27 березня, 2015
ХОЗЛ в Украине: проблемы и пути решения
В начале текущего года Министерством Здравоохранения Украины были приняты меры для получения статистически достоверных данных о распространенности хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в нашей стране. Что подтолкнуло руководство отрасли к столь важному шагу? С этим вопросом журналист «Медичної газети «Здоров’я України» обратился к главному пульмонологу и фтизиатру МЗ Украины, директору Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, академику АМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Юрию Ивановичу Фещенко.
– Чем обусловлена актуальность ХОЗЛ?
– ХОЗЛ представляет собой серьезную проблему мирового масштаба, причем ее актуальность из года в год не только остается высокой, но и даже возрастает. Согласно оценке Европейского респираторного общества этот показатель уже в 2006 г. достиг 600 млн. Также эксперты ВОЗ отмечают, что за последние 30 лет уровень смертности от ХОЗЛ в мире вырос на 163%. Это в то время, когда смертность от других социально значимых заболеваний – ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта – неуклонно снижается. По прогнозам специалистов к 2020 г. ХОЗЛ займет третье место в структуре причин смертности, хотя и сегодня это заболевание уже занимает 4-е место, не уступая по количеству смертей ВИЧ/СПИДу и опережая рак легких. Ежегодно от ХОЗЛ умирает около 3 млн человек.
Актуальность ХОЗЛ обусловлена также экономическими затратами на лечение этого заболевания и его осложнений. По данным Европейского респираторного общества, из 102 млрд евро расходов на лечение болезней легких в Европе более 38 млрд приходится именно на ХОЗЛ, то есть больше трети. Такая сумма сравнима с годовым валовым внутренним продуктом Ирландии. В процентном отношении ХОЗЛ (62,4%) намного опережает другие респираторные заболевания по продолжительности периодов нетрудоспособности в структуре бронхолегочной патологии (для сравнения бронхиальная астма – 21,4%, пневмония – 7,6%). В 1990 г. ХОЗЛ занимало 12 место среди причин инвалидности, а к 2020 г. скорее всего переместится в первую пятерку и будет уступать по этому показателю только ишемической болезни сердца, депрессиям, травмам в результате дорожно-транспортных происшествий и заболеваниям сосудов головного мозга. Таким образом, ХОЗЛ является тяжелым финансово-экономическим бременем для экономики любого государства.
Не следует забывать и о том, что ХОЗЛ представляет собой системное заболевание, которое сопровождается развитием нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, остеопороза, кахексии, метаболического синдрома, депрессии, повышением риска развития рака легких. Это также вносит существенный вклад в показатели инвалидности и смертности больных ХОЗЛ.
- С чем связан стремительный рост заболеваемости ХОЗЛ?
- Можно выделить целый ряд причин роста заболеваемости и распространенности ХОЗЛ, в том числе загрязнение окружающей среды, прогрессирующее старение населения, однако наиболее значимым фактором было и остается курение. По оценкам ВОЗ, курильщиками являются около одной трети взрослого населения мира. В нашей стране 58% мужчин и 14% женщин считают себя курильщиками. Впечатляет распространенность табакокурения среди подростков 13-16 лет – она уже достигает 50%. По данным британской исследовательской компании ERC Украина занимает 2-е место в мире по количеству выкуриваемых в год сигарет на одного человека. В среднем украинец выкуривает 2500 сигарет в год, или семь штук в день. Следует понимать, что без активной пропаганды здорового образа жизни, без постоянной разъяснительной работы о последствиях курения для здоровья, без закрепления на законодательном уровне ответственности за здоровье граждан, подвергающихся пассивному курению, достижение ощутимых результатов в этом направлении не представляется возможным.
– Какие шаги предпринимаются в мире по борьбе с ХОЗЛ?
– Сегодня ученые все чаще обращают внимание мировой общественности на проблему ХОЗЛ. Для более эффективной борьбы с этим заболеванием создана группа Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), под эгидой которой ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с ХОЗЛ. Инициативу поддерживает группа ведущих экспертов из более чем 100 стран мира, среди которых есть и украинские специалисты. Группа GOLD разрабатывает и адаптирует новые подходы к диагностике и лечению ХОЗЛ, аккумулирует мировой опыт в решении этой проблемы. В 2001 г. группа GOLD представила первое международное руководство по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ.
– Как давно применяется термин ХОЗЛ?
– Термин «хроническое обструктивное заболевание легких» (COPD – Chronic obstructive pulmonary disease) появился в мире около 30 лет назад. Он был предложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, как правило, у курящих больных. До 90-х годов ХХ столетия в разных странах мира использовали различные определения для этой патологии, в том числе «хронический бронхит» (преимущественно в странах Западной Европы) и «эмфизема» (в США). В СССР и позднее на постсоветском пространстве, в том числе и в Украине, широко применялся термин «хроническая пневмония».
Общепринятым в настоящее время является определение ХОЗЛ, приведенное в национальных рекомендациях по диагностике и лечению этого заболевания (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.) и согласующееся с идеологией международных рекомендаций GOLD: «Хроническое обструктивное заболевание легких – заболевание, которое можно предупредить и которое поддается лечению. Оно характеризуется не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом в связи с курением. Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к значительным внелегочным эффектам, сопутствующим заболеваниям, которые отягощают течение заболевания у отдельных больных. Характерными являются системные нарушения при ХОЗЛ, они являются важным звеном порочного круга и их необходимо учитывать при клиническом ведении больных».
Как мы видим, за последние несколько лет отношение специалистов к ХОЗЛ коренным образом изменилось. Если в начале нового тысячелетия ХОЗЛ считали неконтролируемым заболеванием, неуклонное прогрессирование которого нельзя приостановить, то сегодня благодаря появлению новых данных, эксперты по проблеме ХОЗЛ подчеркивают, что это заболевание может быть предотвращено и поддается лечению.
– Как давно термин «хроническое обструктивное заболевание легких» используют украинские врачи?
– В нашей стране понятие ХОЗЛ появилось в клинической практике во второй половине 90-х годов. Тогда были разработаны и в 1999 г. утверждены приказом МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г. стандарты диагностики и лечения хронического обструктивного бронхита. А в следующем пересмотре документа (приказ МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 г.) уже фигурировало определение ХОЗЛ.
Хотелось бы отметить, что за прошедшие десять лет в нашей стране проведена серьезная работа по оптимизации диагностики и лечения ХОЗЛ и достигнуты определенные результаты в этом направлении. Активно внедряются в клиническую практику новейшие методы диагностики и лечения ХОЗЛ, применяемые во всем мире; проведена большая образовательная работа среди врачей первичного звена здравоохранения, которые первыми сталкиваются с больными ХОЗЛ; в рамках программы «Здоровые легкие Украины», разработанной совместно МЗ Украины, Академией медицинских наук, Ассоциацией фтизиатров и пульмонологов Украины, открыты кабинеты спирометрии при поликлинических и стационарных отделениях во многих городах Украины.
– Как можно охарактеризовать современную ситуацию с ХОЗЛ в Украине? Каковы показатели заболеваемости, распространенности, смертности?
- По нашим оценкам, ХОЗЛ страдает как минимум 7% населения Украины или приблизительно 3 млн человек. Однако назвать более-менее точные показатели пока не представляется возможным, так как официальные статистические данные по этому заболеванию в нашей стране отсутствуют. До последнего времени заболеваемость и смертность от ХОЗЛ не выделялись из статистических данных по хроническому бронхиту.
Чтобы получить достоверную информацию о распространенности ХОЗЛ, в начале текущего года был внесен ряд изменений в учетно-отчетную документацию – в отчетную форму № 12 «Отчет о заболеваниях, зарегистрированных в районе обслуживания ЛПУ» на 2009 год, в частности в таблицу 3000 «Взрослые 18 лет и старше», и учетную форму № 071-1/о «Сводная ведомость учета заболеваний и причин смерти в данном лечебном учреждении» (информационное письмо Центра медицинской статистики МЗ Украины № МС-01/78 от 4.02.2009 г.). С этого года ХОЗЛ необходимо шифровать в соответствии с Международной классификацией заболеваний десятого пересмотра (МКБ-10) – пункт 11.15 «Другие хронические обструктивные заболевания легких», рубрика J44. Хронический бронхит (не обструктивный) шифруется отдельно в пункте 11.14 под рубриками J40-J42.
В феврале состоялось совещание экспертов, посвященное вопросам диагностики и статистического учета ХОЗЛ, с участием не только ведущих пульмонологов, но и главного терапевта МЗ Украины, директора Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, члена-корреспондента АМН Украины, профессора Владимира Николаевича Коваленко, начальника Центра медицинской статистики МЗ Украины, доктора медицинских наук, профессора Михаила Васильевича Голубчикова, главных областных и городских специалистов – терапевтов, пульмонологов и аллергологов, представителей региональных управлений здравоохранения. Изменения, внесенные в статистическую учетно-отчетную документацию, были единогласно одобрены всеми участниками совещания.
Благодаря внесению указанных изменений в конце 2009 г. МЗ Украины будет располагать статистическими данными об уровне заболеваемости ХОЗЛ в нашей стране, которые можно будет использовать при планировании мероприятий по профилактике и борьбе с этим заболеванием.
– Почему важна ранняя диагностика и лечение ХОЗЛ?
– Самой важной задачей в борьбе с ХОЗЛ сегодня является снижение частоты инвалидизации и уровня смертности больных. Достичь этих целей можно с помощью профилактических мероприятий, своевременной диагностики заболевания и внедрения современных методов лечения.
Ранняя диагностика и начало лечения играют важнейшую роль в прогнозе заболевания. Завершившиеся недавно беспрецедентные по количеству включенных в наблюдения пациентов с ХОЗЛ исследования TORCH и UPLIFT показали, что адекватная и своевременно начатая терапия позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту обострений, увеличить продолжительность ремиссий, но и снизить смертность больных и замедлить скорость падения ОФВ1 – основного критерия прогрессирования ХОЗЛ. Поэтому очень важно не упустить то время, когда базисная медикаментозная терапия и своевременная медицинская реабилитация могут помочь в продлении жизни больного.
К сожалению, большинство пациентов обращается к врачу уже на этапе тяжелых необратимых изменений дыхательных путей, когда влиять на прогноз очень трудно или даже невозможно. Коварство ХОЗЛ заключается в том, что жалобы на затруднение дыхания возникают, как правило, при развернутой картине заболевания – через много лет после его начала, в основном на фоне табакокурения. А отсутствие информированности населения не только о симптомах и последствиях ХОЗЛ, но и о самом факте существования такой патологии приводит к тому, что больные даже на поздних стадиях не подозревают у себя наличие этого заболевания. Кашель с выделением мокроты, который характерен для начальных стадий ХОЗЛ, расценивается как обычный кашель курильщика.
Отсутствие одышки не означает, что отсутствуют нарушения бронхиальной проходимости. По данным исследования NHANES III наличие респираторных симптомов, в частности одышки, не обязательно коррелирует с наличием бронхиальной обструкции и ее степенью. В этом исследовании 21% участников с ОФВ1<50% от должного не отмечали никаких симптомов ХОЗЛ. Авторы сделали вывод, что в условиях рутинной практики при оценке только клинических симптомов диагностируются далеко не все случаи ХОЗЛ. Поэтому всем пациентам с жалобами на продолжительный кашель и/или одышку и особенно с наличием факторов риска (курение, профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятном регионе, возраст і40 лет) необходимо обязательно проводить спирометрическое исследование.
Ведущая роль в выявлении ХОЗЛ должна принадлежать первичному звену здравоохранения – семейным врачам и терапевтам, так как именно к ним обращаются пациенты с первыми признаками ХОЗЛ. Проведение функционального обследования больных на этапе обращения в поликлинические отделения могло бы способствовать более ранней диагностике ХОЗЛ и снижению затрат на последующее лечение и реабилитацию пациентов.
– Реально ли это в сложившейся экономической ситуации?
– Сегодня особенно важным является грамотное использование имеющихся ресурсов для своевременной диагностики ХОЗЛ. Рациональное распределение и использование диагностической аппаратуры в регионах, переподготовка и повышение квалификации врачей с целью увеличения количества специалистов по функциональной диагностике будут способствовать оптимизации ранней диагностики ХОЗЛ даже в условиях ограниченных финансово-экономических возможностей регионов.
Подготовила Наталья Мищенко