0 %

Острый бронхит у детей: принципы диагностики и терапии

21.07.2017



Бронхиты – это группа заболеваний, в основе которых лежит неспецифическое воспаление бронхов любого калибра и различной этиологии. По течению все бронхиты делят на две группы: острые и хронические [1, 3, 4, 7].

А.В. Катилов К.м.н., доцент

А.В. Катилов
К.м.н., доцент

Клинически острый бронхит (ОБ) представляет собой кратковременное поражение бронхов, максимальная длительность которого составляет до 3 недель. В настоящее время бронхит относится к самолимитирующимся заболеваниям (self-limited disease) и обычно разрешается в течение 10-14 дней. По преимущественной локализации и типу пораже­ния бронхиального дерева ОБ разделяют на простой бронхит, обструктивный и бронхиолит [2, 5, 8, 14, 15].

Этиология

У первично здоровых детей ОБ практически всегда ассоциируется с вирусной этиологией. Выделение из мокроты пациента пневмококков, стрептококков, стафилококков и грибов не свидетельствует о бактериальной природе бронхитов. [10, 17, 19]. Данные микроорганизмы зачастую присутствуют в рото­глотке в норме. Роль бактериальных возбудителей в этиологии ОБ у детей составляет до 10% [15, 18, 20]. В настоящее время концепция острого бактери­ального бронхита в указанной популяции представ­ляется ошибочной [11]. Гнойный характер мокроты также не является достоверным признаком бактери­альной этиологии ОБ.

В подавляющем большинстве случаев этиологический фактор ОБ – вирусы (гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус и риновирусы). Значительно реже встречаются брон­хиты бактериальной этиологии, практическое значе­ ние в основном имеют 3 микроорганизма (хламидии, микоплазмы и возбудители коклюша). У детей еще в более редких случаях бронхит может быть вызван воздействием химических и токсических факторов, например при вдыхании дыма, паров лакокрасочных веществ (т. н. ирритативные бронхиты). У пациентов с нарушениями функции глотания, которые часто наблюдаются при детском церебральном параличе или различных нервно-мышечных дистрофиях, встречается т. н. аспирационный бронхит, связанный с частой аспи­рацией пищи [9, 17, 20].

Заболеваемость ОБ носит сезонный характер, ее повышение наблюдается в осенне-зимний период, часто на фоне вспышек острых респираторных ин­фекций. Наибольшая заболеваемость ОБ отмечается у детей дошкольного возраста. Она имеет следующую этапность развития: ОБ практически не встречается у детей первых 3-5 месяцев жизни, в дальнейшем, до 1,5-2 лет, он протекает в виде острого бронхиолита, а в более старших педиатрических пациентов – в виде простого или обструктивного бронхита. В подростко­вом периоде бронхит встречается достаточно редко, а обструктивный бронхит практически не наблюда­ется. В связи с этим первые эпизоды обструктивного бронхита в раннем возрасте в подавляющем боль­шинстве имеют вирусную этиологию, а у подрост­ков – аллергическую, т. е. могут рассматриваться как бронхиальная астма (БА). Отмечается следующая клиническая закономерность – обструктивный брон­хит у детей раннего возраста может сопровождаться выраженными симптомами дыхательной недоста­точности (одышкой), в то время как у подростков обструктивный бронхит и одышка несопоставимы. Поэтому у детей старшего возраста остро возника­ющая одышка и клиника обструктивного синдрома в большей степени свидетельствуют в пользу наличия БА. Данная закономерность объясняется анатомофизиологическими особенностями бронхиального дерева в раннем детском возрасте, а именно узостью мелких и средних бронхов, несовершенством мукоци­лиарного клиренса и склонностью к гиперсекреции.

К общим симптомам ОБ относятся:

• кашель различного характера и интенсивности;

• отсутствие или незначительный синдром инток­сикации;

• клинические признаки вирусной инфекции (ринит, конъюнктивит);

• при перкуссии ясный (простой) или коробочный (обструктивный) легочный звук над обоими легкими;

• при аускультации двусторонние сухие или влаж­ные хрипы;

• отсутствие инфильтрации легочной ткани при рентгенографии.

Ведущим симптомом ОБ является кашель: сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем – влажный и продуктивный, малопродуктивный при выздоровлении. То есть характерна определенная динамика кашля, а именно: сухой → влажный → сухой.

В большинстве случаев появлению хрипов над лег­кими предшествуют симптомы ринита различной сте­пени выраженности: от незначительной заложенности носа до ринореи. Характерным признаком аденовирус­ного бронхита является двусторонний конъюнктивит.

Синдром интоксикации не сопровождает ни один из видов ОБ. Он обусловлен неспецифической реакцией организма на патологический процесс в легких и харак­теризуется значительным разнообразием клинической картины. Основными симптомами интоксикационного синдрома являются общая слабость, угнетение или от­сутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности. Наиболее важный критерий тяжести синдрома интоксикации у детей – общая активность, и чем младше ребенок, тем достовернее этот показа­тель. Естественно, как и при любой вирусной инфекции, наблюдается снижение аппетита, однако общее само­чувствие не нарушено. У детей, в отличие от взрослых, температура тела имеет косвенное значение при син­дроме интоксикации. Многие взрослые пациенты при ОРВИ отмечают нарушения общего состояния уже при температуре тела 37,5 °C, в то время как у большинства детей общая активность снижается только при значе­нии данного показателя >38,5-39,0 °C. В любом случае синдром интоксикации при ОБ не выражен и не зависит от значений температуры тела.

Длительность лихорадки варьирует и предопределя­ется видом возбудителя: при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях – 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной – ≥10 дней. При аденовирусной инфекции лихорадка имеет двухволно­вой характер – обычно температура тела сохраняется повышенной в течение 3-4 дней, затем наблюдается ее нормализация и повторный подъем. При микоплазмен­ном и аденовирусном бронхитах температура тела повы­шается очень значительно, при этом для большинства бронхитов характерна фебрильная лихорадка.

Во время перкуссии наблюдается ясный легочный звук при простом бронхите и коробочный – при обструктивном бронхите и бронхиолите. Аускультативно выявляют распространенные диффузные грубые сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне бронховезикулярного или везикулярного ды­хания. При динамическом наблюдении в первые дни заболевания над легкими преобладают сухие хрипы, которые в дальнейшем трансформируются во влажные крупнокалиберные. После кашля или глубокого дыха­ния хрипы могут изменять свои характеристики, лока­лизацию, но не исчезают полностью и всегда остаются двусторонними. Полное исчезновение последних после кашля свидетельствует о нахождении мокроты в гор­тани, а не в бронхах. Только бронхит микоплазменной этиологии может иметь одностороннее поражение брон­хов, т. е. представлять собой так называемый односто­ронний бронхит.

Острый обструктивный бронхит протекает с син­дромом бронхиальной обструкции на уровне сред­них и мелких бронхов. Обычно развивается у детей в возрасте 2-3 лет. В настоящее время известно, что в этой возрастной группе обструктивный бронхит вы­зывается исключительно вирусами. У детей старшего возраста могут встречаться бронхиты хламидийной и микоплазменной этиологии.

Клиническая картина острого обструктивного бронхита отличается от простого наличием двусторон­него бронхообструктивного синдрома: сухой частый кашель, одышка у детей раннего возраста, коробочный легочный звук при перкуссии, бронховезикулярное дыхание с удлиненным вдохом и сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Признаки бронхиальной об­струкции редко развиваются уже в 1-й день ОРВИ и обычно проявляются на 3-4-й день заболевания. Появление же выраженного бронхообструктивного синдрома в 1-й день ОРВИ прогностически неблаго­приятно и более характерно для БА.

При выраженной бронхообструкции у детей на­блюдают шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом, которое слышно на расстоянии (экспира­торный визинг). Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остается удовлетворительным. Для обструктивного бронхита не характерно значительное повышение температуры тела (регистрируются субфебрилитет или нормальные показатели).

Острый бронхиолит – острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с выраженной дыхательной недостаточностью. Заболевание развивается преимущественно у детей первого года жизни. Наибо­лее часто бронхиолит вызывают респираторно-син­цитиальный вирус, реже – вирусы парагриппа и аде­новирусы.

Клиническая картина острого бронхиолита харак­теризуется признаками дыхательной недостаточно­сти, которая определяет тяжесть состояния ребенка. Может наблюдаться цианоз носогубного треугольника, экспираторная или реже смешанная одышка, часто – вздутие грудной клетки и выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускуль­тации – обильные рассеянные влажные мелкопузырча­тые хрипы на вдохе и выдохе с обеих сторон. В отличие от простого и обструктивного бронхитов параметры хрипов, их локализация и количество не изменяются после кашля. Для бронхиолита высокая гипертермия не характерна.

Дополнительные методы диагностики

В общем анализе крови, независимо от этиоло­гии бронхита, отсутствуют какие-либо специфиче­ские признаки. Доказано, что любые лабораторные изменения в общем анализе крови не отображают вероятности бактериальной этиологии бронхита и не рекомендуются в качестве критерия для назна­чения антибактериальной терапии (АБТ). В то же время лейкоцитоз с лимфоцитозом характерен при бронхите, наблюдаемом при коклюше, однако и он не является показанием для проведения АБТ. Более точными лабораторными критериями вероятности бак­териальной инфекции являются уровни С-реактивного белка >30 мг/л и прокальцитонина >2 нг/мл.

Рентгенографию органов грудной клетки проводят, скорее всего, для исключения пневмонии, а не подтверждения бронхита. Умеренное диффузное усиление легочного рисунка не специфично для простого брон­хита и зачастую имеет место при любом заболевании верхних дыхательных путей.

Лечение

Рекомендации, встречаемые в отечественной литера­туре, по соблюдению постельного режима у детей с любыми формами ОБ нерациональны. Ребенок сам опреде­ляет свой режим поведения в зависимости от синдрома интоксикации. Не существует и специфической диеты (питание ребенка не должно отличаться от привычного). Аппетит так же определяется степенью выраженности синдрома интоксикации и лихорадки. Врачебные реко­мендации по обеспечению обильного питья большинством родителей реализуются в виде насильственного вливания жидкости в ребенка, что часто провоцирует рвоту и ка­призность в поведении. Это, в свою очередь, расценивается врачом как симптомы ухудшения общего состояния. Не­обходимо помнить, что собственная потребность ребенка в жидкости увеличивается при повышенной двигательной активности, а не при постельном режиме.

Не менее важны рекомендации по соблюдению ми­кроклимата в помещении, что позволяет поддерживать оптимальную влажность слизистых верхних дыхательных путей. Дневная температура не должна превышать 21 °C, а ночная – 18 °C при сохранении оптимальной влажности воздуха более 60%, что достигается с помощью достаточ­ного проветривания или увлажнителей воздуха.

Учитывая, что бронхит часто возникает на фоне по­ражения верхних дыхательных путей (ОРВИ), а именно ринита, восстановить проходимость носовой полости можно с помощью солевых растворов эндоназально в виде спрея или капель. Не рекомендуется рутинное использование местных сосудосуживающих средств. Последние могут применяться у детей раннего возраста с выраженной степенью нарушения носового дыхания не более 3-4 дней. Таким образом, не ринит является показанием для назначения местных деконгестантов, а выраженная назальная обструкция у детей раннего воз­раста. По современным данным, местные сосудосужи­вающие средства не предотвращают развитие среднего отита у детей при ОРВИ, как предполагалось ранее. При выраженной назальной обструкции возможно примене­ние пероральных деконгестантов коротким курсом, од­нако данная группа препаратов на отечественном рынке практически не представлена.

Следующее направление в терапии бронхитов, как и ОРВИ, заключается в рациональном исполь­зовании антипиретиков. Жаропонижающие сред­ства в соответствующей возрасту дозировке обычно рекомендованы при повышении температуры тела >38,5-39,0 °C. У детей до 3 месяцев, а также пациентов с поражением нервной системы и фебрильными судо­рогами в анамнезе за последние 3 года антипиретики назначаются при температуре тела >38,0 °C. Препара­ том выбора является парацетамол, разовая доза кото­рого составляет 10-15 мг/кг перорально и 10-20 мг/кг ректально. Также используется ибупрофен в дози­ровке 5-10 мг/кг массы тела, максимальная допустимая суточная доза составляет 40 мг/кг массы тела. При значениях температуры тела <39,0 °C рекомендуется выбирать дозу 5 мг/кг, при более высоких – 10 мг/кг. Нежелательно из-за возможных побочных эффектов рутинно использовать натрия метамизол. При вирусных инфекциях запрещено назначение ацетилсалици­ловой кислоты у детей в возрасте до 12 лет.

Необходимо учитывать, что антипиретики приме­няются не для нормализации температуры тела ре­бенка, а с целью снижения лихорадки и улучшения ее переносимости. При инфекциях, особенно вирусных, температура тела >38,5 °C является мощной защитной реакцией организма.

Специфическое лечение острого простого бронхита отсутствует. В подавляющем большинстве случаев ОБ характеризуется самостоятельным разрешением на про­тяжении 2-3 недель. Для данной патологии в мировой литературе отсутствуют какие-либо доказательства эф­фективности муколитической или противокашлевой терапии, а противовирусные препараты вообще не ис­ пользуются. Эти лекарственные средства имеют эффект плацебо. Однако на практике как у нас, так и за рубе­жом при ОБ часто назначают муколитики. При этом необходимо учитывать недостатки и ограничения ис­пользования определенных лекарственных средств. На­пример, препараты термопсиса, алтея, солодки, йодиды натрия и калия в высоких дозах у детей раннего возраста могут вызывать рвоту и диарею. Применение указанных средств также ограничено из-за малого диапазона тера­певтической дозы.

Муколитики на основе эфирных масел способст­вуют развитию или усилению бронхообструктивного синдрома. Основным показанием для назначения аце­тилцистеина и карбоцистеина является наличие значительного количества гнойной и вязкой мокроты, которая для ОБ не характерна. Один из недостатков ацетилци­стеина – способность усиливать бронхоспазм, что огра­ничивает его использование при бронхообструктивном синдроме любой этиологии. Синтетические муколи­тики, в том числе амброксол и бромгексин, не назнача­ются при дисфункции кишечника, гастритах и язвенной болезни. Амброксол способен вызвать значительную ги­персекрецию и с осторожностью должен применяться у детей раннего возраста. Это обусловлено, прежде всего, «неэффективностью» кашля в этой возрастной группе. Ферментные препараты, такие как рибонуклеаза, дезок­сирибонуклеаза и др., не рекомендуются из-за возможного повреждения слизистой дыхательных путей с развитием кровохарканья или бронхоспазма.

Фитотерапия (отвары, настои) также не лишена недо­статков – это нарушение техники сбора, хранения трав и заготовки сырья, невозможность обеспечения точной концентрации, токсичность отдельных компонентов трав.

Фитопрепараты, приготовленные впромышленных усло­виях, могут применяться при бронхитах и более предпоч­тительны по сравнению с синтетическими муколитиками ввиду лучшего профиля безопасности и низкой вероятно­сти развития синдрома гиперсекреции.

Однако не многие из них обладают достаточной доказательной базой, позволяющей рассматривать их как средство, отвечающее требованиям доказательной медицины.

Одним из представителей готовых растительных ле­карственных форм, наиболее полно отвечающих критериям доказательной медицины, является Бронхипрет. Его основу составляют специальные экстракты тимьяна и плюща (жидкие формы) или тимьяна и первоцвета (таб­летки), которые стандартизованы по содержанию клю­чевых биологически активных веществ, определяющих лекарственную ценность данных растений. Эффектив­ность Бронхипрета при простом бронхите была доказана в хорошо спланированных рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях, получивших наивыс­шую оценку качества исполнения по стандартам GCP и JADAD. Благодаря исчерпывающей доказательной базе Бронхипрет был официально рекомендован немецкой ассоциацией пульмонологов и врачей общей практики для лечения простого неосложненного бронхита.

Противокашлевые средства, такие как синекод, пакселадин и др., применяют только в случае сухого навязчивого кашля, но не при обструкции. В случае уменьшения интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства необходимо отменить.

При обструктивном бронхите, как и при бронхо­ обструктивном синдроме, не рекомендуются следую­ щие медикаменты: противокашлевые, ацетилцистеин и препараты, содержащие эфирные масла.

Наиболее эффективными медикаментами при об­структивном бронхите являются β2-агонисты короткого действия, преимущественно сальбутамол [12]. Хороший профиль безопасности отмечается при ингаляторном введении лекарственного средства. При обструктив­ном бронхите возможно его назначение до 3-4 раз в день через доставочные устройства (небулайзер или спей­сер). У детей раннего возраста использование небулай­зера предпочтительнее, что обусловлено более высокой длительностью ингаляции по сравнению со спейсером и, соответственно, более высокой экспозицией препарата в дыхательных путях. Длительность ингаляторной терапии β 2-агонистами обычно составляет от 2 до 5-6 дней в за­висимости от клинической ситуации. Ввиду отсутствия навыков применения дозированных ингаляторов не ре­комендуется их использование без доставочных устройств у больных обструктивным бронхитом независимо от возра­ста. У пациентов с нетяжелой бронхообструкцией и у детей старшего возраста возможно использование сальбутамола перорально, однако профиль его безопасности ниже, чем при его ингаляторном применении. Следует пом­нить, что одновременное употребление сальбутамола перорально и ингаляторно запрещено из-за увеличения частоты побочных действий, особенно у пациентов стар­шей возрастной группы. Учитывая механизм обструктивного бронхита, т. е. преобладание в генезе бронхообструкции отека бронхов и гиперсекреции слизи над спазмом мускулатуры брон­хов, эффективность β 2-агонистов значительно ниже, чем при БА. Данную особенность эффекта терапии сальбу­тамолом можно использовать как дополнительный диа­гностический признак при дифференциальной диагно­стике между обструктивным бронхитом и БА. Слишком быстрое купирование выраженной бронхообструкции в течение нескольких часов или первых суток свиде­тельствует о превалировании бронхоспазма над другими механизмами развития обструктивного синдрома и кос­венно указывает в пользу БА. В целом критерием на­ значения β 2 -агонистов при обструктивном бронхите должно являться наличие экспираторной одышки у па­циента, а не сухие свистящие хрипы, выслушиваемые при аускультации легких, как зачастую наблюдается на практике.

Учитывая точку приложения антихолинер­гических препаратов (ипратропия бромид), они могут использоваться в лечении тяжелой бронхообструкции у детей раннего возраста совместно с β 2-агонистами или в виде монотерапии.

Достоверных данных, подтверждающих эффектив­ность использования β2-агонистов короткого дейст­вия (сальбутамол) и холинолитиков при бронхиолите, на данный момент нет, хотя в качестве симптомати­ческой терапии они могут иметь место. В зарубежных руководствах при бронхиолите рекомендуют приме­нять ингаляции 3% раствора натрия хлорида через небулайзер, при выраженной дыхательной недоста­точности – оксигенотерапию посредством назальных канюль или назальной маски и инфузионную терапию с целью регидратации.

До настоящего времени отсутствуют исследования, которые подтверждают эффективность рутинного использования ингаляционных кортикостероидов (ИКС) у пациентов с различными вариантами брон­хита. Ввиду того, что противовоспалительный эф­фект большинства ИКС развивается не ранее чем через 1-2 недели, они не могут оказать достаточного влияния на течение ОБ, максимальная длитель­ность которого 2-3 недели [11]. Таким образом, ИКС не должны рутинно применяться в лечении острого простого и обструктивного бронхитов. Тем не менее для дифференциальной диагностики с БА или при рецидивах обструктивного бронхита у детей данная группа препаратов используется в клинической пра­ктике. Дальнейшие исследования могут изменить роль ИКС в лечении различных вариантов ОБ.

В мировой литературе использование противови­русной терапии при остром простом и обструктивном бронхитах не рассматривается вообще. Единственной из вирусных респираторных инфекций, при которой доказана эффективность противовирусных препа­ратов, является грипп. Имеющиеся данные свидетельствуют, что назначение в течение первых 2 дней от начала заболевания римантадина и амантадина уменьшает выраженность и длительность симптомов. Также доказана эффективность новых противовирусных средств – занамивира и осельтамивира, – но ис­ключительно для гриппа. Эффективность других противовирусных препаратов не изучалась. Суще­ствуют данные об использовании противовирусного препарата рибавирина ингаляторно при бронхиолите у пациентов с тяжелыми формами заболевания с недостаточной эффективностью, что требует дальнейшего изучения.

1

Учитывая, что большинство случаев ОБ вызваны вирусами, назначение АБТ при ОБ в целом не пока­зано. В проведенных ранее исследованиях не удалось доказать преимуществ назначения антибиотика при ОБ (рис. 1, 2). Принято считать, что бактериальная этиоло­гия ОБ у детей может иметь место примерно в 10% слу­чаев. ОБ способны спровоцировать такие бактериальные патогены, как хламидии, микоплазмы и возбудитель коклюша, реже выделяются S. рneumoniae, M. catarrhalis и H. influenzae. Поэтому препаратами выбора являются макролиды (кларитромицин, джозамицин, азитромицин) и реже – тетрациклины (доксициклин, с 12 лет). АБТ при бронхиолите не рекомендуется ни в одном из зарубежных руководств из-за отсутствия точки приложения антибио­тика при данной нозологии!

2

АБТ при ОБ назначают только по строгим пока­заниям, т. е. при наличии клинических симптомов, характерных для вышеуказанной атипичной микро­флоры или коклюша. Дополнительными критериями могут быть признаки бактериального воспаления: лейкоцитоз >15×10 9/л, С-реактивный белок >30 мг/л и прокальцитонин >2 нг/мл.

При коклюше антибиотик, назначаемый не с пер­вой недели заболевания, оказывает минимальное вли­яние на динамику клинической картины. С другой стороны, АБТ коклюша осуществляет эрадикацию возбудителя в носоглотке и препятствует дальнейшему распространению инфекции.

Фебрильная лихорадка более 3 суток не является критерием назначения антибиотика при бронхите, а требует, скорее всего, дифференциальной диагно­ стики с пневмонией или связана с сопутствующим заболеванием, например средним отитом.

Активно обсуждается вопрос негативного влияния АБТ на развитие в дальнейшем БА. Доказана связь между назначением АБТ в течение первых 6 месяцев жизни и развитием БА или другой аллергопатологии по достижении 6-летнего возраста. Таким образом, прием антибактериальных препаратов напрямую свя­ зан с повышенным риском развития БА у детей [13]. Кроме того, предполагается, что сокращение частоты неоправданного применения антибиотиков будет спо­собствовать уменьшению вероятности возникновения и распространения антибиотикорезистентности.

В настоящее время в Европе в лечении ОБ как у детей, так и у взрослых все большее значение отво­дится фитомуколитикам промышленного изготов­ления (особенно на фоне последних рекомендаций (2009) о запрещении использования синтетических муколитиков у детей до 4 лет в связи с высокой часто­той побочных явлений при их употреблении в этой возрастной группе [23]). В исследовании O. Marzian (2007) эффективность фитомуколитика на основе плюща и тимьяна в лечении ОБ в различных группах составила от 92,0 до 96,5%, а частота нежелательных явлений всего 0,2% [24]. Тенденция к предпочтитель­ному использованию фитопрепаратов в терапии ОБ отображается в наблюдении M. Humer (2010). Автором установлено, что родители, которые предпочитали фи­томуколитики для своих детей, проживали в крупных городах, имели более высокий уровень образования и финансового благополучия по сравнению с теми, кто выбирал иные группы муколитиков [25].

Употребление других симптоматических медика­ментов в лечении ОБ, в том числе антигистаминных препаратов, поливитаминов, не рационально, по­скольку приводит к полипрагмазии и росту негатив­ных лекарственных реакций. Аналогичное отношение и к использованию различных методов физиотерапии, которые патогенетически и экономически не пока­заны, а возможно, даже вредны.

Список литературы находится в редакции.