27 березня, 2015

Негоспитальная пневмония у взрослых: этиология, патогенез, класификация, диагностика, антибактериальная терапия. Окончание (укр)

Автори:

Ю. І. Фещенко, д. м. н., професор; О. Я. Дзюблик, д. м. н., професор; О. О. Мухін, к. м. н.; Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, м. Київ

Закінчення. Початок у № 9, 10.

Проект нових Рекомендацій з питань діагностики та лікування негоспітальних пневмоній у дорослих

Критерії ефективності антибактеріальної терапії

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.

Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зниження інтоксикації та температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо в пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики) (табл. 6) та повторно визначити доцільність госпіталізації.

Тривалість антибактеріальної терапії

У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів. У таких випадках тривалість лікування становить, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмову або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії становить у середньому 10-14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, у ці терміни заміна антибіотика недоцільна.

Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП

Температура тіла нижче 37,5°С.
Відсутність симптомів інтоксикації.
Відсутність ознак дихальної недостатності (частота дихання нижче 20 за 1 хв).
Відсутність гнійного мокротиння.
Кількість лейкоцитів у крові менше 10*10⁹/л, нейтрофільних гранулоцитів — менше 80%, юних форм — менше 6%.
Відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.

Продовження антибактеріальної терапії або її корекція при збереженні окремих клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання не завжди доцільне (табл. 7).

У більшості випадків ці симптоми НП зникають самостійно або під впливом симптоматичного лікування. Тривалий субфебрилітет не є ознакою бактеріальної інфекції, а частіше — проявом постінфекційної астенії хворого.

Рентгенологічна динаміка відбувається повільніше, ніж клінічна, тому дані контрольного рентгенологічного дослідження легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Лише у 60% пацієнтів у віці до 50 років із пневмококовою НП без супутніх захворювань зворотний розвиток рентгеноморфологічних змін у легенях відбувається впродовж перших 4 тижнів. Однак у випадку тривалої клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики НП потрібно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як емпієма плеври, рак легень, туберкульоз, застійна серцева недостатність тощо (див. нижче).

Емпірична антибактеріальна терапія хворих на НП в умовах стаціонару

Окрім урахування даних анамнезу, клінічної картини захворювання та результатів фізикального обстеження пацієнта для встановлення діагнозу НП, визначення тяжкості перебігу захворювання та вибору місця лікування хворого (терапевтичне відділення або ВРІТ) необхідно виконати:

рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;
загальний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти, ферменти печінки);
мікробіологічне дослідження (мікроскопія пофарбованого за Грамом мазка мокротиння, засів мокротиння для виділення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків, дослідження гемокультури).

За наявності плеврального випоту необхідно виконати плевральну пункцію і провести цитологічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження плевральної рідини. При тяжкому перебігу НП доцільно досліджувати насиченість крові киснем (SaO₂), гази артеріальної крові (РаО₂, РаСО₂) для визначення потреби хворого в проведенні штучної вентиляції легень.

Вибір стартової антибактеріальної терапії

Хворим І та ІІ груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію.

У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3-4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального приймання антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія).

Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи з НП нетяжкого перебігу необхідно проводити парентеральну терапію з вико танням амінопеніциліну, переважно захищеного (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам), або цефалоспорину II-III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) (табл. 8). У разі неефективності препарату вибору через 48 год слід добавити до нього макролід (комбінована терапія) або замінити його фторхінолоном ІІІ-ІV покоління (монотерапія).

Хворим IV групи з НП тяжкого перебігу, які госпіталізовані у ВРІТ, слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 8 год достовірно підвищує летальність таких пацієнтів.

Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику Pseudomonas aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін (ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин IIІ покоління (цефотаксим, цефтриаксон) разом із макролідом або фторхінолоном (див. табл. 8). Отримано значну кількість даних, які свідчать про високу клінічну ефективність парентеральних форм фторхінолонів ІІ покоління у хворих на НП з тяжким перебігом, однак порівняно з b-лактамами ці препарати мають нижчу антипневмококову активність, ніж фторхінолони III-IV покоління. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином. В якості альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III-IV покоління.

Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику Pseudomonas aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: фторхінолон ІІ покоління (ципрофлоксацин) у поєднанні з b-лактамом, активним у відношенні синьогнійної палички (цефтазидим, цефепім, меропенем) або аміноглікозидом. В якості альтернативної терапії пропонують антипсевдомонадний b-лактам (меропенем) у поєднанні з аміноглікозидом.

Критерії ефективності антибактеріальної терапії

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії з вико танням препаратів вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48-72 год від початку лікування. Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення проявів інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. За наявності позитивної динаміки наведених показників призначену антибактеріальну терапію продовжують. Якщо в пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним і провести відповідну корекцію терапії.

За неефективності антибактеріальної терапії необхідно додатково обстежити хворого для уточнення діагнозу або виявлення можливих ускладнень пневмонії.

Для оцінки стану хворого та ефективності терапії в процесі лікування доцільно провести такі дослідження:

клінічний аналіз крові — на 2-й день та після закінчення антибактеріальної терапії;
біохімічний аналіз крові, за наявності змін при першому дослідженні — контрольний аналіз через 1 тиждень;
дослідження газів крові у хворих з тяжким перебігом НП — щоденно до нормалізації показників;
рентгенографія органів грудної клітки — через 2-3 тижні після початку лікування (перед випискою із стаціонару), при погіршенні стану пацієнта — у більш ранні терміни.

Тривалість антибактеріальної терапії

У хворих на НП з тяжким перебігом та невстановленою етіологією тривалість антибіотикотерапії — 10 днів. У ці терміни звичайно відзначають зникнення лейкоцитозу.

У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмову або хламідійну етіологію захворювання, тривалість антибактеріальної терапії становить у середньому 10-14 днів.

При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовленої грамнегативними ентеробактеріями рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії — від 14 до 21 дня, а за наявності даних про легіонельозну етіологію захворювання — 21 день.

Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП

Температура тіла нижче 37,5°С.
Відсутність симптомів інтоксикації.
Відсутність ознак дихальної недостатності (частота дихання нижче 20 за 1 хв).
Відсутність гнійного мокротиння.
Кількість лейкоцитів у крові менше 10*10⁹/л, нейтрофільних гранулоцитів — менше 80%, юних форм — менше 6%.
Відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.

Продовження антибактеріальної терапії та перебування в стаціонарі при збереженні окремих клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання не завжди доцільне (див. табл. 7).

У більшості випадків ці симптоми НП зникають самостійно або під впливом симптоматичного лікування. Тривалий субфебрилітет не є ознакою бактеріальної інфекції, а, ймовірно, проявом постінфекційної астенії хворого.

Рентгенологічна динаміка відбувається більш повільно, ніж клінічна, тому дані контрольної рентгенографії легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Лише у кожного 4-го пацієнта старшого віку, за наявності супутніх захворювань та ускладненого перебігу НП (вторинна бактеріємія), повне розсмоктування пневмонічної інфільтрації відзначається впродовж 1-го місяця. Слід зазначити, що в частини хворих на НП навіть за умови проведення адекватної антибактеріальної терапії в перші дні лікування можуть прогресувати інфільтративні зміни в легенях та/або з’явитися плевральний випіт (парапневмонічний плеврит). Однак при стабілізації стану або клінічному покращенні подібне рентгенологічне «прогресування» не має самостійного діагностичного та прогностичного значення.

У пацієнтів із ранньою (адекватною) клінічною «відповіддю» на призначену антибактеріальну терапію можлива заміна парентерального введення антибіотиків на пероральний прийом з подальшою випискою зі стаціонару.

Пацієнтам з відсутністю адекватної клінічної «відповіді» на лікування протягом перших 3 днів після госпіталізації або з раннім швидким погіршенням клінічного перебігу захворювання через 24-48 год після початку лікування необхідно провести корекцію лікування та додаткове обстеження.

У випадку тривалого збереження клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики НП потрібно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як рак легень, туберкульоз, застійна серцева недостатність та ін.

Ступінчаста антибактеріальна терапія хворих на НП

До цього часу вдосконалення тактики антибіотикотерапії у хворих на НП залишається актуальним завданням. Одним з перспективних способів вирішення цього питання є застосування ступінчастого підходу до лікування. Ця тактика передбачає двоетапність призначення антибіотиків для лікування госпіталізованих хворих: перехід з парентерального введення на пероральне приймання у можливо найбільш короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта.

Потенційними перевагами ступінчастої терапії є зменшення тривалості парентерального введення антибіотика, що сприяє суттєвому зниженню вартості лікування (витрати на закупівлю та введення антибіотиків; зменшення кількості ускладнень, що зумовлені парентеральним введенням препаратів), а також скороченню тривалості госпіталізації за умови збереження високої клінічної ефективності лікування. Це дозволяє завершити реабілітацію пацієнтів у більш сприятливому навколишньому середовищі та уникнути ризику приєднання нозокоміальної інфекції.

Важливими моментами під час ступінчастої терапії є термін переведення хворого на прийом антибіотика всередину, що здійснюють за умови стабілізації стану пацієнта, нормалізації температури тіла та покращення клінічної картини захворювання.

Основні критерії для переведення хворого на прийом антибіотика всередину

Нормальна температура тіла під час двох послідовних вимірювань з інтервалом 8 год.
Зменшення вираженості задишки.
Не порушена свідомість.
Позитивна динаміка інших симптомів захворювання.
Відсутність порушень всмоктування в травному тракті.
Згода (настроєність) пацієнта на пероральне приймання препаратів.

Як правило, можливість переходу на пероральне застосування антибіотика виникає через 2-4 дні від початку лікування.

При проведенні ступінчастої терапії перевагу надають антибактеріальним препаратам, що мають дві лікарські форми — як для парентерального введення, так і для застосування всередину (табл. 9). Однак для приймання всередину можливе призначення антибіотиків інших груп, які мають подібні антимікробні властивості та однаковий рівень набутої резистентності. Вибраний препарат повинен мати також високу біодоступність, не взаємодіяти з іншими засобами, добре переноситися, мати тривалий період напіввиведення та низьку вартість курсу лікування.

Антибактеріальна терапія хворих на НП встановленої етіології

Антибактеріальні препарати для лікування хворих на НП встановленої етіології наведені в табл. 10. Перелік препаратів, які мають підтверджену клінічну ефективність при лікуванні хворих з НП встановленої етіології, не слід обмежувати наведеними в цій таблиці. Відбір нових препаратів для їх вико тання як засобів вибору має ґрунтуватися на експертній оцінці опублікованих результатів клінічних випробувань, а також з урахуванням національних і міжнародних рекомендацій.

Ускладнення НП

Плевральний випіт;
емпієма плеври;
деструкція/абсцесс легеневої тканини;
гострий респіраторний дистрес-синдром;
гостра дихальна недостатність;
інфекційно-токсичний шок;
вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;
перикардит, міокардит та ін.

Найбільш важливими, у тому числі і з точки зору планування антибактеріальної терапії, є гнійно-деструктивні ускладнення захворювання.

Абсцес легень — патологічний процес, який характеризується формуванням обмеженої порожнини в легеневій тканині в результаті некрозу та гнійного розплавлення. Виникнення абсцесу легень пов’язують насамперед з анаеробними збудниками (Bactetroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. та ін.), досить часто — з ентеробактеріями (внаслідок аспірації вмісту ротоглотки) або Staphylococcus aureus.

Антибіотиками вибору є амоксицилін/клавуланова кислота або ампіцилін/сульбактам — внутрішньовенно; можливе застосування цефоперазону/сульбактаму внутрішньовенно; бензилпеніциліну+метронідазолу внутрішньовенно, потім амоксициліну+метронідазолу всередину (ступінчаста терапія). До альтернативних препаратів відносять: лінкозамід+аміноглікозид або цефалоспорин III-IV покоління; фторхінолон II-III покоління+метронідазол; фторхінолон IV покоління; карбапенем. Тривалість терапії визначають індивідуально, але, як правило, вона складає 3-4 тижні та більше.

Емпієма плеври (гнійний плеврит) — патологічний процес, який характеризується накопиченням гною в плевральній порожнині (кількість лейкоцитів у випоті більше 25000/мл, з перевагою поліморфноядерних форм, та/або з наявністю мікроорганізмів, за даними бактеріоскопії або засіву, та/або рН менше 7,1). Основними збудниками емпієми плеври, яка пов’язана з пневмонією (з абсцесом легень або без нього), є анаероби (досить часто в поєднанні з аеробними грамнегативними бактеріями). У більшості хворих вдається здійснити цілеспрямовану антибактеріальну терапію на основі даних мікробіологічного дослідження плеврального випоту. Якщо збудника гнійного плевриту не виділено, необхідно призначити антибіотик/антибіотики, активні у відношенні ймовірних збудників. У випадку так званої гострої постпневмонічної емпієми плеври це насамперед Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus та Haemophilus influenzae. У такому випадку перевагу надають цефалоспоринам II-IV покоління.

При підгострому/хронічному перебігу емпієми плеври нерідко етіологічного значення набувають анаеробні стрептококи, бактероїди та грамнегативні ентеробактерії. У зв’язку з цим препаратами вибору є амоксицилін/клавуланова кислота або ампіцилін/сульбактам; альтернативними — цефалоспорин III-IV покоління або карбапенем. Як правило, одночасно із антибактеріальною терапією проводять торакотомічне дренування та рідше — торакоскопію і декортикацію.

Затяжний перебіг НП

У більшості хворих на НП після 3-5 днів потенційно ефективної антибактеріальної терапії нормалізується температура тіла та регресують інші клінічні ознаки захворювання. При цьому одужання за даними рентгенологічного дослідження, як правило, відзначають пізніше клінічного. У тих випадках, коли на фоні покращення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін у легенях, необхідно думати про пневмонію, яка не розсмоктується (повільно розсмоктується), або про пневмонію із затяжним перебігом.

Можливими факторами ризику затяжного перебігу захворювання можуть бути:

вік старше 50 років;
хронічний алкоголізм;
наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів (хронічні обструктивні захворювання легень, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні пухлини, цукровий діабет та ін.);
тяжкий перебіг пневмонії;
мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації;
вірулентні збудники пневмонії (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамнегативні ентеробактерії);
тютюнопаління;
клінічна неефективність призначеної терапії (зберігаються лейкоцитоз та лихоманка);
вторинна бактеріємія;
набута антибіотикорезистентність збудника захворювання.

Особливого значення набуває правильність вибору емпіричної антибактеріальної терапії, режиму дозування та дотримання хворим усіх лікарських рекомендацій. Необхідно бути впевненим, що у вогнищі запалення створена необхідна концентрація антибіотика, а тому необхідно виключити «секвестровані» фокуси інфекції (наприклад, емпієма плеври, абсцес легень, позаторакальні «відсіви»).

Особливо важливого значення має диференціальна діагностика НП із затяжним перебігом та вогнищево-інфільтративного туберкульозу легень. Також слід враховувати широке коло неінфекційних захворювань, які мають подібні до пневмонії ознаки та створюють при цьому певні диференціально-діагностичні утруднення.

Неінфекційні причини вогнищево-інфільтративних змін у легенях

Новоутворення
- Первинний рак легені (особливо так звана пневмонічна форма бронхоальвеолярного раку)
- Ендобронхіальні метастази
- Аденома бронха
- Лімфома
Тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легені
Імунопатологічні захворювання
- Системні васкуліти
- Вовчаковий пневмоніт
- Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
- Облітеруючий бронхіоліт з пневмонією, що організується
- Ідіопатичний легеневий фіброз
- Еозинофільна пневмонія
- Бронхоцентричний гранулематоз
Інші захворювання/патологічні стани
- Застійна серцева недостатність
- Медикаментозна (токсична) пневмопатія
- Аспірація чужорідного тіла
- Саркоїдоз
- Легеневий альвеолярний протеїноз
- Ліпоїдна пневмонія
- Круглястий ателектаз

За наявності факторів ризику затяжного перебігу НП, але якщо при цьому спостерігається клінічне покращення, через 4 тижні доцільно провести контрольне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Якщо ознаки клінічного покращення відсутні та/або у пацієнта наявні фактори ризику затяжного перебігу НП, тоді безумовно показане негайне додаткове обстеження хворого — комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки, фібробронхоскопія та ін. (рис. 2). Помилки в лікуванні хворих на НП На жаль, і сьогодні при проведенні антибіотикотерапії хворих на НП припускаються деяких типових помилок (табл. 11). На сьогодні відсутні необхідні докази доцільності призначення різних біогенних стимуляторів, антигістамінних препаратів, вітамінів, імуномодуляторів (за винятком гранулоцитарного колонієстимулювального фактора і препаратів IgG для внутрішньовенного введення), а також тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів та ненаркотичних анальгетиків. Ефективність та безпека наведених лікарських засобів не підтверджена результатами рандомізованих контрольованих досліджень, що вимагає подальшого вивчення та не дає змоги рекомендувати їх для лікування хворих на НП.