8 листопада, 2017
Циклобензаприн при болю у спині: метааналіз
Біль у спині є одним із найчастіших больових синдромів. Серед дорослих із соматичними скаргами за частотою звернень до лікаря він поступається лише гострим респіраторним інфекціям. Дослідження показали, що з приводу соматичних проблем по медичну допомогу звертаються лише чверть пацієнтів, тому реальна поширеність болю у спині та шиї є набагато більшою. За підрахунками, біль у спині щороку відчуває половина людей працездатного віку та 70% дорослих – принаймні один раз упродовж життя. У веденні гострого болю в спині широко використовують циклобензаприну гідрохлорид – препарат класу міорелаксантів. Так, наглядове дослідження National Ambulatory Medical Care Survey показало, що із 7 млн амбулаторних візитів до лікарів первинної ланки з приводу болю у спині 13% пацієнтів отримували циклобензаприн. Метою цього метааналізу було оцінити ефективність і безпеку цього препарату у веденні болю у спині.
Матеріали та методи
У базах даних MEDLINE, PsycLIT, CINAHL, EMBASE, Кокранівській бібліотеці тощо був проведений пошук англомовних статей, у яких описувалися дослідження циклобензаприну при болю у спині. Методологічну якість досліджень оцінювали за шкалою Jadad. Ефективність циклобензаприну порівняно з плацебо визначали для 5 доменів, пов’язаних із болем у спині: локальний біль, спазм м’язів, болючість при пальпації, діапазон рухів і повсякденні справи. Вираховували відношення шансів (ВШ) загального полегшення болю у спині та покращення кожного з 5 доменів для циклобензаприну порівняно з плацебо.
Результати
У метааналіз включили 14 рандомізованих контрольованих досліджень, які мали середню оцінку Jadad 4,3. У 12 дослідженнях циклобензаприн призначали в таблетках по 10 мг, у 2 дослідженнях – у таблетках по 5 мг. Добова доза варіювала від 10 до 60 мг (у середньому – 30 мг), титрацію дози здійснювали на підставі побічних ефектів. В одному дослідженні препарат призначали 2 рази на добу, в інших дослідженнях – 3 рази на добу. Середня тривалість досліджень становила 12,3 дня (від 7 до 18 днів).
Усі 14 досліджень фокусувалися на болю в спині, що поєднувався зі спазмом м’язів, хоча 5 досліджень також включали дані щодо болю в шиї. Критерії виключення були схожими: з усіх досліджень виключали пацієнтів зі спастичністю чи ригідністю внаслідок патології центральної нервової системи, пацієнтів із глаукомою, затримкою сечі, інфекцією сечових шляхів, серцевими, легеневими, печінковими, гематологічними чи нирковими хворобами, з ревматоїдним артритом, незворотним анкілозом або психічними розладами. Протягом дослідження пацієнтам не дозволяли приймати транквілізатори, антидепресанти, кортикостероїди, аналгетики та міорелаксанти (крім досліджуваного препарату).
Серед 10 досліджень, у яких повідомляли про загальне полегшення болю у спині наприкінці лікування, сумарне ВШ для покращення на 10-й день становило 4,7 (рис. 1). Показник NNT (number needed to treat; кількість пацієнтів, яким необхідно призначити циклобензаприн, щоб досягти значного покращення симптомів у 1 пацієнта) дорівнював 2,7.
Ефективність за 5 доменами, пов’язаними з болем у спині, оцінювали для трьох часових проміжків: 1-4, 5-9 та >9 днів від початку лікування. Результати аналізу за цими доменами представлені в таблиці та на рисунку 2. В усіх часових проміжках пацієнти, які отримували циклобензаприн, відчували значно більше покращення порівняно з контролем. Для 4 доменів (спазм м’язів, болючість при пальпації, діапазон рухів і повсякденні справи) різниця між циклобензаприном і плацебо була більшою в перші 3 дні лікування, ніж за 1 або 2 тиж.
Аналіз чутливості показав, що методологічна якість досліджень, рік публікації, тривалість лікування, тип болю у спині та участь спонсора в дослідженні не впливали на отриманий результат, тобто значну перевагу циклобензаприну над плацебо. Виключення з метааналізу кожного окремого дослідження також не змінило загальні результати.
Побічними ефектами, що траплялися частіше в групі циклобензаприну порівняно з групою плацебо, були сонливість, сухість у роті та запаморочення.
Обговорення
Проведений метааналіз підтвердив високу ефективність циклобензаприну у веденні болю в спині. Пацієнти, яким призначався циклобензаприн, майже в 5 разів частіше відчували значне покращення симптомів, і для досягнення відчутного ефекту в 1 пацієнта препарат було потрібно призначити лише 3 хворим. Найбільший знеболювальний ефект циклобензаприну відзначався в перші дні лікування, проте ефективність препарату зберігалася до 2 тиж.
Раніше проведений систематичний огляд міорелаксантів як класу включав дослідження тизанідину гідрохлориду, дантролену натрію, каризопродолу, метакарбамолу, баклофену, орфенадрину цитрату, хлормезанону, діазепаму, тетразепаму та циклобензаприну. Автори дійшли висновку, що існують переконливі докази користі міорелаксантів при гострому болю у спині.
Крім міорелаксантів, у лікуванні гострого болю у спині застосовують й інші фармакологічні та нефармакологічні методи. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) зазвичай демонструють більшу ефективність, аніж плацебо, проте слід зважати на їхні побічні ефекти. До того ж метааналіз 11 рандомізованих контрольованих досліджень НПЗП при болю у спині показав, що ці препарати були ефективними лише в 7 дослідженнях. На думку авторів, у пацієнтів із болем у спині НПЗП не є кращими за інші знеболювальні препарати.
Застосування при болю у спині трициклічних антидепресантів (ТЦА), які за хімічною структурою схожі з циклобензаприном, є дискусійним питанням. В одних дослідженнях вони виявляли користь, особливо в пацієнтів із коморбідною депресією, в інших – не перевершували за ефективністю плацебо. Метааналіз, проведений S. Salerno і співавт. (2001), засвідчив відсутність користі від використання ТЦА при болю у спині, хоча він включав переважно дослідження хронічного болю.
Кокранівський метааналіз результатів застосування акупунктури, який ґрунтувався на даних 11 рандомізованих контрольованих досліджень низької методологічної якості, дав змогу зробити висновок, що цей метод не є ефективнішим порівняно з відсутністю лікування, ін’єкціями в тригерні точки чи черезшкірною стимуляцією нервів. Так само при проведенні систематичного огляду використання мануальної терапії, що включив 8 досліджень низької якості, не було знайдено переконливих доказів переваги над плацебо.
Висновки
- У пацієнтів із болем у спині циклобензаприн є значно ефективнішим, аніж плацебо, в усіх проміжках часу від 1-го до 14-го дня лікування.
- Після 14 днів лікування вірогідність полегшення симптомів у разі застосування циклобензаприну в 5 разів вища, ніж при використанні плацебо.
- У разі призначення циклобензаприну пацієнтам із болем у спині слід ураховувати потенційні побічні ефекти, зокрема сонливість (спостерігалася у 20% пацієнтів).
- Найвища ефективність циклобензаприну спостерігалася в перші дні лікування, проте перевага над плацебо зберігалася протягом усього періоду терапії (до 14 днів).
- Перевага циклобензаприну над плацебо відзначалася для всіх 5 доменів, пов’язаних із болем у спині: локального болю, спазму м’язів, болючості при пальпації, діапазону рухів і повсякденних справ.
Адаптовано з: R. Browning, J.L. Jackson, P.G. O’Malley. Cyclobenzaprine and back pain: a meta-analysis. Arch. Intern. Med. 2001 Jul 9; 161 (13): 1613-20.
Список літератури знаходиться в редакції.
Стаття друкується в скороченні.
Переклав з англ. Олексій Терещенко
Стаття публікується за підтримки ТОВ «Такеда Україна».
UA/MRX/1017/0005