27 березня, 2015
Стандарты качества медицинской помощи — актуальная проблема реформирования охраны здоровья (укр)
Останні десятиріччя ХХ століття відзначені вагомими досягненнями в галузі охорони здоров’я. Однак розвиток високих технологій та їх втілення в практичну діяльність лікувальних закладів призводить до зростання вартості медичної допомоги, що обмежує всебічний доступ до всіх видів медичних ресурсів. Ще у 80-ті роки минулого століття світова громадськість дійшла висновку про необхідність дотримання розумного балансу між витратами на лікування та ефективністю використаних медикаментів, діагностичних та лікувальних процедур.
Майже 35 років тому А. Донабедіан зазначив, що якість медичної допомоги повинна розглядатися з позицій «структури, процесу та результату». Його опубліковані праці стали поштовхом до створення стандартів медичної допомоги та клінічних керівництв.
За даними багатьох досліджень, оцінка якості медичної допомоги проводиться за критеріями, які характеризують багатофакторність результатів лікування. До них належать: клінічна ефективність лікування за ступенем досягнення бажаного результату; економічна ефективність, яка характеризується досягненням бажаного результату при оптимальному співвідношенні витрат; сприйняття пацієнтом наданої допомоги і справедливість розподілу медичних ресурсів серед населення.
Особливо це актуально для України, де концепція реформування галузі базується на перерозподілі медичних ресурсів із стаціонарної до первинної медико-санітарної установи, втіленні в практичну діяльність стаціонарзамісних технологій та підвищенні якості лікувально-діагностичного процесу за наявних медичних ресурсів. Такий підхід можна пояснити тим, що проблеми сьогодення в охороні здоров’я обумовлені не лише недостатністю фінансів, але й нераціональним використанням ресурсів, низькою якістю медичної допомоги.
Для вирішення цієї проблеми необхідно скоординувати три принципи розвитку галузі. По-перше, це єдність медичного простору незалежно від територіального та відомчого підпорядкування; по-друге, єдність лікувально-діагностичної та економічної ефективності і, по-третє, єдність лікаря та пацієнта для максимального досягнення ефективності лікування.
Підгрунтям для розвитку галузі є стандартизація лікувально-діагностичної допомоги, яка дозволяє визначити її обсяги та критерії якості. Протоколи (стандарти) мають стати стрижнем всієї системи стандартизації. Їх уміст повинен служити основою для інших стандартів — акредитації, кваліфікаційних вимог до персоналу, розрахунків витрат та визначення якості медичної допомоги.
Протягом десяти років нами розробляється інформаційна госпітальна система, суть якої полягає в розробці технології формування стандартів медичної допомоги, розрахунку фінансових витрат з їх забезпечення та облік фактичних витрат на конкретного хворого. Такий підхід дозволяє проводити первинну експертизу карти стаціонарного хворого, порівнюючи кількість наданих хворому медичних ресурсів з протоколом (стандартом) медичної допомоги за цим захворюванням. Аналіз даних літератури та наш досвід дали підставу стверджувати, що вирішення цих проблем є неможливим без застосування інформаційних технологій, що дозволить підвищити якість роботи та швидкість отримання результатів.
Для вирішення поставлених завдань ми розробили структурну схему госпітальної інформаційної системи, яка включає протокол (стандарт) медичної допомоги та систему розрахунків планових витрат за нормативами, облік фактично наданих медичних ресурсів та визначення витрат на їх забезпечення за картою хворого, а також інші складові, необхідні для проведення розрахунків та контролю якості лікування.
Основою структурної схеми є клінічний протокол (стандарт), в якому наводяться узгоджені клініцистами всі елементи медичної допомоги. Після ухвалення профільною асоціацією його затверджує МОЗ України. Протоколи (стандарти) потрібні як еталони для розрахунків витрат на діагностику та лікування захворювань, а при наявності певних стандартизованих статистичних даних протоколи можуть стати обгрунтуванням змін у системі фінансування лікувальних закладів, тобто до переходу сплати за пролікованого хворого за нормативом.
Важливими факторами дієздатності протоколів є система їх розробки та супроводження. У наших умовах найдоцільнішим є експертний підхід до складання протоколів з урахуванням принципів доказової медицини. При розробці та втіленні протоколів необхідно їх обговорювати і вносити корективи після апробації, накопичення досвіду та змін у фінансуванні.
У зв’язку з необхідністю оптимізації найбільш витратної стаціонарної медичної допомоги ми вважаємо, що насамперед потрібно розробити протоколи (стандарти) медичної допомоги для цього виду лікування. Причому обсяг протоколу залежить від мети, яку він переслідує. Для стаціонарного лікування протокол має бути деталізованим, а для амбулаторної допомоги — достатньо відобразити алгоритм дій лікаря та критерії досягнення ефекту при лікуванні.
За нашими даними, для формування протоколу, наближеного до реальності, необхідно узгодити та затвердити три вузлових довідника. Це — адаптовані клініко-статистичні класифікації хвороб на базі МКХ-10, довідник медичних процедур та хірургічних втручань і довідник медикаментів.
Класифікація хвороб розподіляє за певними критеріями патологічні стани за спеціальностями та нозологічними формами. Існуюча міжнародна класифікація хвороб несе в собі тільки статистичне навантаження, а при складанні протоколів та їх використанні важливими стають принципи єдності підходів у формуванні клінічного діагнозу, від якого залежить планування та фактичне проведення діагностичного та лікувального процесу. Це визнає і експертний комітет з перегляду МКХ, який сформулював таке поняття, як «сімейство» класифікацій. Тобто класифікаційний комітет ВООЗ сприяє розробці спеціалізованих класифікаторів з метою адаптації їх до окремих галузей медицини та забезпечення інформаційної підтримки обробки медичних карт хворих.
Нами розроблено технологію складання на базі МКХ-10 клініко-статистичних класифікаторів та формування на їх основі переліку станів, що підлягають стаціонарному або амбулаторному лікуванню. Це важливий етап роботи, тому що в Україні введено термін «гарантованого обсягу безкоштовної для хворого медичної допомоги», яка, на нашу думку, включає комплекс організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на медико-соціальний захист пацієнта залежно від характеру захворювання, ступеня його важкості та ускладнень.
Нам здається необхідним окреслити, про що йде мова. По-перше, слід визначити перелік станів, що підлягають обстеженню та лікуванню в умовах стаціонару, бо цей вид допомоги є найбільш витратним. По-друге, цей перелік має бути узгоджений з різними рівнями лікувальних закладів (ЦРЛ, міська, обласна лікарні) і стати основою для розподілу медичних та фінансових ресурсів. По-третє, обстеження та лікування в умовах стаціонару за затвердженим переліком має бути профінансовано за нормативом, яким повинен стати протокол (стандарт) медичної допомоги.
Таким чином, відповідно до уніфікованої класифікації хвороб, залежно від поставлених завдань та виду протоколу, за допомогою інформаційних технологій розроблено принципи формування різних за складом переліків медичної допомоги (стаціонарної, амбулаторної, лікаря загальної практики). Сформований перелік в обсязі гарантованої безкоштовної для хворого медичної допомоги приведе до виключення або обмеження стаціонарного лікування низки захворювань, що вирішить одну із складних проблем у реформуванні галузі.
Цей перелік повинен бути затверджений МОЗ України, надалі його необхідно коригувати з огляду на обсяги фінансування, пріоритетність програм та інші критерії.
Основою для протоколів (стандартів) лікувально-діагностичного процесу є медичні процедури, які мають самостійне значення, певну вартість та включають заходи, спрямовані на профілактику, діагностику та лікування захворювань. Медичні процедури (прості, складні та комплексні) повинні бути узагальнені в єдиному класифікаторі. Наявність такого довідника дозволить забезпечити структурування медичних документів у системі стандартизації, актуалізацію методики розрахунку тарифів, оцінку лікувально-діагностичних можливостей закладів охорони здоров’я.
Нами також розроблено проект довідника медичних процедур та хірургічних втручань, в якому класифіковано діагностичні, лікувальні та профілактичні процедури. Ми вже відзначали, що медичні процедури мають самостійне значення та певну вартість, а визначення витрат на процедуру є важливим для подальшого автоматизованого розрахунку витрат за протоколом медичної допомоги. З цією метою нами розроблено технологію формування собівартості медичної процедури та необхідні для цього автоматизовані системи формування та коригування заробітної плати, накладних витрат тощо.
Третьою складовою, необхідною для формування протоколів (стандартів) медичної допомоги, є довідник медикаментів з поточними цінами на них. Наявність довідника медикаментів та протоколів (стандартів) медичної допомоги надасть можливість втілення в Україні формулярної системи.
Отже, такі елементи інформаційної госпітальної системи, як перелік станів та довідники медичних процедур і медикаментів, дозволять значно полегшити формування протоколів (стандартів) медичної допомоги та надалі визначити витрати на їх забезпечення, водночас окреслити оптимальні обсяги діагностичних та лікувальних процедур, критерії їх якості, що є пріоритетною метою діяльності лікувальних закладів.
За наявності протоколів (стандартів) медичної допомоги стає можливим визначення необхідного обсягу допомоги та контроль її результатів. Створюються умови, які дозволяють встановити відхилення отриманого результату за медичними, фінансовими ресурсами від еталону і на цій підставі зробити висновки про необхідність системних змін у ресурсній базі або в технологіях надання медичної допомоги. На жаль, в Україні більшість зазначених проблем потребують вирішення.
На нашу думку, для цього необхідно:
- обрати єдину методологію і технологію формування протоколів (стандартів) медичної допомоги;
- сформувати та затвердити клініко-статистичні класифікації захворювань на базі МКХ-10 за спеціальностями;
- обгрунтувати, сформувати та затвердити перелік станів, що вимагають стаціонарного лікування в обсягах гарантованої безкоштовної для хворого медичної допомоги;
- скласти, затвердити та видати довідник медичних процедур та хірургічних втручань та вказати прямі витрати на їх виконання за нормативами;
- визначити механізм розробки проблем стандартизації в охороні здоров’я та супроводження розроблених довідників, баз даних та протоколів;
- затвердити мову програмування та програмні продукти для використання в закладах охорони здоров’я;
- створити умови, що сприятимуть зацікавленості наукових та лікувальних закладів у розробці протоколів (стандартів) медичної допомоги.
Фінансові проблеми є надзвичайно важливими для забезпечення лікувально-діагностичного процесу, тому для страхової медицини необхідно затвердити автоматизовану систему розрахунків витрат на процедури та протокол (стандарт) медичної допомоги з подальшим їх супроводженням та фінансуванням.