25 лютого, 2018
Современные тенденции в лечении воспалительных заболеваний век: офтальмогигиена как новое направление в офтальмологии
Офтальмология, пожалуй, является одной из наиболее стремительно развивающихся областей медицины. При этом постоянно совершенствуются как оперативные методики, так и средства консервативной терапии. Именно прогресс в развитии данной отрасли сформировал современную ситуацию, когда пациенты обращаются к специалисту не только в случае возникновения серьезных нарушений зрения или развития выраженного болевого синдрома, как это было еще 10-20 лет назад. Сегодня пациент офтальмологического профиля стремится к максимальному качеству жизни – он не желает испытывать даже незначительный дискомфорт, сухость в глазах или эстетическое несовершенство век. К счастью, современный уровень развития офтальмологии позволяет наслаждаться максимальным комфортом зрения.
На вопросы, касающиеся современных тенденций в лечении воспалительных заболеваний, ответила профессор кафедры офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Оксана Васильевна Петренко.
? Какое место в повседневной практике врача-офтальмолога занимают воспалительные заболевания век и почему сегодня мы говорим о них все чаще?
– Все дело в том, что глаза, в том числе ресницы и веки, представляют собой не только функциональную, но и особую эстетическую ценность для каждого человека. Первое, на что мы обращаем внимание при разговоре с человеком, – это глаза, периорбитальная область. По глазам можно определить не только их здоровье, но и психоэмоциональное состояние человека, этническую принадлежность, возраст. Разумеется, наличие выраженных воспалительных заболеваний глаз или век сразу же обращает на себя внимание не только врача-офтальмолога, но и любого собеседника. Если говорить конкретно о воспалительных заболеваниях век, то чаще всего в офтальмологической практике встречаются такие патологические состояния, как всевозможные блефариты, ячмень, халязион, абсцесс, флегмона. Блефариты составляют обширную группу заболеваний век различной этиологии, при которой в воспалительный процесс вовлекается край века. Это, очевидно, одно из наиболее часто встречающихся в практике офтальмолога заболеваний. Если говорить об эпидемиологии блефаритов, то, по данным современной литературы, они составляют до 23% от общего числа больных с воспалительной патологией глаз. И это до 10% пациентов амбулаторного приема у офтальмолога. На самом деле это существенные показатели, отражающие высокую медико-социальную значимость заболевания.
? Что лежит в основе развития блефаритов?
– По характеру течения блефариты подразделяются на острые, подострые и хронические. По клинической картине заболевание может быть простым, чешуйчатым, язвенным. Иногда блефариты классифицируют по анатомической локализации: передний (поражается ресничный край век) и задний (поражается внутренняя часть века и мейбомиевы железы). Передние блефариты бывают неинфекционными, бактериальными, вирусными, токсико-аллергическими. Развитие задних блефаритов чаще всего связано с дисфункцией мейбомиевых желез, или мейбомиитом. К факторам риска, провоцирующим развитие блефарита, относятся иммунные нарушения, гормональные изменения, системные инфекции, несбалансированное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта. Поэтому довольно часто пациент с блефаритом имеет коморбидность с эндокринными (в т. ч.сахарным диабетом) и иммунными заболеваниями, а также работает за компьютером или в условиях высокой загрязненности (происходит нарушение слезной – защитной – пленки). Основной момент патогенеза блефарита – это нарушение секреции мейбомиевых желез (секрет становится густым), что создает благоприятную среду для развития и размножения патогенов (бактерий, вирусов, клеща Demodex). У женщин этот процесс зачастую усугубляется использованием косметики, остатки которой скапливаются в выводных протоках мейбомиевых желез, что дополнительно препятствует отхождению секрета. На фоне развившегося подобным путем блефарита в дальнейшем могут возникать ячмени, халязион, флегмоны, абсцессы, кисты век.
? На что чаще всего жалуются пациенты с блефаритом?
– Типичными жалобами являются зуд в области век, их покраснение и припухлость, ощущение тяжести в веках, дискомфорт и сухость глаз. При осмотре пациента с помощью щелевой лампы наблюдаются утолщение и гиперемия края век, по краю ресниц заметны чешуйки и корочки, имеется слипание ресниц и т. д. По мере прогрессирования заболевания происходит сглаживание переднего и заднего краев век, расширяются устья мейбомиевых желез, довольно часто встречаются конкременты (ощущение инородного тела при моргании). При блефарите веко плотно не прилегает к глазному яблоку, вследствие чего на его поверхности не удерживается слеза, нарушается структура слезной пленки. Все это способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Впоследствии воспаление может распространяться на конъюнктиву, и в таком случае развивается уже блефароконъюнктивит. Нарушение поверхностного натяжения и состава слезной пленки провоцирует развитие синдрома сухого глаза – формируется замкнутый круг, который влечет за собой не только воспаление век, но и заболевание передней поверхности глаза.
? Насколько сложно сегодня диагностировать блефарит?
– Диагностика заболевания достаточно проста. Ключевую роль играет осмотр пациента с помощью щелевой лампы, также мы можем определять наличие нарушений слезопродукции (это такие классические исследования, как тест Ширмера, проба Норна, тест для определения эпителиопатии век и т. д.). Реже используются бактериологические исследования.
? Насколько важно лечить блефарит на ранних стадиях? Каковы современные тенденции?
– При несвоевременном лечении блефарита, помимо развития заболеваний передней поверхности глаз, могут возникать ячмень (т. е. острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы века в результате инфицирования микроорганизмами), халязион (ограниченное опухолевидное плотное эластическое образование в толще века, которое обусловлено закупоркой и хроническим пролиферативным воспалением мейбомиевых желез хряща), абсцесс или даже флегмона века. Блефарит сам по себе зачастую сопровождается довольно существенными жалобами. Кроме того, это заболевание доставляет дискомфорт еще и с эстетической точки зрения.
Если говорить о лечении блефаритов и воспалительных заболеваниях век, то здесь существуют определенные базисные терапевтические принципы. Первым из них является гигиена век. Она включена в алгоритмы оказания помощи пациентам с блефаритом и синдромом сухого глаза, разработанные международным Обществом по вопросам заболеваний слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film & Ocular Surface Society, TFOS). Рабочая группа TFOS в 2007 г. (год ее основания) была представлена специалистами из 11 стран (всего 58 членов). В 2017 г. в ее составе было уже 150 экспертов из 23 стран мира. По результатам съезда TFOS был создан отчет, который включал новые алгоритмы с учетом публикаций за последние 10 лет новейших сведений о патогенезе синдрома сухого глаза. Важно отметить, что участники группы акцентируют внимание на том, что для гигиены век должны использоваться средства с минимальным содержанием или отсутствием консервантов.
? Что такое гигиена век?
– Гигиена век сегодня представляет собой не просто общую рекомендацию, а отдельное научно-практическое направление, суть которого заключается в восстановлении и сохранении здоровья век, повышении их упругости. Вот эта защита век, края век от факторов внешней среды, инфекций – основа не только лечения, но и профилактики блефаритов, поскольку гигиена век способствует нормальному функционированию желез, восстанавливает обменные процессы в коже век и обеспечивает формирование полноценной слезной пленки. Собственно, современная гигиена век включает в себя два направления: обработку края век и массаж век. Целью данных мероприятий является освобождение мейбомиевых желез от густого секрета и разрушение питательной среды для размножения микроорганизмов, клещей и т. п. Современная гигиена век – это не только простая, но и высокотехнологичная операция. Французская компания Thea разработала 2 специальных средства без консервантов для ухода за областью вокруг глаз. Так, стерильные салфетки Блефаклин предназначены для ежедневной гигиены век (в состав лосьона, которым они пропитаны, входят все необходимые элементы: антисептики, гиалуроновая кислота, вещества, контролирующие выработку кожного сала, противовоспалительные компоненты). Эти салфетки превращают отделяемое из мейбомиевых желез в своеобразную эмульсию, эффективно удаляют загрязнения с век, контролируют секрецию кожного жира и, поскольку в их состав входит витамин А, способствуют регенерации кожи. Наличие гиалуроновой кислоты необходимо для увлажнения кожи и придания упругости векам, что особенно важно при хронических блефаритах.
Салфетки Блефаклин не только очищают, увлажняют и успокаивают веки, их можно использовать при массаже или самомассаже век. Для категории пациентов, у которых наблюдается наличие большого количества корочек, чешуек, плотно прилегающих к ресницам, на веках, показан Теагель. Гель находится в стерильной тубе, не содержит консервантов, жиров (во избежание слипания ресниц), подходит пациентам, которые пользуются контактными линзами, идеален для растворения обширных корочек, многочисленных чешуек, увлажнения язв и т. п.
? Насколько я понимаю, это новые средства и они несколько отличаются по механизму действия? Есть ли алгоритм выбора между ними при патологии век?
– И Блефаклин, и Теагель разработаны для одной цели – гигиены и нормализации состояния век. Кому-то из пациентов больше подходят одноразовые стерильные салфетки, поскольку их удобно носить в кармане, для кого-то экономичнее и комфортнее использовать гель, рассчитанный до 2 месяцев применения после вскрытия флакона. Если говорить о различиях в составе и клинических наблюдениях, то Блефаклин, благодаря многокомпонентному составу, дополнительным противовоспалительным антисептическим свойствам, чаще рекомендуют при блефаритах, мейбомиитах, острых воспалительных процессах, в комплексной терапии ячменей, халязионов. Его назначают и в комплексной терапии демодекоза. Также Блефаклин предпочтителен в случаях конъюнктивитов, блефароконъюнктивитов и дакриоциститов (у детей с 3 месяцев) – для удаления отделяемого и профилактики дальнейшего инфицирования. Некоторые европейские и отечественные клиники включили Блефаклин в схему предоперационной подготовки и послеоперационного ухода за областью глаз, поскольку именно несанированные веки могут быть источником бактериальной инфекции и достаточно серьезных осложнений. Ну и для ежедневной гигиены век у пациентов с рецидивирующими ячменями и халязионами, при хронических блефаритах также чаще рекомендуют Блефаклин.
По сравнению с Блефаклином Теагель имеет облегченный состав, всего 5 компонентов (он является гипоаллергенным). Ему отдают предпочтение в особых клинических случаях. Так, Теагель отлично очищает, успокаивает кожу век при гиперкератозах, наличии корочек, чешуек, себорейном блефарите. В ситуации с язвенным блефаритом, выворотом века с мацерацией, при экземах, мокнутиях разного рода Теагель используется как более мягкое средство для оздоровления век. В случае аллергических реакций, гиперергического воспаления (с хемозом, отеком и яркой гиперемией века) тоже используют Теагель – для ухода, увлажнения, успокоения и дополнительной механической элиминации аллергенов с поверхности век. При дерматологических проблемах, акне, розацеа, после косметических манипуляций (татуаж, нарощенные ресницы), для ежедневной гигиены век и снятия косметики при чувствительных, проблемных глазах также оптимально применение Теагеля. Кстати, сейчас ежедневная гигиена век рекомендована и при проявлениях синдрома сухого глаза, и у пациентов с сахарным диабетом (для снижения риска блефаритов), и при ношении контактных линз, ну и, разумеется, показана людям с рецидивирующей или хронической патологией век. Тут у пациента и врача есть выбор.
? Вы говорили о базовых терапевтических принципах. Что еще входит в схему лечения таких пациентов?
– Также при блефарите важное значение имеет массаж век, который можно делать как самостоятельно утром и вечером (по 5 минут), так и в условиях лечебного учреждения (со специалистом), чтобы очистить содержимое мейбомиевых желез от густого секрета. Возможно применение физиотерапевтических процедур, которые тоже направлены на разжижение секрета и удаление его из протоков мейбомиевых желез. При имеющейся вторичной инфекции пациентам назначают антисептики, антибиотики; при наличии аллергического компонента – антигистаминные средства; при выраженном воспалении могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты.
Учитывая тот факт, что при блефарите происходит нарушение слезной пленки, многим пациентам показано длительное применение слезозаместительных препаратов (4-6 мес). Разумеется, такой слезозаменитель не должен содержать консервантов. В линейке продуктов компании Thea имеется препарат для слезозаместительной терапии без консервантов, который содержит гиалуроновую кислоту и трегалозу, – Теалоз Дуо.
Выше мы говорили о возникновении блефаритов на фоне других заболеваний. Именно по этой причине следует рекомендовать таким больным консультации смежных специалистов, поскольку блефарит может быть лишь проявлением системного заболевания. В такой ситуации важно помнить о междисциплинарном подходе к больным.
Таким образом, сейчас гигиена век является базисным принципом в терапии блефаритов. Сегодня компания Thea (Франция) представляет уникальные средства для гигиены и нормализации состояния век. Блефаклин, Теагель разработаны не только с учетом всех потребностей пациентов, но и не содержат консервантов, что позволяет рекомендовать их для длительного использования.
Подготовил Роман Меркулов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (424), лютий 2018 р.