29 березня, 2018
Біль у стоматологічній практиці
Больовий синдром найчастіше зустрічається в практичній діяльності лікаря-стоматолога, що зумовлено особливостями іннервації голови, шиї та щелепно-лицевої ділянки, як-от: висока щільність рецепторів поверхні шкіри та слизової оболонки порожнини рота, іннервація анатомічних органів, зубів, значна кількість у ділянці голови та шиї черепно-мозкових нервів, а також різноманітних Að-, Aß-, C-волокон і симпатичних волокон, що передають больові імпульси.
За результатами опитування вітчизняних фахівців, що проводилося ГО «Асоціація стоматологів України» спільно з компаніями «Моріон» та «Проксима Ресеч» протягом 2017 року, проаналізовано основні причини звернень українців за стоматологічною допомогою (рис. 1).
Рис. 1. Основні причини звернень пацієнтів до лікарів-стоматологів терапевтичного профілю (результати опитування 2016-2017 рр.)
З’ясувалося, що з профілактичною метою, для проведення професійного огляду, виконання професійної гігієни звертається незначна кількість населення нашої країни. Так, лише 5% пацієнтів відвідали стоматолога терапевтичного профілю в профілактичних цілях, хірурга-стоматолога – тільки 2%.
Переважна більшість мешканців України звертається до лікаря-стоматолога з певною проблемою або захворюванням щелепно-лицевої ділянки. З больовими відчуттями до лікаря стоматолога-терапевта звертався 21% хворих та до хірурга-стоматолога – 28%. Запальні процеси в щелепно-лицевій ділянці також супроводжуються болем, з цього приводу 4% хворих відвідали стоматолога-терапевта та 15% – хірурга-стоматолога. З проблемами травмування зубів та травм щелепно-лицевої ділянки, що супроводжуються запаленням, набряком і больовими відчуттями, 17% хворих звернулися до стоматолога-терапевта і 20% пацієнтів – до хірурга-стоматолога.
Переважна кількість стоматологічних втручань зумовлює больові відчуття, що потребують післяопераційного знеболювання. Лікування пульпіту, в деяких випадках періодонтиту для зменшення больових відчуттів та запальних процесів у ділянці втручання проводиться із застосуванням локального знеболення та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). За результатами опитування, у 37% хворих лікарі стоматологи-терапевти виконували лікування ускладненого карієсу. Під час лікування ускладненого карієсу (7% хворих), пародонтиту (9%), проведення імплантації (16%) лікарі хірурги-стоматологи для зменшення больового синдрому мають потребу застосовувати локальні анестетики та НПЗП.
Біль – це особливий вид чутливості, що характеризується неприємними відчуттями, емоційними переживаннями і психологічним дискомфортом, які зумовлені змінами в організмі під дією патогенного подразника – травматичного, інфекційно-запального, хімічного тощо. Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain) визначає біль як «неприємне відчуття та емоційне переживання, поєднане з наявним або можливим ушкодженням тканини, або яке описується хворим у період такого ушкодження». Біль – один із найважливіших складників захисної реакції і загалом захисної системи організму людини, яка сигналізує про початок і розвиток будь-яких патологічних процесів в організмі.
Класифікація і клінічні прояви больових синдромів
Розрізняють 3 основні типи больових синдромів:
- соматогенні (ноцицептивний біль);
- нейрогенні (невропатичний біль);
- психогенні (психогенний біль).
До ноцицептивних належать больові синдроми, що виникають унаслідок активації ноцицепторів в ушкоджених тканинах при травмі, запаленні, ішемії, розтягуванні тканин. Ноцицептивний біль поділяють на соматичний і вісцеральний.
Невропатичний біль є безпосереднім наслідком ушкодження або хвороби, що залучає соматосенсорну нервову систему. Приклади невропатичного болю – невралгії, корінцевий біль, фантомний синдром, біль при периферичній нейропатії, таламічний больовий синдром.
Психогенний біль виникає незалежно від соматичних, вісцеральних або нейрональних ушкоджень і більшою мірою визначається психологічними та соціальними чинниками. Вважають, що основним у механізмі виникнення психогенного болю є психічний стан людини.
У стоматології частіше трапляється гострий біль. Він виникає внаслідок ноцицептивного впливу, який може бути зумовлений травмою, захворюванням, а також дисфункцією м’язів або скронево-нижньощелепного суглоба. Такий біль є короткочасним. Гострий біль «призначений» для виявлення, локалізації та відмежування ушкоджених тканин, тому його ще називають ноцицептивним. Найпоширеніші види гострого болю – посттравматичний, післяопераційний, а також біль, пов’язаний із розвитком та перебігом інфекційно-запальних захворювань у щелепно-лицевій ділянці.
У клінічній практиці з точки зору діагностики та подальшого лікування та ведення пацієнта больові синдроми в ділянці голови та порожнини рота поділяють на стоматологічні та невропатичні екcтраоральні, за перебігом – гострі та хронічні, за локалізацією – одно- та двосторонні.
Стоматологічний/одонтогенний больовий синдром (соматогенний)
Клінічними особливостями перебігу одонтогенного больового синдрому є односторонній, частіше інтенсивний біль у ділянці ураженого зуба. Біль посилюється під дією механічного, термічного або хімічного подразника, в нічний час, можлива іррадіація болю за ходом гілки трійчастого нерва з боку ураженого зуба. Такий біль зменшується при лікування причинного зуба та під дією НПЗП, водночас відсутній терапевтичний ефект антидепресантів та антиконвульсантів.
Для проведення диференціальної діагностики одонтогенного болю звертають увагу на скарги, вивчають клінічний стан зубів, ясен, слизової оболонки порожнини рота, проводять рентгенологічне обстеження зубів та зубних рядів.
Захворювання слизової оболонки порожнини рота також можуть спричиняти болісні відчуття, зумовлені наявністю уражень у вигляді афт (хронічний рецидивуючий афтозний стоматит), висипань (герпетичний стоматит). Ураження слизової оболонки порожнини рота при червоному плескатому лишаї можуть спричиняти біль під час прийому їжі. Відчуття печії, дискомфорту в порожнині рота спостерігаються при кандидозному стоматиті та синдромі Шегрена.
Карієс супроводжується гострим короткочасним болем, пов’язаним з дією термічного, хімічного чинника. Больові відчуття спостерігаються в ділянці ураженого карієсом зуба.
Пульпіт – інфекційно-запальний процес у пульпі зуба – зумовлює сильний гострий або хронічний біль у ділянці ураженого зуба. Біль посилюється під дією термічного, механічного або хімічного чинника, у вечірній та нічний час. Можлива іррадіація болю в скроневу ділянку, вухо (при ураженні зуба на верхній щелепі) та в ділянку скронево-нижньощелепного суглоба (при ураженні зуба на нижній щелепі).
Періодонтит – інфекційно-запальний процес у периапікальній ділянці зуба – зумовлює сильний гострий або хронічний біль у ділянці ураженого зуба. Біль посилюється при жуванні, натисканні на зуб, можливе формування абсцесу.
Пародонтит (загострений перебіг) – інфекційно-запальний процес у тканинах пародонта – спостерігаються рухомість зубів внаслідок втрати альвеолярного відростка, утворюються пародонтальні та кісткові кишені з анаеробною мікрофлорою, формуються абсцеси біля зубів із значною втратою опорно-утримувальних тканин. Біль хронічний, може посилюватися під час прийому їжі. Запальні процеси в яснах та набряк зумовлюють незначний біль.
Перикоронарит – ускладнене прорізування восьмих зубів (зубів мудрості). Больовий синдром зумовлений значним тиском зуба під час прорізування на сусідній зуб, кісткову тканину щелепи, ясна. Під час прорізування зуба можливі такі ускладнення, як хибний карман та нависання слизової оболонки, що утворює капюшон. Накопичення залишків їжі, зубного нальоту і мікроорганізмів зумовлює специфічне запалення – перикоронарит. Больовий синдром локалізується в ділянці зуба, біль іррадіює в скроню або вухо. Пацієнт відчуває труднощі з відкриттям рота, утруднений процес жування і ковтання їжі.
Гіперестезія твердих тканин зубів – підвищена чутливість зубів, посилення больових відчуттів особливо в пришийковій ділянці зубів при механічних, термічних і хімічних подразниках. Біль сильний та короткочасний, може іррадіювати в сусідні зуби.
Передчасний контакт зубів – больові відчуття в зубах при передчасних їх контактах виникають при травматичній оклюзії внаслідок захворювань пародонта та при ортодонтичному переміщенні зубів. Накушування на зуб, стискання зубів та механічне навантаження під час їди посилюють больові відчуття.
Перелом зуба – перелом вітального зуба може спостерігатися внаслідок травми (у молодому віці) з оголенням навколопульпарного дентину або пульпи зуба. У людей старших вікових груп перелом вітального зуба може бути зумовлений бруксизмом, посиленим стисканням або накушуванням твердої їжі.
Травмування зуба супроводжується гострим болем. Частіше перелом зуба спостерігають у девітальних зубах внаслідок перевантаження. При переломі відзначається посилення больових відчуттів при накушуванні на зуб, стисканні зубів та механічному навантаженні під час їди.
Альвеоліт – інфекційно-запальний процес, що розвивається в лунці після видалення зуба. Запалення та набряк у лунці видаленого зуба спричиняють тривалий постійний біль, який може іррадіювати за ходом гілки трійчастого нерва.
Периімплантит – інфекційно-запальний процес навколо імплантату, що супроводжується болем, запаленням, набряком, кровоточивістю прилеглих м’яких тканин.
Синусит – інфекційно-запальний процес слизової оболонки приносових пазух. Особливостями клінічного перебігу захворювання є односторонній біль у ділянці обличчя, зубний біль у проекції верхньої щелепи, однобічні виділення з порожнини носа, відчуття тиску, переповнення, біль у ділянці проекції пазухи, відчуття закладеності у вухах, зубний біль, що віддає у верхню щелепу, біль у горлі.
При одонтогенному гаймориті інфекція з периапікальних тканин верхніх премолярів та молярів поширюється на гайморову пазуху.
Виведення пломбувального матеріалу в гайморову пазуху може спричиняти синусит грибкової етіології, а саме аспергильоз.
Слинокам’яна хвороба – захворювання слинних залоз з утворенням каменів, що локалізуються в тілі залози або у вивідній протоці.
Зі збільшенням розмірів каменя з’являються дискомфортні відчуття в ділянці слинної залози під час прийому їжі, особливо кислої, відчуття розпирання й біль (слинна колька). Больова реакція минає протягом кількох хвилин або триває годину під час кожного вживання їжі. Під час загострення захворювання біль посилюється та з’являється припухлість залози.
Скронево-нижньощелепні розлади (Temporomandibular disorders, TMDs) – це хвороби артикуляційної системи, що включають порушення в скронево-нижньощелепному суглобі, жувальних м’язах, оклюзійному взаємовідношенні зубів (змикання усіх зубів).
Переважна більшість випадків таких розладів або м’язово-суглобової дисфункції мають субклінічний перебіг, що не супроводжується запальними процесами та больовим синдромом, водночас при проведенні клінічного огляду спостерігаються звукові ефекти: хрускіт, шум та клацання в суглобах при рухах нижньої щелепи, можливі болісні відчуття при пальпації периартикулярних тканин, напруження м’язів, обмежене відкривання рота.
До 20% людей мають ці симптоми, але ігнорують їх, і лише 5-12% хворих (за даними різних авторів) звертаються до лікарів зі скаргами на лицевий та хронічний головний біль, біль у вусі, скронево-нижньощелепному суглобі, зубний біль, гіперестезію зубів, переломи зубів або реставрацій, м’язовий біль, зміни в діапазоні рухів нижньої щелепи.
Невропатичний біль у лицевій ділянці
Невропатичний біль в області голови, обличчя, зубно-щелепній ділянці може бути зумовлений травмами, ушкодженнями гілки трійчастого нерва, в тому числі ятрогенними (виведення стоматологічного пломбувального матеріалу, травматичне видалення зуба, проведення імплантації чи хірургічних втручань у щелепно-лицевій ділянці). Також розвиток больових відчуттів можуть спричиняти доброякісні та злоякісні пухлини. Невропатичний біль у зубах та щелепах може бути зумовлений реактивацією вірусної інфекції в гангліях трійчастого нерва чи виникати при аутоімунних захворюваннях.
Клінічний патерн невропатичного болю відзначається різноманіттям відчуттів хворого, складнощами при проведенні діагностики обстеження та диференціальної діагностики. У цьому разі хворий звертається до лікаря-стоматолога, щелепно-лицевого хірурга, отоларинголога, невропатолога. Тривалий больовий синдром та невідповідне лікування зумовлюють розвиток хронічного болю, дезадаптацію хворого.
Чисельні дослідження свідчать про гендерні відмінності орофаціального невропатичного болю, що зумовлено нейробіологічними та психологічними аспектами. Зареєстровано достовірно більше жінок із хронічним орофаціальним болем, ніж чоловіків (88:32). Ідіопатичний невротичний лицевий біль також частіше діагностують у жінок (34:6).
Постгерпетична невралгія – реактивація герпесвірусної інфекції в гангліях трійчастого нерва внаслідок переохолодження чи ослаблення імунної системи зумовлює розвиток больового синдрому за ходом однієї з гілок трійчастого нерва. Місцеві чинники – травматична оклюзія, лікування ускладненого карієсу; травматичне видалення зуба може посилювати больові відчуття. Диференціальна діагностика ускладнюється тим, що пацієнти скаржаться на біль у зубах, а подальше їх лікування та видалення посилює больові відчуття, зумовлює тривале невідповідне лікування та хронічний перебіг захворювання.
Посттравматична тригемінальна невропатія розвивається внаслідок ушкодження щелепно-лицевої ділянки, травм та ятрогенних чинників. Стоматологічні втручання, а саме лікування ускладненого карієсу та виведення стоматологічного пломбувального матеріалу, травматичне видалення зуба, проведення імплантації, хірургічних втручань у щелепно-лицевій ділянці, можуть спричиняти пошкодження ІІ або ІІІ гілки трійчастого нерва та зумовлювати нестерпний біль з іррадіацією за ходом нерва.
Постійний денто-альвеолярний біль (Рersistent dentoalveolar pain, аtypical odontalgia) – це хронічний постійний біль у зубо-альвеолярній ділянці, не пов’язаний з іншими захворюваннями або розладами (Nixdorf et al., 2012). Раніше захворювання мало назву атипової одонталгії. Характеризується фантомним болем у зубах, невропатичним ідіопатичним або атиповим болем у ділянці зубів та обличчя.
Синдром печії в порожнині рота (глосодинія) спостерігається в людей після 50 років, частіше в жінок на тлі менопаузи. Пацієнти скаржаться на відчуття печіння на язиці, слизової оболонки порожнини рота, водночас відсутні ознаки їх ушкодження. Печіння посилюється у вечірній час та вночі, зменшується або зникає при вживанні їжі, смоктанні льодяників. Стоматологічні процедури (лікування зубів, видалення зуба, імплантація), конструкції (мостоподібні протези, імплантати) можуть посилювати відчуття печії.
Невралгія трійчастого нерва характеризується нестерпним стріляючим чи пульсуючим болем у ділянці іннервації гілок трійчастого нерва, тривалість якого становить від 30 с до кількох хвилин. Біль повторюється неодноразово протягом доби. Характерною є наявність так званої тригерної (куркової, пускової) ділянки на шкірі обличчя, слизовій оболонці носа чи поверхні зубів. Її подразнення (дотик, холод, тепло, вібрація) призводить до посилення болю та страждань пацієнта. Хворіють переважно жінки після 40 років.
Глософарингеальна невралгія трапляється рідше порівняно з невралгією трійчастого нерва та характеризується нестерпним болем у ділянці задньої частини язика з іррадіацією у вухо.
Короткотривалий однобічний невралгічний головний біль (Short unilateral neuralgiform pain with autonomic features (SUNA)/ SUNCT conjunctival injection and tearing) передбачає короткотривалі напади одностороннього інтенсивного головного болю, що локалізується, як правило, в орбітальній, супраорбітальній і/або скроневій ділянці; наявні вегетативні симптоми на стороні болю: ін’єкція кон’юнктиви, сльозотеча, закладеність носа, ринорея, краплі поту на половині обличчя, міоз, опущення або набряк повік, що пов’язано з рефлекторною активацією парасимпатичних структур і вторинною симпатичною дисфункцією.
Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт (Giant cell arteritis, temporal arteritis) зумовлює запалення та ушкодження середніх та великих кровоносних судин голови. Залежно від того, які судини ушкоджені, може виникнути ризик сліпоти. Біль посилюється в ділянках, що кровопостачаються ураженими судинами. Спостерігається головний біль, односторонній біль у скроневій ділянці та/або щелепі.
Погіршується загальний стан, присутні ознаки втоми, лихоманки, втрати апетиту.
Постійний хронічний ідіопатичний лицевий біль (Persistent (chronic) idiopathic facial pain) раніше був відомий як атиповий біль у ділянці обличчя, етіологія якого не встановлена. Це хронічне захворювання, що характеризується щоденним повторним болем від 2 год на день протягом тривалого часу без наявних причин. Біль односторонній, з нечіткою локалізацією, частіше в ділянці носогубної складки, підборіддя. На початку захворювання біль може бути обмеженим, згодом поширюється на верхню та нижню щелепу, може розповсюджуватися на всю поверхню обличчя, шию. Біль безперервний, без періодів ремісії.
Міжнародна спільнота головних болів визначає постійний хронічний ідіопатичний лицевий біль так: «Біль у ділянці обличчя; біль присутній щодня і зберігається протягом усього дня або більшої частини дня; біль наявний лише в обмеженій області на одній стороні обличчя; глибокий без чіткої локалізації; біль не пов’язаний із втратою сенсорної чутливості; без будь-яких відхилень лабораторних досліджень та радіологічних зображень».
Керування стоматологічним /одонтогенним больовим синдромом
Переважна більшість больових синдромів, з приводу яких пацієнти звертаються до лікаря-стоматолога, є одонтогенними соматогенними, зумовленими інфекційно-запальними процесами в порожнині рота, зубах, яснах. Тому тактика терапії спрямована на елімінацію мікробного чинника, лікування причинного зуба (етіотропне лікування) та на зменшення запального процесу та больових відчуттів.
Загальні принципи лікування больового синдрому
- Визначення причин розвитку больового синдрому та виконання стоматологічного втручання, яке спрямоване на зменшення або усунення болю.
- Визначення тактики знеболювання – місцеве з використанням місцевих анестетиків та протизапальних засобів для зменшення больових відчуттів або системне використання знеболювальних засобів.
- Індивідуальний підхід до кожного хворого, досягнення позитивного балансу між знеболювальною дією призначеного лікарського засобу та можливим ризиком розвитку побічних реакцій з урахуванням анамнезу хворого.
- Системне використання знеболювальних лікарських засобів, диференційоване їх призначення залежно від інтенсивності болю, ефективності засобів для зменшення больового синдрому та безпеки щодо розвитку можливих побічних реакцій.
- Уживання системних знеболювальних лікарських засобів до завершення дії місцевих анестетиків, що підвищує ефективність лікування післяопераційного больового синдрому.
Результати численних досліджень з вивчення ефективності та безпеки лікарських засобів у стоматологічній практиці допомагають контролювати біль. За рекомендаціями ВООЗ, для лікування слабкого й помірного больового синдрому використовують ненаркотичні аналгетики та НПЗП, для лікування сильного болю – ін’єкційне введення НПЗП, комбінації НПЗП із наркотичними аналгетиками. Оскільки переважна більшість больових синдромів у стоматології є наслідком інфекційно-запальних процесів, то лікарі-стоматологи надають перевагу НПЗП, які чинять не лише болезаспокійливу, а й протизапальну дію. За результатами опитування лікарів-стоматологів, проведеного ГО «Асоціація стоматологів України» спільно з компаніями «Моріон» та «Проксима Ресеч» протягом 2017 року, серед лікарських засобів найчастіше призначають НПЗП (33,8%). Найбільш призначуваним НПЗП серед лікарських засобів був Німесил (німесулід), частота застосування якого у 2017 р. становила 89,7%. Це зумовлено унікальними властивостями препарату, який, окрім збалансованої дії на циклооксигенази (ЦОГ)-1 та -2, єдиний з усіх НПЗП пригнічує 5-ліпооксигеназу (5-ЛОГ), що відповідальна за синтез прозапальних лейкотрієнів. Адже саме зі збільшенням продукування останніх пов’язують сьогодні НПЗП-індуковану органотоксичність.
Тому застосування подвійних блокаторів 5-ЛОГ та ЦОГ, як-от німесулід, розглядається як нова стратегія підвищення безпеки протизапальної та аналгетичної терапії.
Збільшилася частота призначень диклофенаку натрію (Диклобене): у 2016 р. його призначали 3,4% лікарів-стоматологів, у 2017-му – 8,5% (рис. 2).
Рис. 2. Вибір НПЗП лікарями-стоматологами протягом 2016-2017 рр.
Німесил – німесулід – збалансований інгібітор ЦОГ‑1, ЦОГ‑2 та 5-ЛОГ. Здійснює виражений протизапальний, знеболювальний та жарознижувальний ефект. Взаємодіє з каскадом арахідонової кислоти, знижує синтез простагландинів шляхом інгібування ЦОГ.
Єдиний із НПЗП пригнічує 5-ЛОГ, зменшуючи синтез прозапальних лейкотрієнів. Німесулід має мультифакторний механізм дії на патогенез запальних реакцій. Він пригнічує ЦОГ та 5-ЛОГ, а також інтерлейкіни (ІЛ)-1, -6, колагеназу та стромелізин, що руйнують періодонтальну зв’язку зуба. Німесулід також зменшує вплив вільних радикалів на перебіг патологічних процесів, що посилює протизапальну дію при лікуванні хронічних запальних захворювань.
Додатково (через пригнічення фосфодіестерази) німесулід інгібує синтез гістаміну, що позитивно впливає на переносимість препарату, зменшує частоту виникнення алергічних проявів.
Таким чином, біль та інфекційно-запальні процеси часто зустрічаються в практиці лікаря-стоматолога. Значна кількість пацієнтів звертаються за допомогою з тим чи іншим больовим синдромом, що потребує лікування (42% – до стоматологів-терапевтів та 63% – до стоматологів-хірургів). Проведення діагностики больового синдрому, диференціальної діагностики (соматогенний, невропатичний чи психогенний біль) є важливою передумовою визначення алгоритму подальшого лікування.
Використання НПЗП одночасно з лікуванням причини болю (інфекційно-запального процесу в порожнині рота) є ефективним при лікуванні ноцицептивного болю. Водночас діагностику та лікування невропатичного болю лікарі-стоматологи мають провадити сумісно з невропатологами. Саме до стоматолога частіше звертаються пацієнти із синдромом печії в порожнині рота (глосодинією), проте лікування має призначати лікар-невропатолог, оскільки в цих пацієнтів наявне порушення бульбарних рефлексів внаслідок змін центральної нервової системи.
Разом із тим больові відчуття, що виникають після проведення стоматологічних втручань, можуть ускладнювати перебіг невропатичних захворювань або зумовлювати невропатичний біль. Ведення пацієнтів з посттравматичною тригемінальною невропатією ятрогенного генезу має проводитися сумісно невропатологами та стоматологами. Міжпрофесійна взаємодія в діагностиці та диференціальній діагностиці больового синдрому, своєчасне лікування та раціональна фармакотерапія є запорукою ефективності керування болем та високої якості життя українців.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (426), березень 2018 р.