Острый инфаркт миокарда – два метода лечения

По итогам научно-практической конференции, г. Харьков

15 апреля в г. Харькове на базе Центральной клинической больницы ГП «Укрзалізниця» состоялась конференция «Острый инфаркт миокарда – два метода лечения», партнером которой выступила компания «Фармак». В работе конференции приняли участие ведущие отечественные кардиологи, реаниматологи, врачи неотложных состояний. В рамках мероприятия участники прослушали лекцию практического специалиста, имеющего большой опыт проведения тромболитической терапии пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС), – Бориса Ивановича Голобородько. Лекция была посвящена практическим аспектам организации и проведении тромболитической терапии при ОКС в странах Европы и Украине. Также участникам конференции представилась возможность наблюдать за ходом эндоваскулярного оперативного вмешательства на коронарных сосудах.

Первый доклад представил начальник медицинской части по кардиологии Одесской городской клинической больницы № 3, член Европейского общества кардиологов, кандидат медицинских наук Борис Иванович Голобородько. Он рассказал о европейском опыте построения системы медицинской помощи больным с ОКС, поделился многолетним опытом применения метода внутривенного тромболизиса в практике оказания помощи таким пациентам.
– Формирование необратимых изменений в миокарде начинается с 40-й минуты окклюзии коронарного сосуда и достигает максимума при отсутствии коллатералей от внутренней части миокарда до наружной, как правило, в течение нескольких часов. Поэтому основной задачей лечения больного с острым инфарктом миокарда (ОИМ) является немедленное проведение реперфузионной терапии.
На сегодняшний день есть два метода восстановления коронарного кровообращения у больных с ОИМ: фармакологический – тромболитическая терапия и механический – ургентное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Согласно регистру GRACE (Eagle et al. 2007), за период 1999-2004 гг. 13-32% пациентов со стойкой элевацией сегмента ST получили ЧКВ, 26-40% – тромболитическую терапию, 35-40% больных вообще не получали реперфузионной терапии. Причинами непроведения реперфузионной терапии у больных с ОИМ стали: в 60% случаев – несвоевременные обращение и госпитализация пациентов в стационар, 40% – преклонный возраст больных и материальные причины. Своевременность обращения и госпитализации пациента является важнейшим фактором, определяющим успех тромболитической терапии. Количество спасенных жизней уменьшается обратно пропорционально увеличению показателя времени доставки пациента в специализированный стационар (табл.).

Известно, что период времени, в течение которого можно рассчитывать на эффективность тромболизиса, не превышает 6 ч. Для больных с ОКС госпитализация после этого времени считается поздней. По статистическим данным, в период времени до 6 ч от начала ОИМ госпитализируют лишь 30% пациентов, из них тромболизису подвергаются 70%. Отсрочивание начала проведения реперфузионной терапии в 66% случаев происходит по вине самого больного, в 23% – по вине работников скорой медицинской помощи и в 11% случаев – по причине неадекватных действий персонала в стационаре. Таким образом, в настоящее время первостепенной задачей является уменьшить возможность проявления инициативы со стороны пациента и в определенных случаях со стороны медицинских работников с целью сократить к минимуму время до начала проведения процедуры. И нет разницы, какой тромболитик будет введен пациенту, главное – суметь максимально сократить время и благодаря этому спасти жизнь больного.
В мировой практике принято считать, что обеспечение так называемого ускоренного тромболизиса способствует сохранению жизни большему количеству пациентов. Определено, что догоспитальный тромболизис помогает сократить время до начала лечения на 1 ч и уменьшить долгосрочную смертность на 30% (E. Bjorklund et al., 2006).
Обращаясь к опыту зарубежных стран, хотелось бы привести данные лечения ОИМ во Франции. В Национальном регистре USIС на ноябрь 2000 г. были зарегистрированы 1922 пациента с ОИМ с элевацией сегмента ST. По информации, полученной от персонала 433 больниц, 51% пациентов была проведена реперфузионная терапия, 49% – консервативное лечение. При более детальном анализе выявили, что внутрибольничная смертность пациентов, которые подверглись догоспитальному тромболизису и поступили в госпиталь в период до 3,5 ч от начала развития симптомов, составила 0%, причем 99% больных этой группы остались живы к концу 1-го года. Система догоспитального тромболизиса во Франции создавалась на протяжении 10 лет, благодаря чему сегодня в этой стране удается достичь высокой эффективности лечения.
Какая же методика реперфузии при ОИМ эффективнее – тромболизис или ЧКВ? С одной стороны, проведение тромболитической терапии позволяет быстро возобновить проходимость пораженной коронарной артерии, но возможности в устранении окклюзии несколько ограничены. С другой стороны, ЧКВ дает возможность обеспечить хорошую проходимость инфарктзависимого сосуда, однако это вмешательство сложно выполнимо, потери времени при этом неизбежны, а госпитальная смертность у больных, которым было проведено ЧКВ на протяжении 2 ч от развития ИМ составила 7,8 против 5,1% больных с ОИМ, которым проводилась тромболитическая терапия в первые 2 ч развития болезни (рис.).
На мой взгляд, нельзя отдавать предпочтение какой-либо из методик. Согласно руководствам ACC/AHA (2004), эффективное и своевременное использование какого-либо реперфузионного метода терапии более важно, чем сам выбор метода терапии. Более того, можно утверждать, что необходимо эффективно и безопасно комбинировать обе методики – тромболизис и ЧКВ.
Подводя итог, следует отметить, что особое значение в настоящее время имеет развитие отделений кардиологии в региональных медицинских учреждениях, проявление организаторских способностей врачей на местах. По данным International Experts Workshop on Early Treatment Strategies for MI (2005), шанс пациента на выживание в большей степени зависит от времени от начала ОИМ, местонахождения и возможностей лечебно-профилактического учреждения.
В рамках действующих нормативных документов МЗ Украины (Приказ от 03.07.2006 № 436) к перечню надлежащих к выполнению медицинских услуг при ОИМ относят:
· Тромболитическую терапию с использованием стрептокиназы, ретеплазы, альтеплазы или тенектеплазы. Фармакологический тромболизис с использованием упомянутых агентов проводится при отсутствии противопоказаний и при наличии возможности его проведения в течение 12 ч от начала ангинозного приступа.
· ЧКВ. Проводят при давности клиники ОИМ до 12 ч. При сохранении или возобновлении ишемических проявлений в более поздние сроки ЧКВ является методом выбора в лечении ИМ, осложненного кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к проведению тромболизиса и в условиях, когда есть возможность выполнить процедуру в течение 90 мин после первого контакта с врачом. Показания и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии и возможностями клиники.

Заведующий кардиологическим отделением № 1 Центральной клинической больницы ГП «Укрзалізниця» (г. Харьков) Игорь Геннадьевич Крайз представил современный подход к выбору тактики при возникновении ОИМ.
– Эта конференция организована прежде всего для тех врачей, которые выезжают на экстренные вызовы: именно эти специалисты первыми оказываются у постели больного, на них лежит важнейшая задача адекватно оценить состояние пациента и выбрать дальнейшую тактику его ведения. А для того, чтобы в конечном итоге сделать правильный выбор, врачу скорой медицинской помощи необходимо знать, что основной задачей в лечении больных с ОИМ является восстановление перфузии и создание условий для ее поддержания.
Возобновить кровоток по инфарктзависимой коронарной артерии и тем самым препятствовать развитию некроза миокарда сегодня можно двумя способами: путем введения тромболитического препарата либо посредством выполнения ЧКВ.
Сегодня важно учитывать наличие группы больных, которым проведение тромболитической терапии вообще противопоказано. Речь идет о пациентах пожилого возраста со склонностью к гипотензии, поздно диагностированным ОИМ, аллергической реакцией на тромболитический препарат и т. д.
Возобновить кровоток по инфарктзависимой коронарной артерии и тем самым препятствовать развитию некроза миокарда сегодня можно двумя способами: путем введения тромболитического препарата либо посредством выполнения ЧКВ.
В отличие от процедуры фармакологического тромболизиса в основу ангиопластики положен принцип миниинвазивного эндоваскулярного вмешательства, направленного на восстановление проходимости сосуда в месте его атеросклеротического поражения. При этом могут быть использованы специальные инструменты, применена катетерная техника под рентгенологическим контролем. Коронарное стентирование – это метод внутрисосудистого протезирования венечных артерий при различных патологических изменениях в структуре стенки артерии.
Различают первичное ЧКВ, выполняемое в течение первых 12 ч от появления загрудинных болей или другой симптоматики, без предварительной тромболитической терапии, а также вторичное ЧКВ. Больные, имеющие противопоказания к тромболизису, в первые 12 ч от начала симптоматики ОИМ должны быть направлены в стационар, в котором возможно проведение коронарографии и первичного ЧКВ. Первичное ЧКВ является для таких больных единственной возможностью устранить окклюзирующее поражение коронарной артерии.
Вторичным (или «спасительным») ЧКВ называют оперативное вмешательство, выполняемое на коронарной артерии, которая осталась закрытой, несмотря на проводимую до этого тромболитическую терапию. Таким образом, если после проведенной тромболитической терапии возникает постинфарктная ишемия миокарда, то в дальнейшем показано выполнение ангиопластики.
Догоспитальный тромболизис в нашей стране пока не нашел широкого применения. Нам еще предстоит приложить немало усилий, чтобы внедрить эту методику в повседневную клиническую практику.

Подготовила Алена Бугаева