же, спускаясь со ступеньки троллейбуса, ломает позвоночник: кости не выдерживают даже минимальной нагрузки. Антон, к счастью, поступил к нам не в таком запущенном состоянии. Удивительно то, что первыми забили тревогу стоматологи, которых принято упрекать в излишнем практицизме, ограниченном подходе к общему состоянию организма. Они заподозрили неладное и направили ребенка на обследование — определили уровень кальция в крови. Он в 1,5 раза превышал норму, а вместо положенных 60 единиц гормона паращитовидной железы у мальчика было более 2 тысяч. У меня в данном случае были подозрения, что результаты анализов говорят о генетическом заболевании, возможно, у ребенка поражены все четыре паращитовидные железы. Дальнейшее обследование показало, что у мальчика три абсолютно нормальных железы, четвертая — размером в 3 см, весила около 3 г вместо 60 мг. Операция по ее удалению длилась 40 минут и прошла успешно. Сейчас мальчик почти здоров. Нужно только дождаться, пока кости его «насытятся» кальцием.
— Скажите, почему мальчику был поставлен неправильный диагноз? Гиперпаратиреоз — настолько редкое заболевание?
— В медицине, к сожалению, остаются «белые пятна», которые совершенно недопустимы в наш цивилизованный век. Это не касается редких заболеваний, которые встречаются как один случай на миллион. Речь идет о болезни, распространенной настолько, что, если выявить всех таких пациентов в стране, их оказалось бы несколько сотен тысяч.
Гиперпаратиреоз — повышение функции околощитовидных желез, которые контролируют уровень кальция в организме. Паратгормон, поддерживающий уровень кальция в организме, имеет разные точки приложения: в основном это — кости, почки и кишечник.
По поводу гиперпаратиреоза проводится около 20-30 хирургических вмешательств в год, но я утверждаю, что это только несколько процентов от необходимого. Пациенты, к сожалению, не знают о своей болезни и не получают надлежащей помощи.
— С чем связаны проблемы в диагностике гиперпаратиреоза?
— Разобщенность разных терапевтических направлений, разных дисциплин — беда современной медицины. Часто врач, специалист узкого профиля, не придает значения сходным симптомам, не продумывает всю картину лечения болезни в целом, концентрируется только на одном доминирующем симптоме. Я недавно был на съезде геронтологов и случайно попал на секцию кардиологов. Узнал, что существует такая кальцинирующая болезнь сердца, но уровень кальция в крови этим пациентам никто не определял, говорят, все и так предельно ясно: происходит такое-то и такое-то поражение. Я согласен, существует такой механизм, но при диагностике любого заболевания нужно исключать очевидное, а очевидное, это то, что у людей старшего возраста весьма вероятен риск развития гиперпаратиреоза. Это уже доказано не нами и неоднократно в большинстве развитых стран мира. Умудряются придумывать новую болезнь, давать ей название, разгадывать механизм патогенеза, как этот кальций откладывается в клапанах, как поражает сосуды, а вот очевидного не замечают: ни одному больному не был сделан анализ на определение кальция в крови. Я глубоко уверен, что у большей части таких пациентов можно найти причину отложения кальция в клапанах сердца. Эти соли, откладываясь в пространстве глаза, вызывают потерю зрения, в коронарных сосудах — ишемическую болезнь. Больные гиперпаратиреозом теряют способность двигаться не только из-за нарушений костного аппарата, но и из-за потери способности мышц к сокращению, ведь когда уровень кальция в крови падает — в мышцах возникают судороги, когда превышает норму — они находятся в паралитическом состоянии. Диапазон нормальных значений кальция очень узок, например для ионизированного кальция — от 1,0 до 1,3 ммоль/л, поэтому отклонение его даже на одну сотую, не говоря уже о десятой, существенно отражается на организме. Ведь кальций, повышаясь в крови, вымывается из костной ткани. То есть плотное вещество — матрикс кости — разрушается, остается белковая фракция, которая подвергается перестройке из-за стимуляции функции клеток, формирующих костную ткань. В костях образуются полости, кисты, кости становятся хрупкими, плотное вещество заменяется фиброзной тканью, не способной выдерживать нагрузку. Остеобласты, деятельность которых направлена на формирование новой костной ткани, находятся в раздраженном состоянии и с повышенной активностью перестраивают костную ткань. Естественно, сформированная в условиях дефицита кальция ткань — не совершенна. Она образует полости и гранулемы — подобия опухоли кости. Это состояние получило название в медицинской литературе — «коричневая», или «бурая» опухоль. Она чаще всего поражает челюсть, любые трубчатые кости. Теряется опорно-двигательная функция, и человек становится инвалидом в молодом возрасте. На самом деле, это — не опухоль, а скопление гранулематозных клеток, они исчезают после удаления аденомы околощитовидной железы.
У некоторых пациентов при гиперпаратиреозе страдает мочевыделительная система. Это — больные с хроническим рецидивирующим образованием камней, они подвергаются многократным операциям по удалению их. Со временем у них неизбежно развивается вторичный пиелонефрит, сморщивается почка, и тогда уже никто не разберет, первичный у больного гиперпаратиреоз или вторичный, вызванный поражением почек. При этой патологии поражаются желчные пути, развивается язвенная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания при отложении солей кальция в стенках сосудов, в клапанах сердца. Все проявления, которые я назвал, — это грубые клинические нарушения, которые, если вовремя поставлен правильный диагноз, выступали бы показаниями к операции. Проблема в том, что не всегда симптоматика настолько яркая. Наши зарубежные коллеги, которые выявили высочайшую частоту заболевания в популяции, утверждают, что симптомные формы встречаются в 10% случаев, остальные случаи гиперпаратиреоза — бессимптомны, то есть симптоматика есть, но она неспецифическая. Например, могут быть психоневрологические симптомы, такие как ослабление памяти, внимания, склонность к депрессии и другие, то есть такие неспецифические проявления, на основании которых нельзя поставить диагноз.
— Вы сказали, что диагноз гиперпаратиреоза у нас ставят 30-50 пациентам в год, на самом деле, их несколько тысяч. Что, вы считаете, нужно сделать, чтобы выявить всех больных, нуждающихся в помощи?
— Тот путь, что проходит сейчас Украина, уже пройден многими странами, в которых тоже до определенного времени ничего не знали об этом заболевании до тех пор, пока не был внедрен повсеместный скрининг на уровень кальция в крови, кстати, очень простой анализ. Его себестоимость — 3-5 гривен — в зависимости от оборудования. Точность современных анализаторов кальция высока, они определяют ионизированную фракцию кальция в крови. Когда этот метод был внедрен в Китае, оказалось, что в Пекине ровно столько же больных, что и в Америке, просто о них никто не подозревал. Частота заболевания колеблется от одного на 500 до одного на 200 человек в популяции. Например, у женщин после 50 лет число заболевших достигает 2%. Группа повышенного риска формируется из людей с камнями в почках, желчных путях, поджелудочной железе, с язвенной болезнью, остеопорозом, множественными переломами, плохим состоянием зубов. В группе риска частота заболевания достигает 3-5%. У пациентов с крупными коралловидными камнями почек каждый пятый больной — с нарушениями эндокринной системы, у которого своевременно не был выявлен маленький очажок опухоли в одной из околощитовидных желез. В норме их размер несколько миллиметров и вес каждой не превышает 50-60 мг, поэтому опухоль всего в полсантиметра способна спровоцировать катастрофические нарушения опорно-двигательного аппарата, опосредованные через метаболизм кальция в организме.
В медицине принято идти от симптомов к болезни, но в этих случаях так поступать нельзя. Это — порочный путь. И когда сегодня я встречаю в публикациях утверждения, что в силу бедности лабораторной базы мы должны продолжать искать подозрительные симптомы, например ишемическую, почечно-каменную болезнь, психоневрологические нарушения, артериальную гипертензию, слабость мышц и уже от этих симптомов формировать группу риска, то становится не по себе. Это же утопия. Таким путем мы никогда не найдем истину: эти симптомы сами по себе ни о чем не говорят. Клинических вариантов у болезни так много и они настолько стертые, что нужно обладать колоссальным чувством предвидения, опытом лечения именно таких пациентов, опытом клиническим, эндокринологическим, чтобы заподозрить болезнь по микросимптомам. Единственно правильный путь — сплошной скрининг населения на уровень кальция в крови. Гораздо лучше потратить деньги на приобретение анализаторов кальция, хотя бы для центральных районных поликлиник, больниц, не говоря уже об областных. Сегодня мы имеем крайне низкую оснащенность анализаторами ионизированного кальция. Эту проблему нужно решать на государственном уровне. Конечно, хорошо, если врач будет знать о патологии, пациент информирован об особенностях болезни и у него будет возможность поехать в столицу и поставить диагноз, но таким путем мы выявим всего 1% пациентов.
— Сплошной скрининг населения позволит поставить диагноз гиперпаратиреоза всем невыявленным пациентам со стертыми симптомами?
— Нет. Это только первый шаг, он определит пациентов с повышенным уровнем кальция. А кальций может повышаться не только из-за опухоли паращитовидной железы. Если брать пациентов, которые находятся в стационарах, то многочисленная группа среди них — пациенты со злокачественными опухолями различного происхождения. При этих патологиях уровень кальция в крови растет за счет появления метастазов в костях или продуктов распада опухолей, которые по структуре близки к паратгормону и тоже могут стимулировать выход кальция из костей. Есть еще целый ряд других причин: туберкулез, прием диуретиков, другие эндокринные болезни, саркаидоз, то есть достаточно редкие клинические ситуации. Но 70% случаев повышения уровня кальция в крови связано именно с гиперпаратиреозом. Следующий шаг — дообследование выявленных людей с повышенным уровнем кальция, чтобы исключить ошибку. Если несколько анализов подтверждают повышение уровня кальция, то тогда нужно определить уровень паратгормона. Это уже более тонкое исследование, и оно недоступно в регионах. Но поскольку делать его нужно не всем, а только выявленным пациентам с доказанным повышением уровня кальция в крови, то определить у них уровень гормонов паращитовидных желез в центральных лабораториях областных больниц, эндокринологических лечебницах несложно. Совпадение результатов этих исследований в 90% случаев подтверждает диагноз гиперпаратиреоза.
В странах Европы и Америки всем людям, которые обращаются за медицинской помощью в поликлинику или попадают в стационар, обязательно проверяют уровень кальция в крови. Так должно быть и у нас. Вспомните, в советское время по такому принципу проверяли кровь на сахар. Отступление от этого привело к тому, что много людей, детей в том числе, сейчас попадают в реанимацию в диабетической коме, не зная, что у них сахарный диабет. Вот и получается, что всего один анализ может предотвратить такую цепь неблагоприятных событий. Аналогичная ситуация сегодня и с определением уровня кальция в крови.
— Понятно, что с диагностикой гиперпаратиреоза у нас обстоят дела, мягко говоря, не очень, а как с лечением?
— Лечить гиперпаратиреоз можно только хирургическим путем, другие методы позволяют лишь временно поддерживать состояние человека до операции или, если оперировать невозможно из-за возраста или крайних осложнений, хоть как-то облегчить его состояние. Операция не представляет проблемы, особенно сейчас, когда есть возможность узнать, какая именно из четырех паращитовидных желез поражена опухолью с помощью радиоизотопного исследования. Операцию должен делать хирург, который хорошо знает анатомию и расположение этих маленьких органов, размеры которых не превышают несколько миллиметров. Размер опухоли в среднем составляет 2-3 см, очень редко (в 10% случаев) поражаются все четыре железы. Это не опухоль, а гиперплазия — равномерное увеличение околощитовидных желез. Как правило, заболевание носит наследственный характер, у таких больных приходится удалять все четыре паращитовидные железы и подсаживать кусочек одной из них в мышцы на руке, где будет легче контролировать рецидив, так как, если оставить железу на шее, вследствие рубцовых изменений после первой операции будет сложно искать и удалять рецидивные ткани.
Следующим этапом после внедрения повсеместного скрининга населения неизбежно встанет вопрос формирования показаний к операции и возможность наблюдения некоторых категорий больных без операции. Это — пожилые люди с бессимптомным течением, без высоких кризовых повышений уровня кальция. При стертых, субклинических формах, которые выявляют за рубежом наши коллеги, они обсуждают возможность длительного наблюдения: контроль кальция в крови, появления камней в желчных протоках и почках, повышения артериального давления. Мы не дошли еще до такого уровня оказания медицинской помощи, чтобы делить пациентов на тех, кому нужна операция немедленно, а кому можно подождать. В последнее время появился ряд препаратов, вселяющих надежду, но, к сожалению, они еще малодоступны и мало исследованы и пока надеяться на них рано.
Наши западные коллеги ушли далеко вперед, в частности профессор Анри из Марселя проводит лапароскопические операции: три маленьких прокола не более 5 мм — и опухоли нет. При этом не травмируются ткани, и пациент покидает медицинское учреждение в тот же день.
— Что мешает применять эти методы у нас?
— Конечно, у нас мало диагностической и другой аппаратуры, но она есть у нас в Центре, а диагноз гиперпаратиреоза ставится настолько редко, что говорить о повсеместном внедрении эндоскопического удаления опухоли паращитовидной железы, по крайней мере, смешно. Главная проблема не в отсутствии аппаратуры и даже не в отсутствии денег на обследование, сегодня в Украине главная проблема диагностики гиперпаратиреоза в осознании того, что проблема существует. Существует с высокой степенью встречаемости в популяции (2-3% и выше), а в группах риска — более 5%, и с этим нужно что-то делать.