Самоушкоджувальна поведінка в дітей та підлітків: можливості терапевтичного оцінювання

Понад два роки поспіль повномасштабна війна не лише вбиває людей і руйнує країну, а й виснажує психічне здоров’я українців. Особливо вразливими щодо цих чинників є діти та підлітки. Як відомо, діти, яким після спроби самогубства чи самоушкодження надавали послуги на основі терапевтичного оцінювання, мали більше шансів пройти тривалу психотерапію, необхідну для одужання. Такий підхід і соціалізація в середовищі життєствердної спільноти знижують загальний рівень смертності в цій популяції.

У межах Всеукраїнської програми з ментального здоров’я «Ти як?», ініційованої першою леді Оленою Зеленською, 9 квітня відбувся вебінар «Терапевтичне оцінювання дітей та підлітків із самоушкодженням», організований Центром громадського здоров’я. У заході, який відбувся в онлайн-форматі, взяла участь Ірина Микичак, директорка з координації органів центральної та виконавчої влади Координаційного центру з психічного здоров’я Кабінету Міністрів України.

Із доповіддю виступив Денис Угрин, британський лікар українського походження, випускник Львівського національного університету, нині професор дитячої психіатрії Лондонського університету, автор кількох книг про самоушкодження та суїцид у дітей, який докладає величезних зусиль, щоб допомагати фаховій спільноті експертизою та доказовими практиками. Серед 130 учасників були представники регіональних центрів контролю і профілактики хвороб, а також психологи, психіатри, сімейні лікарі та соціальні працівники.

Як зазначила у вступному слові І. Микичак, внаслідок військової агресії та геноциду українського народу понад 540 дітей загинули й понад 1800 постраждали. На жаль, терор проти цивільного населення продовжується. Близько 1 млн 400 тис. дітей опинилися (або можуть опинитися) у складних життєвих ситуаціях, понад 1 млн дітей отримали статус внутрішньо переміщених осіб. Кожна з них потребує уваги й допомоги. Під тиском тривалої війни надзвичайна стресостійкість нашого народу змінюється втомою, апатією. І це спричинює великі ризики, передусім для дітей і підлітків. Надзвичайно важливо, щоб питання психічного здоров’я було пріоритетним, а також стратегічним фокусом діяльності наших міжнародних партнерів, які дуже багато роблять сьогодні для України, адже самотужки нашій державі із цим не впоратися. Особливо важливою є комплексна підтримка психічного здоров’я найуразливіших і найцінніших – наших дітей. І тут фахова експертиза відіграє вкрай важливу роль.

Під час вебінару було висвітлено питання:

• світової статистики самогубств, зокрема серед дітей та підлітків Європи;
• загальних тенденцій суїцидів у післявоєнний період серед військових і цивільного населення;
• самогубств серед дітей із психічними розладами, зокрема з розладами аутистичного спектра (РАС);
• чинників ризику суїцидальної поведінки, зокрема самоушкодження (селфхарм);
• захисних чинників, до яких, зокрема, належать згуртованість сім’ї та добра самооцінка;
• діалектично-поведінкової терапії як найефективнішого методу психотерапії при самоушкодженнях.

Визначення причин вчинення суїциду в дітей і підлітків

Розпочинаючи доповідь, професор Денис Угрин насамперед визначив, що таке терапевтичне оцінювання, – це короткий метод втручань, який застосовують щодо дітей і підлітків, котрі потрапляють до медичних закладів після спроб самогубства або самоушкодження. Він полягає у визначенні причини самоушкодження / самогубства, спробі подивитися на події очима самих молодих осіб і розробити відповідні діаграми, які допоможуть здійснювати подальшу терапію. Доповідач навів дані статистики, зазначивши, що високий рівень дитячих і підліткових самогубств спостерігається саме в розвинених країнах із високими рівнями доходу. Наприклад, Японія належить до першої п’ятірки (а інколи навіть до трійки) країн, які лідирують за цим сумним показником. У скандинавських країнах рівень самогубств серед молоді також є високим. Загалом ризик вчинення суїцидів є вищим у північних країнах, ніж у південних, і в східних порівняно із західними. Але є і винятки: один із найвищих рівнів самогубств зафіксовано в Гаяні, країні Південної Америки (цей феномен наразі вивчає велика група дослідників).

Якщо йдеться про невелику популяцію, як-от у країнах із меншою кількістю населення, можуть бути значні перепади щодо рівня самогубств. Це стосується, скажімо, Гренландії, і вже згаданої Гаяни (де населення всього близько 500 тис. осіб). Наприклад, у Великій Британії та багатьох західних країнах самогубства є другою за частотою причиною дитячої та підліткової смертності. Перше місце серед причин смерті посідають нещасні випадки, зокрема на дорогах.

У деяких країнах, як-от у Швеції, суїцид вийшов на перше місце не через підвищення частоти самогубств, а завдяки поліпшенню безпеки на дорогах. На думку спікера, така тенденція найближчими роками спостерігатиметься в більшості західних країн (протягом кількох років виняток становили США, де найчастішою причиною смерті дітей і підлітків було вбивство).

Хоча суїцид посідає одне з провідних місць серед причин смерті, загальна кількість дітей, які вчиняють самогубство, є невеликою. У Великій Британії кількість тих, хто вчинив суїцид до 18 років, останнім часом не перевищує 200 випадків на рік (тоді як загальна кількість осіб такого віку становить приблизно 20 млн). Виявити молодих осіб, схильних до суїциду, досить важко, навіть за допомогою оцінювання чинників ризику, які збільшують імовірність самогубства у 20, а іноді в 30 разів). Тож актуальною проблемою є розробка моделі, яка  допомагала б точно оцінювати ризик суїциду в дітей і підлітків.

Тенденції шодо суїцидальної поведінки в Україні та світі

Професор Угрин зазначив, що останнім часом рівень самогубств в Україні зростає. Загалом у країнах із воєнним станом спостерігається тенденція до зниження рівня самогубств. Такий феномен був характерним для більшості збройних конфліктів. Проте кількість самогубств зазвичай різко збільшується після завершення воєнних дій. Це спостерігалося і в Україні після завершення активних воєнних дій на сході у 2014-2016 рр.

Зараз теж можна припустити, що після завершення війни з рф кількість самогубств може збільшуватися, і не лише серед тих, хто воював або страждає на посттравматичний стресовий розлад. Така тенденція пояснюється тим, що під час війни суспільство згуртовується, а після неї кількість самогубств, на жаль, зростає. Отже, в Україні вже зараз слід починати готуватися до післявоєнних проблем, які, безсумнівно, будуть дуже складними. Крім того, під час багатьох воєнних конфліктів, які траплялися після Другої світової війни (війни у В’єтнамі у 1959-1975 рр.), кількість солдатів, загиблих у боях, була значно меншою, ніж кількість тих, хто здійснив суїцид після закінчення збройного конфлікту.

Доповідач наголосив: надзвичайно цікаво з психіатричного погляду, чи спостерігатиметься така сама тенденція щодо російсько-української війни. Попри високоякісні системи запобігання самогубствам, як-от застосовувана в Канаді після війни в Афганістані (2001-2021 рр.), кількість військових, які загинули від суїцидів, була більшою, ніж загиблих безпосередньо під час воєнних дій. Тож цю проблему буде дуже не просто подолати.

Професор Д. Угрин детально розкрив світові тенденції щодо динаміки частоти вчинення суїцидальних дій. Згідно з даними щодо самогубств у світі, частота суїцидів здебільшого зростає з віком і є найвищою серед осіб літнього віку, незалежно від статі. Але є винятки: у Південній Азії, зокрема в Індії, Бангладеші та прилеглих до них країнах, високою є частота самогубств серед молодих дівчат, із віком вона знижується і знову підвищується серед жінок літнього віку; другий виняток – країни Східної Європи, зокрема й Україна, де спостерігається схожа картина для представників чоловічої статі (при цьому плато для середнього віку є коротким). Цікаво порівняти цю статистику з даними щодо самогубств у Великій Британії, які фіксують упродовж майже 170 років.

Найнижчою частота самогубств була під час двох світових війн, а її зростання спостерігалося в післявоєнні періоди та під час Великої депресії (1929-1933 рр.), особливо серед чоловіків середнього віку. Співвідношення за статтю серед тих, хто вчиняє суїцидальні дії, залишається стабільним у більшості країн Заходу. Зокрема, це три-чотири чоловіки на одну жінку (приблизно така ситуація фіксується і в Україні).

Таке співвідношення спостерігається вже приблизно впродовж тисячі років (за даними історичних документів). Результати аналізу способів вчинення самогубств свідчать, що найчастішим лишається повішення, потім іде отруєння (серед жінок майже вдвічі частіше, ніж серед чоловіків). Інші способи, як-от утоплення, падіння з висоти тощо, фіксують набагато рідше і приблизно з однаковою частотою серед осіб обох статей. 

Упродовж останніх приблизно 40 років спостерігається значне зниження частоти самогубств серед жінок віком >45 років; частота суїцидів осіб жіночої статі віком 10-24 років залишалася майже однаковою, проте за 2012-2018 рр. вона значно зросла. Щодо чоловіків, то впродовж останніх 40 років помітно знижувалася кількість самогубств серед тих, кому >75 років. На думку доповідача, це можна пояснити підвищенням уваги до лікування депресії у представників цієї вікової категорії. Проте останніми роками кількість самогубств осіб літнього віку знову зросла; спостерігається також тенденція до збільшення частоти суїцидів серед осіб віком 10-24 роки. 

Дані щодо статистики самогубств у країнах Європи серед представників обох статей за 2017 рік свідчать, що частота була тим вищою, чим північніше й східніше розташована країна. Наприклад, у країнах Середземномор’я рівень суїцидів серед молоді є значно нижчим, ніж у скандинавських. Самогубства частіше трапляються у день, який іде одразу після вихідних (тобто в понеділок, а в країнах, де вихідні припадають на п’ятницю та суботу – у неділю). Щодо частоти суїцидів серед осіб із РАС, зокрема у скандинавських країнах вона є приблизно в 7,5 разу вищою, ніж у людей без РАС. Якщо оцінювати її окремо в пацієнтів із РАС і порушеннями інтелектуального розвитку, то цей показник вищий у 2,5 разу, а серед осіб без таких порушень – майже у 9,5 разу. Хоча щодо інших розладів такої тенденції наразі не простежується.

Особливості самоушкоджувальної поведінки дітей і підлітків

Самоушкоджувальна поведінка є одним із головних предикторів і чинників ризику суїциду. Так, за даними дослідження, виконаного в Європі та Австралії, річна частота самоушкоджень серед дітей і підлітків жіночої та чоловічої статі становила 11,8 і 1,8 % в Австралії; 10,8 і 3,3 % – у Великій Британії; 10,8 і 2,5 % – у Норвегії; 10,4 і 2,5 % – у Бельгії; 9,1 і 2,7 % – в Ірландії; 5,9 і 1,7 % – в Угорщині та 3,7 і 1,7 % – у Нідерландах відповідно (Hawton et al., 2006).

Причини, за яких ці показники значно різняться в різних країнах, невідомі. Зокрема, за частотою психічних захворювань серед підлітків у різних країнах Європи таких розбіжностей не зафіксовано. У Великій Британії майже третина (27,3 %) підлітків, які потрапляли до лікувальних установ із самоушкодженнями, були потім госпіталізовані повторно з тієї самої причини. Смертність серед цієї когорти підлітків упродовж подальших 10 років становила 1 %, причиною майже половини смертей був суїцид, решти – нещасні випадки (Beckman et al., 2019).

Результати метааналізу даних понад 1 тис. пацієнтів, залучених до рандомізованих контрольованих досліджень, засвідчили, що частоту самоушкоджень можна зменшити завдяки застосуванню психотерапії (Ougrin et al., 2015). Найбільшого ефекту вдалося досягти завдяки використанню діалектично-поведінкової терапії, яка є емпірично підтвердженим методом допомоги пацієнтам із суїцидальними нахилами (Mehlum, 2014). У поєднанні з індивідуальною та груповою терапією нині її застосовують і в Україні. 

Ефективними інтервенціями також виявилися когнітивно-поведінкова терапія і менталізація (різновид психоаналізу; Esposito-Smythers, 2012; Rossouw and Fonagy, 2012). Втім, стосовно цих двох підходів отримано також і негативні дані, тому нині не рекомендовано використовувати їх для підлітків зі схильністю до самоушкоджень. Аналогічною є ситуація щодо психодинамічної терапії. Так, у межах зазначеного метааналізу дані одного дослідження продемонстрували позитивні результати її застосування, а ще одного – негативні (Wood, 2001; Hazzel, 2009).

За словами пана Угрина, на сьогодні виконано чотири дослідження, у яких доведено ефективність діалектично-поведінкової терапії у підлітків із серйозними самоушкодженнями. На жаль, цей метод є досить дорогим, його застосування коштує приблизно 20 тис. британських фунтів стерлінгів (понад мільйон гривень) на рік, тож навряд чи можна рекомендувати його для всіх підлітків із самоушкоджувальною поведінкою.

Найчастіше чинниками ризику самоушкоджень є:

• сімейний анамнез самогубств і несуїцидальних самоушкоджень;
• суїцидальні думки та епізоди депресії;
• перегляд матеріалів щодо самоушкоджень і самогубств у соціальних мережах;
• наявність психотичного розладу;
• ранній початок (у віці до 16 років) вживання канабісу;
• розлади поведінки та емоцій (гіперкінетичні, соціальні, емоційні);
• жорстоке поводження з дітьми;
• віктимізація булінгу;
• занепокоєння з приводу сексуальності, сексуальний аб’юз в анамнезі, сімейні соціальні історії, тривожні розлади;
• життя в неповній сім’ї, особливо в представників чоловічої статі;
• сімейний конфлікт;
• низька самооцінка, схильність до зовнішньої атрибуції.

Згідно з даними дослідження, поширеність самоушкоджень протягом життя серед підлітків із РАС становить до 50 %. Ключовими предикторами є: аномальна сенсорна обробка; монотонність; порушення когнітивних функцій та соціального функціонування (Duerden et al., 2012).

Комплексна підтримка психічного здоров’я дітей і підлітків

Одним із надійних захистів від суїцидів і самоушкоджень є передусім згуртованість сім’ї та хороша самооцінка. Діти, яких підтримують у колі сім’ї, інтегровані в шкільний колектив, мають значно нижчий ризик розвитку суїцидальної поведінки та схильності до самоушкоджень. Чинниками ризику переходу від суїцидальних думок до вчинення самогубства є наявність психічних розладів; жіноча стать; нижчий коефіцієнт інтелекту (IQ); підвищена імпульсивність; невдоволення зовнішнім виглядом; схильність до самоушкоджень серед рідних і друзів; куріння; вживання наркотичних речовин. До чинників ризику завершеного самогубства належать чоловіча стать; низький соціально-економічний статус; обмежені досягнення в навчанні; розлука з близькими або їх смерть; несприятливий досвід дитинства; психічні розлади батьків; сімейна історія суїцидальної поведінки; міжособистісні труднощі; психічний розлад; зловживання наркотичними засобами та алкоголем; відчуття безвиході (Hawton et al., 2012).

Недостатня інтеграція і згуртованість у шкільних колективах також пов’язані з вищою частотою виникнення суїцидальних думок і спроб самогубств (Wyman et al., 2019).

Принципи терапевтичного оцінювання

Серед принципів терапевтичного оцінювання підлітків із ризиком самоушкоджень і суїциду можна виокремити такі: оцінка самоушкоджень може стати єдиним шансом установити контакт з особою молодого віку; молодим людям, які завдають собі шкоди, допомагають різні психологічні втручання; молода людина сама краще за всіх розуміє, що їй допомагає. Доповідач також зауважив, що очікування щодо терапевтичного оцінювання є різними в лікарів і пацієнтів. Перші ставлять за мету здійснення комплексного аналізу історії захворювання, оцінювання ризиків, реалізацію безпечного порятунку й залучення пацієнтів до спільної роботи для досягнення одужання. Другі – розуміння себе / власної поведінки, поліпшення самопочуття, пошук альтернативи самоушкодженням, підвищення вмотивованості до припинення самоушкоджувальної поведінки.

Розробляючи діаграму терапевтичного оцінювання, слід брати до уваги, що найчастіше тригером до вчинення самоушкодження є міжособистісні проблеми (зазвичай це конфлікти з батьками або іншими родичами, друзями, однолітками, партнерами з романтичних стосунків). Як правило, ці проблеми призводять до негативних думок і почуттів, зумовлюючи внутрішній біль. Дані сканування мозку підтверджують, що за такого стану зазвичай активуються ті ж ділянки, що й в осіб, які потерпають від фізичного болю. Це призводить до розвитку дезадаптивної поведінки, що дає короткочасне полегшення. Проте тривалі наслідки є негативними, оскільки спричинюють ще глибший біль. Хибне коло змикається…

Наприклад, дівчина-підліток скаржиться, що її покинув хлопець, тому в неї виникають думки про власну нікчемність. Самоушкодження (нанесення порізів) на короткий час може дати полегшення, але тривалими наслідками є те, що вона рідше виходить із дому, менше контактує з однолітками, вважаючи себе ще нікчемнішою.

Проблеми міжособистісних стосунків концептуалізуються як повторювані поляризовані дезадаптивні моделі стосунків, що мають назву «взаємних ролей» і є компонентами діаграм терапевтичного оцінювання, як-от: «той, хто відкидає – відкинутий», «той, хто контролює – контрольований», «той, хто критикує – критикований», «той, хто ідеалізує – ідеалізований». Часте відігравання взаємних ролей призводить до формулювання основного болю: негативних думок, переконань, образів, емоцій і тілесних відчуттів (наприклад: «я безпорадний, я відчуваю злість і сум», «я нікому не подобаюся, я дуже переймаюся через безнадійність»). Соціально-психологічна дезадаптація може виникнути внаслідок стресів, фізичних і психічних хвороб, емоційних переживань, конфліктів тощо. Такі пацієнти намагаються протистояти основному болю через дезадаптивну поведінку (як-от передозування наркотичних речовин або нанесення собі порізів). Самоушкодження зазвичай відбувається, коли інші дії не дають полегшення. Найчастіше виникає поведінка, націлена на протидію основному болю: вживання алкоголю / наркотичних препаратів, невпорядковане харчування; бійки; ознаки перфекціонізму; необережна чи ризикова поведінка.

Метою допомоги фахівців за такого стану є зміна взаємних ролей (на «той, хто розуміє – той, кого розуміють», «той, хто приймає – той, кого приймають») і перетворення замкненого кола, зумовленого дезадаптивною поведінкою, на цикли зовсім іншої спрямованості, наприклад: «я – талановита, творча і небайдужа людина → я кажу іншим, як я почуваюся → я можу скласти перелік варіантів розв’язання проблеми → марихуана допомагає на короткий час, але ускладнює проблеми → я вибираю найкраще рішення і вчуся → я контролюю самоушкодження → сім’я, заняття музикою, малюванням допомагають мені контролювати самоушкодження → я роблю те, що в мене добре виходить → я талановита, творча і небайдужа людина».

Критичні чинники ризику самогубств

Сьогодні самоушкодження належить до критичних чинників ризику самогубств, які в більшості західних країн є другою за частотою причиною смерті дітей і підлітків. Відповідні методи психотерапевтичних втручань можуть допомагати дітям із ризиком самоушкоджень і суїциду, насамперед це діалектично-поведінкова терапія. Коротке втручання на основі терапевтичного оцінювання після звернення дитини по психологічну допомогу майже вдвічі збільшує її шанси на одужання завдяки проходженню курсу психотерапії.

Останнім часом у Великій Британії спостерігається краще ставлення дітей і підлітків, а також їхніх батьків, до лікування методами психотерапії, зокрема завдяки розумінню в її потребі. Також це може бути пов’язано зі зменшенням соціальної стигми (Yuan et al., 2019).

Підсумовуючи, професор Денис Угрин зазначив: нині побутує думка, що розмови з дітьми про суїцид можуть збільшити схильність до нього. Хоча абсолютно точно доведено, що розмови з дітьми про самогубство не збільшують його ризик. Говорити з дітьми і запитувати їх про намір вчинення спроби суїциду не означає збільшувати ризик самогубства, а навпаки, допомагає зменшити напругу і створити простір, у якому людина може поділитися власними переживаннями. Це підтверджено даними низки досліджень. Крім того, діти, які мають можливість висловити свої «секретні» думки, почуваються набагато краще. Проте запитувати про суїцид краще людям, які знають, як треба на це реагувати і що порадити в такому разі, щоб дитина не залишалася наодинці з такими думками.

Підготувала Наталія Купко

За матеріалами вебінару «Терапевтичне оцінювання дітей та підлітків із самоушкодженням». www.phc.org.

Вперше надруковано у НейроNews, № 4 (150), 2024 р.

Тематичний номер «Педіатрія» № 2 (73) 2024 р.