ХОЗЛ в Украине: проблемы и пути решения

27.03.2015

Ю.И. ФещенкоВ начале текущего года Министерством Здравоохранения Украины были приняты меры для получения статистически достоверных данных о распространенности хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в нашей стране. Что подтолкнуло руководство отрасли к столь важному шагу? С этим вопросом журналист «Медичної газети «Здоров’я України» обратился к главному пульмонологу и фтизиатру МЗ Украины, директору Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, академику АМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Юрию Ивановичу Фещенко.

– Чем обусловлена актуальность ХОЗЛ?

– ХОЗЛ представляет собой серьезную проблему мирового масштаба, причем ее актуальность из года в год не только остается высокой, но и даже возрастает. Согласно оценке Европейского респираторного общества этот показатель уже в 2006 г. достиг 600 млн. Также эксперты ВОЗ отмечают, что за последние 30 лет уровень смертности от ХОЗЛ в мире вырос на 163%. Это в то время, когда смертность от других социально значимых заболеваний – ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта – неуклонно снижается. По прогнозам специалистов к 2020 г. ХОЗЛ займет третье место в структуре причин смертности, хотя и сегодня это заболевание уже занимает 4-е место, не уступая по количеству смертей ВИЧ/СПИДу и опережая рак легких. Ежегодно от ХОЗЛ умирает около 3 млн человек.

Актуальность ХОЗЛ обусловлена также экономическими затратами на лечение этого заболевания и его осложнений. По данным Европейского респираторного общества, из 102 млрд евро расходов на лечение болезней легких в Европе более 38 млрд приходится именно на ХОЗЛ, то есть больше трети. Такая сумма сравнима с годовым валовым внутренним продуктом Ирландии. В процентном отношении ХОЗЛ (62,4%) намного опережает другие респираторные заболевания по продолжительности периодов нетрудоспособности в структуре бронхолегочной патологии (для сравнения бронхиальная астма – 21,4%, пневмония – 7,6%). В 1990 г. ХОЗЛ занимало 12 место среди причин инвалидности, а к 2020 г. скорее всего переместится в первую пятерку и будет уступать по этому показателю только ишемической болезни сердца, депрессиям, травмам в результате дорожно-транспортных происшествий и заболеваниям сосудов головного мозга. Таким образом, ХОЗЛ является тяжелым финансово-экономическим бременем для экономики любого государства.

Не следует забывать и о том, что ХОЗЛ представляет собой системное заболевание, которое сопровождается развитием нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, остеопороза, кахексии, метаболического синдрома, депрессии, повышением риска развития рака легких. Это также вносит существенный вклад в показатели инвалидности и смертности больных ХОЗЛ.

- С чем связан стремительный рост заболеваемости ХОЗЛ?

- Можно выделить целый ряд причин роста заболеваемости и распространенности ХОЗЛ, в том числе загрязнение окружающей среды, прогрессирующее старение населения, однако наиболее значимым фактором было и остается курение. По оценкам ВОЗ, курильщиками являются около одной трети взрослого населения мира. В нашей стране 58% мужчин и 14% женщин считают себя курильщиками. Впечатляет распространенность табакокурения среди подростков 13-16 лет – она уже достигает 50%. По данным британской исследовательской компании ERC Украина занимает 2-е место в мире по количеству выкуриваемых в год сигарет на одного человека. В среднем украинец выкуривает 2500 сигарет в год, или семь штук в день. Следует понимать, что без активной пропаганды здорового образа жизни, без постоянной разъяснительной работы о последствиях курения для здоровья, без закрепления на законодательном уровне ответственности за здоровье граждан, подвергающихся пассивному курению, достижение ощутимых результатов в этом направлении не представляется возможным.

– Какие шаги предпринимаются в мире по борьбе с ХОЗЛ?

– Сегодня ученые все чаще обращают внимание мировой общественности на проблему ХОЗЛ. Для более эффективной борьбы с этим заболеванием создана группа Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), под эгидой которой ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с ХОЗЛ. Инициативу поддерживает группа ведущих экспертов из более чем 100 стран мира, среди которых есть и украинские специалисты. Группа GOLD разрабатывает и адаптирует новые подходы к диагностике и лечению ХОЗЛ, аккумулирует мировой опыт в решении этой проблемы. В 2001 г. группа GOLD представила первое международное руководство по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ.

– Как давно применяется термин ХОЗЛ?

– Термин «хроническое обструктивное заболевание легких» (COPD – Chronic obstructive pulmonary disease) появился в мире около 30 лет назад. Он был предложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, как правило, у курящих больных. До 90-х годов ХХ столетия в разных странах мира использовали различные определения для этой патологии, в том числе «хронический бронхит» (преимущественно в странах Западной Европы) и «эмфизема» (в США). В СССР и позднее на постсоветском пространстве, в том числе и в Украине, широко применялся термин «хроническая пневмония».

Общепринятым в настоящее время является определение ХОЗЛ, приведенное в национальных рекомендациях по диагностике и лечению этого заболевания (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.) и согласующееся с идеологией международных рекомендаций GOLD: «Хроническое обструктивное заболевание легких – заболевание, которое можно предупредить и которое поддается лечению. Оно характеризуется не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом в связи с курением. Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к значительным внелегочным эффектам, сопутствующим заболеваниям, которые отягощают течение заболевания у отдельных больных. Характерными являются системные нарушения при ХОЗЛ, они являются важным звеном порочного круга и их необходимо учитывать при клиническом ведении больных».

Как мы видим, за последние несколько лет отношение специалистов к ХОЗЛ коренным образом изменилось. Если в начале нового тысячелетия ХОЗЛ считали неконтролируемым заболеванием, неуклонное прогрессирование которого нельзя приостановить, то сегодня благодаря появлению новых данных, эксперты по проблеме ХОЗЛ подчеркивают, что это заболевание может быть предотвращено и поддается лечению.

– Как давно термин «хроническое обструктивное заболевание легких» используют украинские врачи?

– В нашей стране понятие ХОЗЛ появилось в клинической практике во второй половине 90-х годов. Тогда были разработаны и в 1999 г. утверждены приказом МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г. стандарты диагностики и лечения хронического обструктивного бронхита. А в следующем пересмотре документа (приказ МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 г.) уже фигурировало определение ХОЗЛ.

Хотелось бы отметить, что за прошедшие десять лет в нашей стране проведена серьезная работа по оптимизации диагностики и лечения ХОЗЛ и достигнуты определенные результаты в этом направлении. Активно внедряются в клиническую практику новейшие методы диагностики и лечения ХОЗЛ, применяемые во всем мире; проведена большая образовательная работа среди врачей первичного звена здравоохранения, которые первыми сталкиваются с больными ХОЗЛ; в рамках программы «Здоровые легкие Украины», разработанной совместно МЗ Украины, Академией медицинских наук, Ассоциацией фтизиатров и пульмонологов Украины, открыты кабинеты спирометрии при поликлинических и стационарных отделениях во многих городах Украины.

– Как можно охарактеризовать современную ситуацию с ХОЗЛ в Украине? Каковы показатели заболеваемости, распространенности, смертности?

- По нашим оценкам, ХОЗЛ страдает как минимум 7% населения Украины или приблизительно 3 млн человек. Однако назвать более-менее точные показатели пока не представляется возможным, так как официальные статистические данные по этому заболеванию в нашей стране отсутствуют. До последнего времени заболеваемость и смертность от ХОЗЛ не выделялись из статистических данных по хроническому бронхиту.

Чтобы получить достоверную информацию о распространенности ХОЗЛ, в начале текущего года был внесен ряд изменений в учетно-отчетную документацию – в отчетную форму № 12 «Отчет о заболеваниях, зарегистрированных в районе обслуживания ЛПУ» на 2009 год, в частности в таблицу 3000 «Взрослые 18 лет и старше», и учетную форму № 071-1/о «Сводная ведомость учета заболеваний и причин смерти в данном лечебном учреждении» (информационное письмо Центра медицинской статистики МЗ Украины № МС-01/78 от 4.02.2009 г.). С этого года ХОЗЛ необходимо шифровать в соответствии с Международной классификацией заболеваний десятого пересмотра (МКБ-10) – пункт 11.15 «Другие хронические обструктивные заболевания легких», рубрика J44. Хронический бронхит (не обструктивный) шифруется отдельно в пункте 11.14 под рубриками J40-J42.

В феврале состоялось совещание экспертов, посвященное вопросам диагностики и статистического учета ХОЗЛ, с участием не только ведущих пульмонологов, но и главного терапевта МЗ Украины, директора Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, члена-корреспондента АМН Украины, профессора Владимира Николаевича Коваленко, начальника Центра медицинской статистики МЗ Украины, доктора медицинских наук, профессора Михаила Васильевича Голубчикова, главных областных и городских специалистов – терапевтов, пульмонологов и аллергологов, представителей региональных управлений здравоохранения. Изменения, внесенные в статистическую учетно-отчетную документацию, были единогласно одобрены всеми участниками совещания.

Благодаря внесению указанных изменений в конце 2009 г. МЗ Украины будет располагать статистическими данными об уровне заболеваемости ХОЗЛ в нашей стране, которые можно будет использовать при планировании мероприятий по профилактике и борьбе с этим заболеванием.

– Почему важна ранняя диагностика и лечение ХОЗЛ?

– Самой важной задачей в борьбе с ХОЗЛ сегодня является снижение частоты инвалидизации и уровня смертности больных. Достичь этих целей можно с помощью профилактических мероприятий, своевременной диагностики заболевания и внедрения современных методов лечения.

Ранняя диагностика и начало лечения играют важнейшую роль в прогнозе заболевания. Завершившиеся недавно беспрецедентные по количеству включенных в наблюдения пациентов с ХОЗЛ исследования TORCH и UPLIFT показали, что адекватная и своевременно начатая терапия позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту обострений, увеличить продолжительность ремиссий, но и снизить смертность больных и замедлить скорость падения ОФВ1 – основного критерия прогрессирования ХОЗЛ. Поэтому очень важно не упустить то время, когда базисная медикаментозная терапия и своевременная медицинская реабилитация могут помочь в продлении жизни больного.

К сожалению, большинство пациентов обращается к врачу уже на этапе тяжелых необратимых изменений дыхательных путей, когда влиять на прогноз очень трудно или даже невозможно. Коварство ХОЗЛ заключается в том, что жалобы на затруднение дыхания возникают, как правило, при развернутой картине заболевания – через много лет после его начала, в основном на фоне табакокурения. А отсутствие информированности населения не только о симптомах и последствиях ХОЗЛ, но и о самом факте существования такой патологии приводит к тому, что больные даже на поздних стадиях не подозревают у себя наличие этого заболевания. Кашель с выделением мокроты, который характерен для начальных стадий ХОЗЛ, расценивается как обычный кашель курильщика.

Отсутствие одышки не означает, что отсутствуют нарушения бронхиальной проходимости. По данным исследования NHANES III наличие респираторных симптомов, в частности одышки, не обязательно коррелирует с наличием бронхиальной обструкции и ее степенью. В этом исследовании 21% участников с ОФВ1<50% от должного не отмечали никаких симптомов ХОЗЛ. Авторы сделали вывод, что в условиях рутинной практики при оценке только клинических симптомов диагностируются далеко не все случаи ХОЗЛ. Поэтому всем пациентам с жалобами на продолжительный кашель и/или одышку и особенно с наличием факторов риска (курение, профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятном регионе, возраст і40 лет) необходимо обязательно проводить спирометрическое исследование.

Ведущая роль в выявлении ХОЗЛ должна принадлежать первичному звену здравоохранения – семейным врачам и терапевтам, так как именно к ним обращаются пациенты с первыми признаками ХОЗЛ. Проведение функционального обследования больных на этапе обращения в поликлинические отделения могло бы способствовать более ранней диагностике ХОЗЛ и снижению затрат на последующее лечение и реабилитацию пациентов.

– Реально ли это в сложившейся экономической ситуации?

– Сегодня особенно важным является грамотное использование имеющихся ресурсов для своевременной диагностики ХОЗЛ. Рациональное распределение и использование диагностической аппаратуры в регионах, переподготовка и повышение квалификации врачей с целью увеличения количества специалистов по функциональной диагностике будут способствовать оптимизации ранней диагностики ХОЗЛ даже в условиях ограниченных финансово-экономических возможностей регионов.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

26.11.2022 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін у разі цукрового діабету 2 типу та хронічної хвороби нирок

Метформін є пероральним цукрознижувальним препаратом (ПЦЗП) першого ряду при цукровому діабеті (ЦД) 2 типу, який використовують понад 60 років. Відсутність даних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) і повідомлень про лактоацидоз викликали занепокоєння щодо його використання в пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Зі збільшенням кількості реальних доказів, що підтверджують його безпеку для пацієнтів із широким діапазоном функції нирок, у 2016 р. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) звернулося до виробника з проханням змінити етикетку, дозволивши використовувати метформін пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) 30-60 мл/хв/1,73 м2....

25.11.2022 Діагностика Терапія та сімейна медицина Характеристика лабораторних методів діагностики вовчакового антикоагулянту

Останнім часом широкого поширення набувають дослідження та діагностика тромбофілій. До найзначущіших набутих тромбофілій належить антифосфоліпідний синдром (АФС), який являє собою гетерогенне автоімунне захворювання, що характеризується артеріальними й венозними тромбоемболічними ускладненнями з наявністю антифосфоліпідних антитіл (АФЛ) [1-3]. Оскільки клінічні прояви АФС не мають специфічності, діа­гноз істотно залежить від виявлення циркулювальних АФЛ. Ці АФЛ є автоантитілами, спрямованими проти комплексу фосфоліпідів і фосфоліпідо­зв’язувальних білків [1-4]. ...

25.11.2022 Ревматологія Фебуксостат: роль та місце в лікуванні гіперурикемії у пацієнтів із подагрою

Подагра – найпоширеніша форма запального артриту, що виникає внаслідок розвитку запалення в місці відкладення кристалів моноурату натрію (МУН) в осіб із гіперурикемією. Хоча захворювання відоме вже протягом століть, нерідко відсутність належного лікування або недотримання пацієнтом наданих рекомендацій є причиною раннього утворення тофусів і деструктивної артропатії....

25.11.2022 Неврологія Терапія та сімейна медицина Стрес, когнітивні порушення та хронічна ішемія головного мозку: як розірвати хибне коло?

Проблема впливу на організм (насамперед на головний мозок) фактора гострого та хронічного стресу наразі є однією з провідних у медицині загалом; у вітчизняній медичній практиці в сучасних умовах вона набуває особливого значення як у медичному, так і в медико-соціальному сенсі, що безпосередньо зачіпає сферу професійної діяльності різних фахівців – неврологів, кардіологів, гастроентерологів, пульмонологів, ендокринологів, психіатрів тощо, а також лікарів-інтерністів широкого профілю й сімейних лікарів. Особливе місце приділяється впливу хронічного стресу в патогенезі т. зв. хвороб цивілізації – психосоматичної та цереброваскулярної патології, а також неврозів [6, 9, 16]. Поєднує згадані форми патології первинність ураження центральної нервової системи (ЦНС) на всіх рівнях структурно-функціональної організації мозку – від молекулярного до системного з подальшим розвитком дисрегуляції внутрішніх органів, центрального та периферичного кровообігу, тому хвороби цивілізації також належать до категорії дисрегуляційної патології. ...