27 березня, 2015
В поле зрения сосудистых хирургов — хроническая критическая ишемия нижних конечностей у больных сахарным диабетом
По мнению большинства участников научно-практической конференции «Хроническая артериальная недостаточность у больных сахарным диабетом», состоявшейся 29-30 апреля 2003 года в г. Ялте, генеральный спонсор — фирма «Шварц Фарма АГ», а также спонсоры — компания «Санофи Синтелабо» и «СиМЕД» — сделали почти невозможное, собрав на крымской земле представителей шести стран ближнего и дальнего зарубежья. Одновременно с конференцией был проведен II пленум Ассоциации сосудистых хирургов Украины, поскольку тема, обсуждаемая на протяжении двух дней, давно получила статус одной из самых актуальных в современной сосудистой хирургии.
Чем была важна данная конференция? Здесь поднимались самые актуальные вопросы, очень много говорилось, например, об особенностях диагностики и хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей, комплексном лечении трофических язв голени, а также ишемической и нейроишемической форм диабетической стопы. Выступающие приглашали к обсуждению, задавая аудитории вопросы уже в самих названиях докладов: обязательна ли ампутация у больных СД при критической ишемии и недостаточности сосудистого русла дистального отдела нижней конечности и можно ли избежать ишемического инсульта с помощью сосудистой операции? И обсуждали, обсуждали, обсуждали. Порой докладчикам не хватало времени, обсуждение переходило в непринужденную беседу вне конференц-зала. В такой обстановке и нам удалось поговорить с наиболее известными сосудистыми хирургами Украины и России, узнать их мнение по поводу обсуждаемых на конференции вопросов.
Александр Семенович Никоненко, доктор медицинских наук, профессор; Запорожский областной центр хирургии и межобластной центр трансплантации.
— Создание Ассоциации сосудистых хирургов Украины дало возможность рационально планировать работу, создавать новые направления, разрабатывать стандарты лечения, проводить такие конференции. Встречаясь на подобных мероприятиях, мы, сосудистые хирурги, имеем возможность рассказать друг другу о тех достижениях и результатах, которые произошли в том или ином направлении. Это всегда очень важно и нужно, поскольку способствует дальнейшему профессиональному росту.
Если говорить о данной конференции, то она посвящена одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, ведь количество больных с осложнениями СД сегодня значительно возросло. В этой связи наша задача заключается в том, чтобы начинать лечение как можно раньше. Должны быть разработаны стандарты лечения, что, собственно, и является главной целью нашей сегодняшней встречи. По результатам лечения, прозвучавшим в докладах, мы видим, что эта цель достижима. Остается лишь выбрать из многочисленных методов лечения наиболее эффективные, приемлемые в разных сосудистых центрах Украины. Во всем мире уже разработана программа лечения больных с осложнениями СД, в клиниках повсеместно используются стандарты лечения. У нас, по всей видимости, еще долгое время все будет оставаться по-прежнему, поскольку даже принятые стандарты лечения могут быть внедрены в практику только после принятия закона о страховой медицине.
Вы видите, сколько специалистов съехалось сюда из других стран. Нам нельзя терять связь с ними. Во всем мире люди объединяются, и для нас это тоже очень важно, необходимо сохранить пространство, в котором мы привыкли общаться. Присутствие на нашей конференции академика РАМН А. В. Покровского подчеркивает ее значимость. Это — признанный во всем мире авторитет, его участие престижно для нас. Сегодня мы прослушали его доклад о хирургическом лечении ишемического инсульта. Он привел убедительные данные мировой литературы: только у 6% больных после сосудистой операции развивался инсульт, тогда как среди пациентов, лечившихся консервативно, эта цифра составила более 30%. В Украине количество проводимых операций по поводу инсульта очень незначительно. В нашем центре мы имеем примерно такой же опыт — около тысячи пациентов, которым выполнена операция на сонных артериях. Но это — крупицы. По статистическим данным, ежегодно в Украине нужно выполнять около 30 тысяч таких хирургических вмешательств. Пока же, если суммировать годовой опыт 25 сосудистых центров Украины, сегодня проводится 200-250 операций. Такое мизерное число не может оказать существенного влияния на заболеваемость и демографические показатели. Что будет дальше, покажет время. Пока мы знаем одно: ишемический инсульт можно предотвратить с помощью операции.
Владимир Григорьевич Мишалов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца.
— В настоящий момент можно говорить о том, что сосудистая хирургия достигла своего расцвета. Это касается оперативных вмешательств как при артериальной, так и при венозной патологии. Наши сосудистые хирурги сегодня выполняют практически все виды существующих операций. Следовательно, пришло время, когда можно переходить к новым методам лечения больных со сложными системными поражениями сосудов, число которых, к большому сожалению, растет из года в год.
На конференции мы услышали информацию об оперативных вмешательствах на брахиоцефальных сосудах, что является лучшей профилактикой инсульта, заболевания, которое в Украине вышло на первое место, опередив инфаркт миокарда.
Увеличение количества таких операций, я считаю, единственно верным путем к спасению трудоспособных пациентов в нашей стране. Мы прослушали доклады, в которых продемонстрирован опыт проведения операций одновременно на сосудах нижних конечностей, головы и шеи либо на сосудах сердца и нижних конечностей. За последние годы сосудистая хирургия стала многофункциональной.
Около 30% пациентов операции не показаны, им необходимо применять эффективные методы консервативного лечения. Надо сказать, что то медикаментозное лечение, которое применялось до недавнего времени, не нашло положительного отклика со стороны доказательной медицины. Сегодня на первый план вышли препараты, которые подтвердили свою эффективность в многочисленных исследованиях. Среди них особое место занимает простагландин Е1 (Вазапростан, «Шварц Фарма АГ»), который улучшает реологические свойства крови, снижает вязкость, уменьшает агрегацию тромбоцитов, стимулирует развитие коллаторных сосудов, способствует заживлению трофических язв и существенно снижает количество ампутаций. Практика показывает, что эту группу препаратов необходимо более широко применять как в дооперационном периоде, так и во время операции. Причем, это лечение должно быть постоянным, поскольку хирург, сделав операцию, помогает больному только на первом этапе. В последующем его наблюдает, как правило, кардиолог или терапевт, которые обязаны обеспечить адекватное и эффективное медикаментозное лечение.
Проведенная конференция позитивна и с той точки зрения, что сюда приехали специалисты из всех регионов Украины и из-за рубежа. Участников конференции поразил доклад известного российского ученого, академика А.В. Покровского, который продемонстрировал, что хирургическим путем можно помочь больным в начальной стадии инсульта. Он привел данные метаанализа о том, что у больных после оперативного вмешательства более высокие показатели в плане выживаемости и отдаленных результатов лечения, чем у больных, которым проводилась консервативная терапия.
Анатолий Владимирович Покровский, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН; Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, г. Москва.
— С моей точки зрения, украинские сосудистые хирурги сделали большое дело, организовав эту конференцию и проведя II пленум Ассоциации сосудистых хирургов. Должен сказать, я приятно удивлен тем, что сюда приехало так много специалистов не только из разных регионов Украины, но и из других государств: Молдовы, России, Казахстана, Узбекистана, Чехии, Польши. Это свидетельствует о высоком уровне данного мероприятия. Но, пожалуй, самый главный вывод, который можно сделать сегодня, это то, что в Украине сосудистая хирургия набирает силу. Есть специалисты, в подготовке которых в свое время принимали активное участие российские ученые, открыты специализированные клиники, что очень важно в плане улучшения помощи населению. Причем, таких клиник в Украине немало. Я высоко оцениваю работу сосудистых центров, работающих в Киеве, Харькове, Запорожье, Донецке, Днепропетровске, Львове. Мы внимательно прослушали доклады специалистов этих клиник, мне лично было очень интересно с ними общаться, нам есть что обсуждать, поскольку в основном на конференции присутствуют известные сосудистые хирурги, которые проработали не один десяток лет, в подготовке многих из них я принимал активное участие.
Я уже говорил о том, что здесь хирурги из многих стран ближнего и дальнего зарубежья. Расти профессионально, улучшать собственные результаты, не имея возможности обмена опытом, просто невозможно. И в этом плане мне бы хотелось высоко оценить работу фирмы «Шварц Фарма АГ», которая, пригласив сюда специалистов из разных стран, разных городов, сделала неоценимый вклад в развитие сосудистой хирургии и практического здравоохранения страны.
Конечно, сосудистая хирургия, как и вся медицина в целом, имеет свои болевые точки. Мы имеем прекрасно подготовленных сосудистых хирургов, у нас есть руки и головы, мы знаем, что и как делать, но при этом испытываем материальные трудности. С моей точки зрения, глобальность этой проблемы заключается даже не в том, что в стране не хватает денег на здравоохранение. Деньги есть. Вот только руководители здравоохранения на том или ином уровне не понимают истинной важности сосудистой хирургии. Для них почему-то гораздо проще ампутировать человеку ногу. В итоге он останется инвалидом, но хлопот меньше, для проведения сосудистой операции нужны деньги. О том, как после операции больной возвращается к нормальной жизни, говорят тоже с неохотой.
То же самое касается пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, стенозом сонных артерий и т. д.
Я могу сказать, что сосудистая хирургия сегодня требует гораздо меньше затрат, чем кардиохирургия. Здесь нет необходимости в дорогостоящих искусственных клапанах, искусственном кровообращении. В общем-то, это достаточно приемлемый по стоимости вид помощи пациентам, хотя, конечно, есть некоторые позиции, требующие материального обеспечения. Это, например, касается искусственных сосудистых протезов. Огромное значение сейчас имеют неинвазивные ультразвуковые методы исследования, для проведения которых просто необходима дорогостоящая аппаратура. Я считаю, что во всех крупных городах должны быть оборудованы специализированные ультразвуковые кабинеты, предназначенные только для сосудистых осмотров. Надеюсь, что в ближайшее время эти вопросы будут решены не только в России, но и в Украине.
Возвращаясь к прозвучавшим на конференции докладам, следует отметить тот факт, что практически в каждом из них был представлен опыт разных клиник, результаты проводимых исследований, что также дает повод оценивать данное мероприятие очень высоко. Так, в докладе «Хроническая критическая ишемия нижних конечностей: альтернативы диагностики и лечения» прозвучали данные исследования, проведенного группой ученых Института хирургии и трансплантологии АМН Украины под руководством доктора медицинских наук, профессора И. И. Сухарева, позволившие сделать вывод о том, что при данном осложнении эффективны реконструктивные операции на аорто-бедренном и подвздошно-бедренном сегментах. Хирургическое лечение следует проводить только по показаниям, для определения которых оценивают региональную гемодинамику и микроциркуляцию. Существенное значение приобретают измерение сегментарного давления, индекса систолического давления и чрескожное определение парциального давления кислорода. Комплексное лечение с включением инфузионной терапии Вазапростаном (фирма «Шварц Фарма АГ», Германия) позволило более чем у 91% больных устранить критическую ишемию и провести экономную резекцию нижней конечности на уровне пальцев, стопы, голени.
Продолжая тему хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей, доктор медицинских наук, профессор Львовского государственного медицинского университета им. Данила Галицкого И.И. Кобза назвал реконструктивную хирургию не только эффективным, но и оправданным методом лечения данной патологии у больных СД. В связи с тем, подчеркнул он, что у таких пациентов преобладают многоповерхностные окклюзии и стенозы поверхностных артериальных сосудов с частым развитием поражения глубокой артерии бедра и дистальных артериальных сегментов, при выборе тактики оперативного вмешательства следует учитывать необходимость в дополнительных дистальных реконструктивных операциях для реваскуляризации аорто-бедренной зоны, а при реваскуляризации бедренно-подколенных сегментов — необходимость формирования анастомозов с терминальным отделом подколенной артерии или артерии голени.
Возможности хирургического лечения окклюзионных поражений бедренно-подколенно-голеневого сегмента у больных с диабетической ангиопатией охарактеризовал в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Запорожского государственного медицинского университета А. С. Никоненко, подчеркнув, что данная проблема является очень актуальной из-за высокой частоты ампутаций конечностей. Он также отметил, что применение реконструктивно-восстановительных операций в большинстве случаев позволяет достичь компенсации кровообращения в ишемизированных конечностях. Кроме того, это требует проведения комплексной консервативной терапии, направленной на коррекцию сахарного диабета и региональной гемодинамики.
Результаты исследования, проведенного группой ученых Ивано-Франковской государственной медицинской академии под руководством доктора медицинских наук, профессора О. В. Пиптюка, об использовании Вазапростана в комплексном лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей подтвердили его эффективность. В докладе О. В. Пиптюка прозвучали данные о том, что при условии развития компенсации кровообращения за счет микроциркуляторного русла и комплексном лечении данного осложнения СД в сочетании с инфузионной терапией простагландином Е1 вероятность сохранения конечности и снижения степени ишемии превышает 87%.
Оценка новых пролонгированных форм пентоксифиллина, в частности Вазонит®-ретарда 600, прозвучала в выступлении доктора медицинских наук А. В. Чупина, который представил результаты открытого двухмесячного независимого многофакторного исследования эффективности и переносимости данного препарата у больных с перемежающейся хромотой. Российский ученый подчеркнул, что полученные клинические результаты и данные инструментальных методов диагностики дают основания говорить об эффективности препарата Вазонит®-ретард 600 у данной категории больных. Побочные эффекты, которые наблюдались только в 2% случаев, не приводили к отмене приема препарата, что позволяет рекомендовать его для широкого применения у больных с перемежающейся хромотой при облитерирующем эндартериите нижних конечностей, а двукратный прием в сутки ретардированной формы удобен и для врача, и для пациента.
Отдельный семинар на конференции, где выступали специалисты Запорожского государственного медицинского университета, был посвящен проблеме профилактики и лечения тромбозов глубоких вен системы верхней и нижней полых вен. Профессор А. С. Никоненко в своем выступлении отметил, что эффективным методом специфической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений является применение нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов. В частности, использование профилактической дозы Фраксипарина и современного антиагреганта Плавикса («Санофи-Синтелабо», Франция) в послеоперационном периоде позволяет предупредить возможность возникновения этих осложнений.
Подводя итог сказанному, хотелось бы добавить, что вопросы, поднимаемые на конференции, неслучайны. Проблема лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной ангиохирургии и диабетологии, а лечение — самым трудоемким в сосудистой хирургии. Согласно материалам Европейской согласительной комиссии, критическая ишемия нижних конечностей диагностируется у 500-1000 пациентов из миллиона больных диабетом в год. Данная патология наблюдается у 5% больных облитерирующим эндартериитом периферических артерий в возрасте 50 лет и старше. Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей, по статистическим данным, возникают у 18-22,5% пациентов с СД, причем данное заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и ранним развитием ишемических и гнойно-некротических осложнений. В целом же, около 90% ампутаций проводится именно по поводу ишемии нижних конечностей.
На конференции ее участникам был представлен украинский консенсус «Диагностика и лечение хронической критической ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом брюшной части аорты и сосудов нижних конечностей», разработанный и обсужденный рабочей группой на совете экспертов в Киеве и Запорожье. В этом документе подчеркнуто, что лечение таких больных представляет собой сложную задачу, решение которой позволит не только сохранить пациенту конечность, но и улучшить качество и продолжительность его жизни.