Поллиноз и беременность: особенности клиники, диагностики, лечения, профилактики

В связи со значительным ростом распространенности аллергических заболеваний (АЗ) врачам все чаще приходится решать вопросы их диагностики и лечения у беременных. По данным зарубежной литературы, распространенность АЗ среди беременных в настоящее время колеблется от 5 до 20% [1, 3]. Обычно АЗ возникают еще до беременности, но возможно их возникновение и во время беременности. Беременность накладывает отпечаток на клиническое течение и обусловливает специфические подходы к диагностике и лечению АЗ [10-12]. Во время беременности происходит целый ряд физиологических изменений функционирования нейро-иммунно-эндокринной системы, которые способны повлиять на клиническое течение АЗ [5, 7]. Кроме того, сами АЗ за счет нарушения функционирования иммунной системы также влияют на течение беременности [1, 5, 6]. Однако при наличии современного арсенала эффективных противоаллергических препаратов развитие АЗ не является противопоказанием для беременности и рождения ребенка. Одним из самых распространенных АЗ, в том числе и в период беременности, является поллиноз (Пз). Ниже на основе анализа данных литературы и собственных наблюдений изложены основные особенности клинического течения, подходов к диагностике, лечению и профилактике Пз у беременных.

Поллинозом (от лат. рollen – пыльца) называется АЗ с поражением слизистых оболочек (преимущественно носа и глаз), которое обусловлено гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам пыльцы растений и спор грибов, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно значимой. Болезнь также известна и под такими названиями, как «пыльцевая аллергия», «пыльцевая ринопатия», «пыльцевая бронхиальная астма». Однако в настоящее время в большинстве стран в качестве аллергенов при поллинозе (Пз) рассматривается не только пыльца растений, но и споры грибов.

Особенности клинического течения Пз у беременных

На основе анализа литературных данных [1, 3, 7, 9-12] можно выделить три вида влияний беременности на клиническое течение АЗ, в том числе и Пз:

– наличие беременности не отражается на течении АЗ;

– на фоне беременности наступает ремиссия АЗ;

– на фоне беременности возникают обострения АЗ и формируется более тяжелое их течение, особенно бронхиальной астмы (БА) и аллергодерматозов.

Сезонный аллергический ринит и конъюнктивит при беременности

Клинические проявления сезонного аллергического ринита (САР) и сезонного аллергического конъюнктивита (САК) у беременных в основном не отличаются от течения этих же заболеваний у обычных пациенток. САК у беременных, как правило, сочетается с другими сезонными респираторными АЗ. Нарушение дыхательной функции носа при САР способствует нарушению газообмена, развитию гипоксии, сухости слизистых оболочек, першению в горле, нарушению сна и качества жизни. Развитие САР и его обострений у беременных связано с воздействием тех же причинно-значимых пыльцевых и грибковых аллергенов, которые были выявлены или должны были быть выявлены еще до беременности. При САР и САК в период обострения у беременных наблюдается развитие всех характерных признаков сезонных обострений, которые значительно снижают качество жизни. Чихание, ринорея, отек слизистой полости носа и зуд в носу более тяжело переносятся беременными, чем прочими пациентками. В связи с этим контроль за течением САР и САК у беременных имеет особенно важное значение. В 30-70% случаев во втором и третьем триместрах беременности иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между САР и заложенностью носа, связанной с влиянием прогестерона.

Пыльцевая бронхиальная астма при беременности

БА страдают в среднем около 2% беременных женщин, из которых около 15% случаев приходится именно на Пз [2, 3]. Частота и особенности клинического течения именно пыльцевой формы БА при беременности изучены и освещены в литературе недостаточно. БА редко впервые диагностируется во время беременности, значительно чаще она развивается еще до оплодотворения. Во время беременности тяжесть БА часто претерпевает изменения и пациентки нуждаются в более строгом наблюдении и подборе терапии. Приблизительно у трети женщин во время беременности БА протекает более тяжело, у трети течение БА становится менее тяжелым, и у трети астма не претерпевает изменений [9], что укладывается в «правило 1/3». Однако это довольно условно, так как в основном ситуация зависит от степени тяжести БА и уровня ее контроля. Как правило, ухудшается состояние больных с тяжелой формой БА, которая при Пз встречается редко. Обычно обострение заболевания возникает на 24-36-недельных сроках беременности (при Пз в период пыления причинно-значимых аллергенов), а в течение последних четырех ее недель практически у всех женщин, страдающих БА, отмечается улучшение состояния. При БА средней и тяжелой степени тяжести, как показали исследования [3, 5, 12], у 42% беременных возникает необходимость в усилении базисной терапии, у 18% – в снижении интенсивности терапии, а у 40% – нет необходимости производить коррекцию тактики ведения пациенток.

Несмотря на определенную обеспокоенность по поводу использования фармакологических средств во время беременности, доказано, что именно плохой контроль БА у беременных ассоциируется с рядом негативных эффектов на плод, что в результате приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов, а также низкой массе плода при рождении. В целом перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей, больных БА, получавших адекватную терапию в течение беременности, сопоставим с детьми, рожденными от здоровых матерей. В связи с этим абсолютно оправдано использование препаратов для поддержания адекватного контроля БА у беременных женщин.

Установлено [3, 10-12], что в большинстве случаев обострения БА у беременных и развитие более тяжелого клинического течения заболевания могут быть связаны с отсутствием оптимизированных схем лечения как до начала, так и во время беременности. Так, наличие тяжелой и плохо контролируемой БА во время беременности четко ассоциируется с увеличением числа преждевременных родов, рождения детей с гипотрофией, гипоксией новорожденных, их смерти, а также развитием осложнений у матерей в виде крайне тяжелых и даже фатальных обострений БА. Естественно, что достаточно сложно предсказать, какую именно пациентку ожидает ухудшение течения БА во время беременности, так как варианты клиники БА определяются в этот период также и физиологическими особенностями бронхо-легочной системы будущей матери. Поэтому необходимо адекватно лечить БА во время беременности, избегая симптомов затруднения дыхания и тем более обострений заболевания. Следует отметить, что не только беременность влияет на течение БА, но и наоборот. Нередко у беременных с БА более тяжело протекает токсикоз обеих половин беременности, может развиваться неукротимая рвота, начинают беспокоить головные боли, головокружение, отсутствие аппетита, возможно развитие вагинальных кровотечений, что также следует учитывать при ведении подобных пациенток [3, 5].

Особенности диагностики Пз у беременных

Диагностика Пз, как и других АЗ, при беременности имеет ряд особенностей, поскольку не все традиционные методы аллергологического обследования могут быть использованы в полном объеме. При беременности диагноз базируется на результатах тщательно собранного аллергологического анамнеза (сезонность обострения Пз), истории болезни и жизни пациентки, данных физикального обследования. При этом проведение таких информативных в аллергологии тестов, как кожные и провокационные тесты с причинно-значимыми аллергенами, противопоказано в связи с возможностью развития системных проявлений аллергических реакций. Во время беременности также запрещается применение провокационных методов аллергологического обследования с гистамином, метахолином, ацетилхолином и другими медиаторами. Также запрещается применение внутрикожных тестов с аллергенами в связи с вероятностью развития системных аллергических реакций.

В качестве дополнительных методов диагностики могут быть использованы результаты микроскопии носового секрета, слезной жидкости, которые выявляют эозинофилию этих биологических жидкостей. Для Пз также достаточно характерна и эозинофилия периферической крови. В тех случаях, когда симптомы Пз впервые возникают на фоне беременности, а данные анамнеза не позволяют окончательно определить аллергический характер реакции, для выявления спектра причинно-значимых пыльцевых и грибковых аллергенов используются лабораторные методы специфической аллергологической диагностики (радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, метод хемилюминесценции, базофильные тесты и пр.), выбор которых основан на IgE-зависимом типе аллергической реакции при Пз.

Особенности лечения Пз у беременных

Ошибочным является мнение части пациенток и, к сожалению, некоторых врачей, что во время беременности следует отказаться от лечения Пз и других АЗ и прекратить прием лекарственных препаратов вследствие их возможных побочных эффектов. Как правило, такой подход является основной причиной развития обострений и осложнений как самих АЗ, так и течения беременности и родов. Принципы лечения Пз у беременных имеют ряд особенностей. Так, проведение образовательных программ и элиминационной терапии для пациенток с Пз, которые ожидают наступления беременности или уже беременны, имеет очень большое значение. В идеале аллергологическое обследование для них должно быть завершено еще до наступления беременности (при Пз лучше сразу после прекращения пыления причинно-значимых растений), после чего следует получить у аллерголога рекомендации по организации гипоаллергенных мероприятий. Исключение или максимальное уменьшение воздействия триггерных факторов, к которым при Пз прежде всего относятся пыльцевые и грибковые аллергены, позволяют добиться улучшения течения заболевания и снижения риска его обострений при том же или даже меньшем объеме лекарственной терапии, что особенно важно при беременности. При БА пациентке желательно пройти курс обучения в астма-школе, который позволит ей лучше ознакомиться с принципами элиминационной терапии, освоить технику проведения ингаляционной терапии, использования спейсера, небулайзера, технику проведения пикфлоуметрии и пр. При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии, необходима консультация специалиста соответствующего профиля для коррекции их терапии с учетом планируемой или уже имеющейся беременности.

Основной стратегией в лечении Пз при беременности является использование лекарственных средств, способных эффективно контролировать симптомы заболевания, но не влияющих на течение беременности и развитие плода, то есть с доказанным уровнем безопасности. Особо строгие требования должны предъявляться в отношении I триместра беременности как наиболее уязвимого в плане любых медикаментозных воздействий. Идеальным при этом является организация консилиума в составе аллерголога и акушера-гинеколога, а при необходимости – и других специалистов с целью определения тактики лечения пациентки во время беременности. При этом у беременных, страдающих Пз и другими АЗ, на таком консилиуме должны в первую очередь обсуждаться вопросы безопасности использования таких препаратов, как глюкокортикостероиды (ГКС), антигистаминные препараты (АГП), бронхолитики, муколитики, деконгестанты, кромоны и ксантины. На основании анализа регистрационных документов на указанные препараты в Украине и России [4, 7, 8] в таблице дана характеристика возможности или невозможности их применения при беременности.

Эксперты FDA (США) провели подразделение всех лекарственных средств по их потенциальной вредности для зародыша и плода по пяти группам тератогенности. Данная принадлежность препаратов маркируется в инструкции-вкладыше для их практического применения с помощью букв А, В, С, D или Х:

А – при специальных исследованиях вредное действие лекарства на плод не обнаружено;

B – эксперименты с животными не обнаружили вредности для плода, информации о вреде для человека нет (специальные исследования не проводились);

C – эксперименты с животными обнаружили вредное воздействие на плод, но для человека эта вредность не доказана. Препараты из этой группы назначаются беременной лишь в случаях, когда полезный эффект препарата превышает риск его возможного вредного эффекта;

D – есть доказательства вредного влияния медикамента на плод человека, но назначение этого препарата беременным женщинам оправдано, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых заболеваниях в случаях, когда более безопасные лекарственные средства не эффективны);

X – безусловно вредный для плода препарат, причем вредное воздействие его перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Препараты из этой группы абсолютно противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время собираются стать матерью.

К категории А, к сожалению, не относится ни один из препаратов, применяемых для лечения Пз. В категорию B входят такие лекарственные средства, как ипратропиум бромид, салметерол, сальбутамол, тербуталин, кромолин натрия, недокромил, зилеутон, зафирлукаст, будесонид, хлорфенирамин, клемастин, лоратадин, цетиризин. К категории C относятся преднизон, преднизолон, дексаметазон, бекламетазон, флунизолид, флутиказон, триамцинолон, теофиллин, альбутерол, адренергические и антихолинергические препараты.

Лечение САР и САК у беременных

Известно, что для лечения больных САР применяются носовой душ солевыми растворами, АГП, эндоназальные ГКС, кромоны и деконгестанты. Как для терапии других АЗ, при лечении беременных с САР должны применяться только лекарственные средства с установленным профилем безопасности [3, 7]. Системные АГП применяются при беременности по назначению врача только в случаях крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, так как опыта их применения при беременности пока недостаточно. Абсолютно недопустимо применение астемизола и терфенадина (аритмогенное действие, выявление эмбриотоксического действия на животных). Назначение седативных АГП первого поколения в силу их многочисленных побочных эффектов нежелательно или вообще противопоказано (табл.).

Показана безопасность и хорошая переносимость беременными препаратов кромоглициевой кислоты в качестве базисной профилактической терапии при САР и САК. При более тяжелых формах САР применяются эндоназальные ГКС, среди которых предпочтение должно отдаваться беклометазону, будесониду как ГКС с наиболее изученными эффектами при беременности или несколько менее изученным мометазону и флутиказону. При САК с тяжелым течением возможно применение ГКС в форме глазных капель. Дозы препаратов и схемы их применения у беременных такие же, как и у других больных Пз.

В случае наличия выраженной заложенности носа у беременных с САР иногда возникает необходимость в применении деконгестантов. С этой целью возможно кратковременное использование лекарственных средств местного действия на основе оксиметазолина или тетризолина. При этом противопоказано применение системных деконгестантов, особенно содержащих псевдоэфедрин.

Лечение пыльцевой БА у беременных

Как и для обычных пациенток с пыльцевой БА, лечение этого заболевания при беременности состоит из базисной терапии (препараты для контроля заболевания), направленной на контроль над воспалением, и препаратов для облегчения симптомов и лечения обострений данной формы Пз. Наиболее эффективными препаратами в составе базисной терапии БА у беременных традиционно остаются ингаляционные ГКС. Это основа базисной терапии персистирующей астмы во всех ее случаях, кроме самых легких. В ряде исследований ранее была показана их относительная безопасность в лечении БА у беременных. Наиболее хорошо изученными в этом плане являются беклометазон и будесонид), в связи с чем их рекомендовано использовать в первую очередь при БА у беременных. Назначение ингаляционных ГКС при беременности имеет свои особенности. Если препарат должен быть назначен впервые, то предпочтение должно отдаваться будесониду, так как анализ 2014 беременностей, проведенный в 2000 г., не выявил увеличения риска для плода у женщин, принимавших в период беременности будесонид. Также может быть назначен и беклометазон, более доступный в нашей стране. Если же до беременности БА успешно контролировалась другим ингаляционным ГКС, то возможно продолжение этой терапии. При ингалировании ГКС рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон, ингалирование проводить со спейсером для снижения риска побочных эффектов. Схемы и дозы введения ингаляционных ГКС при пыльцевой БА у беременных такие же, как и у прочих пациенток.

Парентеральное и пероральное введение ГКС (преднизолон, дексаметазон) при пыльцевой БА у беременных возможно лишь по строгим показаниям. Однако ни по поводу БА, ни других АЗ во время беременности категорически не рекомендуется применение депонированных форм системных ГКС длительного действия.

В ряде исследований показана безопасность и хорошая переносимость препаратов кромоглициевой кислоты в качестве базисной профилактической терапии при интермиттирующей и легкой персистирующей БА, САР, САК, хотя их применение при более тяжелых формах БА нельзя считать оправданным. Дозы этих препаратов и схемы лечения ими беременных такие же, как и для других больных БА. Если препарат назначается впервые во время беременности, то в этом случае применяют кромогликат натрия. Если пациентка до беременности получала недокромил с хорошим эффектом, то терапию им можно продолжить. Но если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, должны быть назначены ингаляционные ГКС.

b2-Агонисты короткого действия, особенно их ингаляционные формы, при пыльцевой БА являются главными препаратами для лечения обострения заболевания. Большинство из них (за исключением кленбутерола и тровентола) являются достаточно безопасными при беременности. При этом предпочтение должно отдаваться наиболее селективным препаратам, избирательно воздействующим на бронхи при минимальном влиянии на сердечно-сосудистую систему. При обострении сезонной БА у беременных лучше пользоваться небулайзерными формами b2-агонистов. Наиболее эффективными и изученными b2-агонистами при беременности являются сальбутамол и тербуталин, несколько меньше – фенотерол. Применение фенотерола и комбинации его с холинолитиком в І триместре беременности допускают, если ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода. Для ингаляционных холинолитиков (ипратропия бромид) не выявлено отрицательное влияние на развитие плода, но этот препарат обычно самостоятельно не применяется для лечения БА (только в комбинациях с b2-агонистами), поскольку действие его развивается более медленно.

Применение инъекционных форм

b2-агонистов при беременности требует осторожности и врачебного наблюдения. Ограничения в первую очередь связаны с тем, что они способны расслаблять мускулатуру матки, в связи с чем при угрозе выкидыша в І и ІІ триместре беременности, преждевременной отслойке плаценты, кровотечении и токсикозе в ІІІ триместре существует возможность усиления кровотечения. В ингаляционной форме и в рекомендованных дозах влияние b2-агонистов на мускулатуру матки очень мало, но эту теоретическую возможность учитывают. Бесконтрольное применение бронхолитиков в конце беременности способно удлинить продолжительность родов.

Данных по безопасности применения пролонгированных b2-агонистов (салметерол, форметерол) и антихолинергических средств (тиотропия бромид) при БА во время беременности в настоящее время недостаточно, поэтому следует отдавать преимущество препаратам короткого действия. Ксантины (теофиллин), хотя не обладают тератогенным влиянием на плод, рекомендуется использовать при обострении БА у беременных только в исключительных случаях, особенно в ІІІ триместре, когда скорость выведения теофиллина из организма снижается, препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать тахикардию и нарушения сердечного ритма у плода и новорожденного. При беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина, поскольку он усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений БА не рекомендуется.

Антагонисты лейкотриенов при САР и пыльцевой БА у беременных могут применяться с осторожностью и только по строгим показаниям. АГП не применяются для лечения изолированной БА у беременных, но потребность в них может быть связана с наличием других проявлений Пз. Из муколитических средств противопоказаны препараты йода и йодсодержащие вещества (например, йодид калия), поскольку они могут повлиять на функцию щитовидной железы плода, а также в І триместре беременности противопоказано применение амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина.

В целом нет оснований предполагать повышенный риск побочных эффектов на плод при применении большинства препаратов, используемых для лечения БА. Исключение составляют альфа-адренергические лекарственные средства, бромфенирамин и эпинефрин. При адекватном наблюдении лечение беременной с пыльцевой БА ингаляционными ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид) и ингаляционными b2-агонистами (сальбутамол, тровентол), кромонами и даже теофиллином не сопровождается повышением частоты врожденных пороков развития плода [3, 10-12]. При этом доказано, что ингаляционные ГКС позволяют предотвратить обострение пыльцевой БА, особенно при беременности. Быстро развивающееся обострение БА следует лечить очень активно во избежание развития гипоксии плода. Оно должно включать b2-агонисты быстрого действия через небулайзер с кислородом, а при необходимости следует назначить системные ГКС, среди которых наиболее предпочтителен преднизолон.

Рекомендации по лечению БА у беременных были также сформулированы в международном соглашении GINA в 2006 г. [9]. В нем указывается, что использование таких препаратов, как теофиллин, ингаляционные ГКС (наиболее изучен будесонид), b2-агонисты и модификаторы лейкотриенов (только монтелукаст), не ассоциируется с повышением случаев аномалий развития у плода. В ряде исследований было продемонстрировано, что ингаляционные ГКС предотвращают возникновение обострений БА во время беременности. При беременности, как и в любых других ситуациях, необходимо ориентироваться на поддержание адекватного контроля над симптомами БА и нормальной функции легких. Обострения БА у беременных нуждаются в активной терапии для предупреждения гипоксии плода. Лечение должно включать быстродействующие b2-агонисты в небулайзерах и кислород, а при необходимости – ингаляционные ГКС. Все пациенты с БА должны иметь возможность обсуждения со своим лечащим врачом вопросов безопасности используемых для их лечения препаратов. Важно также проводить разъяснительную работу среди беременных женщин с БА о вреде для их ребенка плохого контроля заболевания и безопасности современных средств для лечения БА.

АСИТ аллергенами у беременных

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) аллергенами на сегодня является единственным эффективным патогенетическим методом лечения больных Пз. В литературе давно дискутируется вопрос о возможности ее проведения во время беременности. Ранее в Украине, России и других странах СНГ беременность являлась противопоказанием для проведения АСИТ. В последние годы в США, некоторых странах Европы (Италия, Испания) была показана безопасность и целесообразность проведения АСИТ во время беременности. Согласно литературным данным у детей, рожденных от матерей, которым во время беременности проводили АСИТ, никаких признаков повышенной склонности к атопии не выявлено [3].

В настоящее время сформулированы следующие рекомендации относительно проведения АСИТ аллергенами у беременных:

– если беременность наступила во время проведения АСИТ, то ее проведение следует довести до конца;

– однако не рекомендуется назначать АСИТ во время беременности;

– проведение АСИТ во время беременности должно проходить строго индивидуально, а наращивание дозы последующего введения аллергена должно быть медленнее, чем у небеременных пациенток.

Таким образом, беременность часто влияет на клиническое течение, подходы к диагностике и лечению поллиноза, что требует особенного контроля данного заболевания у беременных. При лечении беременных с поллинозом необходимо учитывать возможные побочные эффекты противоаллергических препаратов. Назначение современных и эффективных лекарственных средств позволяет в большинстве случаев контролировать течение поллиноза и избегать развития побочных эффектов медикаментозных препаратов. В связи с этим наличие поллиноза, как и других аллергических заболеваний, не должно служить причиной отказа от желания иметь ребенка. Важное значение для пациенток, страдающих поллинозом, имеет планирование семьи. В этой ситуации начало беременности следует запланировать на период ремиссии заболевания, а перед началом пыления причинно-значимых аллергенов следует провести предсезонную профилактику обострений поллиноза с помощью фармакотерапии.

Литература

1. Архипов В.В., Валеев Р.Ш., Махмутходжаев А.Ш. и др. Заболевания легких при беременности / Под ред. Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. – М.: «Атмосфера», 2002. – 88 с.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002. Русская версия / Под ред. акад. РАМН Чучалина А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2002. – С. 1-160.

3. Клиническая аллергология: Рук-во для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.

4. Компендиум 2007 – лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: Морион, 2006. – 2270 с.

5. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 768 с.

6. Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности. – Пульмонология. – 2005. – № 1. – С. 73-76.

7. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под ред. Р.М. Хаитова и др. – М.: Изд-во «Литера», 2007. – 504 с.

8. Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Выпуск VI. М.: «Эхо», 2005. – 968 с.

9. Global strategy for asthma management and prevention (Global initiative for Asthma, GINA). Revised 2006. – 110 p.

10. Greenberger P.A., Patterson R. The outcome of pregnancy complicated by severy asthma //Allergy Proc. – 1988. – Vol. 9. – P. 539.

11. Schattz M., Zeiger R.S. Asthma and allergic rhinitis during the pregnancy //Fnn. Allergy. – 1990. – Vol. 65. – P. 427.

12. Stenius-Aarniala R. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies //Thorax. – 1988. – Vol. 43. – P. 12.