КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ

27.03.2015

Современные подходы к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией

Сахарный диабет (СД) 2 типа и артериальная гипертензия (АГ) – широко распространенные заболевания во всем мире. Сочетание обеих патологий встречается чрезвычайно часто: АГ наблюдается у 70-90% больных СД 2 типа, риск ее возникновения повышается в 3 раза по сравнению с пациентами без СД; в то же время 20-50% больных АГ могут иметь недиагностированный СД или предиабет.
По сравнению с нормотензивными и пациентами без СД больные АГ или СД 2 типа имеют повышенный риск ранней кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Наличие обоих заболеваний повышает этот риск в 2-4 раза. Отмечено, что даже прегипертензия и нарушенная толерантность к глюкозе (предиабет) ассоциируются с повышением сердечно-сосудистого риска.
Несмотря на широкое применение современных антигипертензивных и сахароснижающих препаратов, СД и АГ остаются недостаточно контролируемыми заболеваниями. Если не будут приняты соответствующие меры, в ближайшие 10-15 лет предвидится значительное повышение уровня заболеваемости АГ и СД. Очевидно, что улучшение терапии таких пациентов является крайне необходимым.
Современные доказательства в пользу обоснованной комплексной агрессивной терапии у пациентов с АГ (и даже с прегипертензией, или «высоким нормальным» АД) и сопутствующим СД 2 типа могут быть представлены такими утверждениями:
· Прегипертензия (или «высокое нормальное» АД) и предиабет – часто встречающиеся состояния, которые взаимосвязаны между собой, особенно у пациентов с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. И АД, и гликемия представляют собой показатели, для которых нет четкой границы между нормой и патологией. Как следствие, пациенты с прегипертензией и предиабетом подвержены повышенному кардиоваскулярному риску.
· Наличие АГ и СД существенно увеличивает риск микро- и макроваскулярных осложнений. Пациенты с прегипертензией имеют высокий риск развития АГ, а раннее начало терапии блокаторами ренин-ангиотензиновой системы может приостановить этот процесс.
· Различные гипотензивные препараты высокоэффективны при лечении пациентов с АГ как с СД, так и без него. Больным СД рекомендовано назначение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы для предотвращения поражения почек.
Всем больным СД, несмотря на уровень АД, помимо мероприятий по изменению образа жизни, необходимо назначать антигипертензивные препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему. Такой вывод был сделан на основе результатов двух крупных исследований. В проспективном клиническом исследовании ABCD (The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) изучалась эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа и нормальным либо «высоким нормальным» уровнем АД. Второе исследование – проспективное клиническое исследование ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) – проводилось с целью оценки терапии фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида у пациентов с СД 2 типа независимо от исходного уровня АД.
Результаты этих исследований обусловливают необходимость пересмотреть существующие руководства, поскольку в них предлагается прагматический подход к контролю АД у пациентов с СД 2 типа. Антигипертензивная терапия должна быть обязательной составляющей комплексной программы терапии пациентов с СД. В исследовании Steno 2 интенсивная комплексная терапия больных СД 2 типа уменьшала кардиоваскулярный риск до 50% по сравнению со стандартным лечением. Такая интенсивная терапия включает пошаговые рекомендации изменения образа жизни и фармакологического лечения, направленного на жесткий контроль гипергликемии, уровня АД, дислипидемии и микроальбуминурии совместно с приемом аспирина. При более детальном рассмотрении использования статинов необходимо отметить, что на сегодня имеется множество доказательств их защитного действия у пациентов с СД 2 типа.

Целевые показатели АД у пациентов с СД
У пациентов с СД выявлена четкая корреляция между уровнем АД и риском макроваскулярных (в основном фатального/нефатального инфаркта миокарда и инсульта) и микроваскулярных осложнений (первичной нефропатии и ретинопатии). При одинаковом уровне АД больные СД подвержены более высокому кардиоваскулярному риску по сравнению с пациентами без этого заболевания. Это утверждение легло в основу предложения о необходимости пересмотреть показатели нижних границ АД у пациентов с СД (<130/80 мм рт. ст.), которые отличаются от цифр, рекомендованных пациентам без СД (<140/90 мм рт. ст.). Результаты нижеприведенных исследований подтвердили данное предположение.
В рандомизированном контролированном исследовании UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) 1148 пациентов с АГ и СД 2 типа разделили на 2 группы: группу строгого контроля АД (целевое АД <150/85 мм рт. ст.) и умеренного контроля АД (целевое АД <180/105 мм рт. ст.). В 1-й группе больным назначали преимущественно ингибитор АПФ (каптоприл в дозе 50-100 мг/сут) и b-блокатор (атенолол 50-100 мг/сут), тогда как во 2-й группе использование этих препаратов было запрещено. В конце исследования у 56% больных 1-й группы и 37% пациентов 2-й группы был достигнут уровень АД <150/85 мм рт. ст. Отмечено, что строгий контроль АД ассоциировался с 32% снижением смертности, связанной с СД (р<0,005). Кроме того, лучший контроль АД способствовал снижению риска микрососудистых осложнений и инсульта.
Целью проспективного рандомизированного исследования ABCD, в котором приняли участие пациенты с АГ (диастолическое АД >90 мм рт. ст.) и СД 2 типа, было сравнение последствий умеренного контроля АД (целевое диастолическое АД 80-89 мм рт. ст.) и интенсивного контроля АД (целевое диастолическое АД 75 мм рт. ст.). Пациенты были рандомизированы на две группы терапии: больные 1-й группы принимали антагонист кальциевых каналов нисолдипин, 2-й – ингибитор АПФ эналаприл. Исследование было досрочно приостановлено в связи со значительным повышением количества случаев инфаркта миокарда в группе пациентов, принимавших антагонист кальциевых каналов. В дальнейшем это исследование было продолжено еще на 1 год, в течение которого все пациенты принимали ингибитор АПФ. Было показано, что в группе интенсивного контроля АД частота случаев смерти от всех причин была значительно ниже по сравнению с таковой в группе умеренного контроля (5,5 и 10,7% соответственно, p=0,037). В исследование ABCD также включили пациентов с исходным нормальным АД. Было отмечено, что прием антигипертензивных препаратов у таких пациентов в отличие от плацебо приводит к более позднему развитию микроальбуминурии.
В исследование НОТ (The Hypertension Optimal Treatment) было включено 18 790 пациентов, среди них 1501 больной СД. Всем пациентам назначали антигипертензивную терапию для достижения соответствующих целевых уровней диастолического АД (90, 85 и 80 мм рт. ст.). Показано, что у пациентов с СД количество основных кардиоваскулярных событий было достоверно ниже в группе с целевым диастолическим АД <80 мм рт. ст. по сравнению с теми, у которых целевое диастолическое АД составило 90 мм рт. ст. Кроме того, более агрессивная терапия (<80 или 85 мм рт. ст.) у больных СД привела к достоверному 38% снижению основных кардиоваскулярных событий.
В исследовании НОРЕ (The Heart Outcomes Prevention Evaluation study) приняли участие 3577 пациентов с СД 2 типа, которых распределили на 2 группы терапии: рамиприлом или плацебо. Результаты этого исследования продемонстрировали, что терапия ингибитором АПФ рамиприлом значительно снизила количество микро- и макроваскулярных событий.
Рандомизированное плацебо контролируемое исследование ADVANCE включило 11 140 больных СД 2 типа в возрасте старше 55 лет. Все участники принимали антигипертензивные препараты независимо от исходного уровня АД. Критерием включения в исследование было наличие у пациента сердечно-сосудистого заболевания или одного и более дополнительных факторов риска его развития. Участникам исследования назначали плацебо или комбинацию периндоприла и тиазидоподобного диуретика (Нолипрел/Нолипрел форте). Исследование показало, что по сравнению со стандартной терапией терапия периндоприлом/индапамидом значительно снижала относительный риск общей смерти (-14%), кардиоваскулярной смертности (-18%), частоту коронарных событий (-14%), основных сосудистых событий (-9%), новых случаев микроальбуминурии (-21%) (рис.).
Исследование ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) проводилось с целью изучения интенсивной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа. Вследствие достоверного повышения смертности в группе лиц, получавших интенсивную сахароснижающую терапию, после 3,5 лет гипогликемическая ветвь исследования ACCORD была досрочно прекращена. Антигипертензивная ветвь исследования, посвященная изучению эффективности интенсивной антигипертензивной терапии (целевое систолическое АД <120 мм рт. ст.) по сравнению со стандартной терапией (целевое систолическое АД <140 мм рт. ст.), в настоящее время продолжается.
Последние руководства Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) акцентируют внимание на том, что пациенты с СД подвержены повышенному кардиоваскулярному риску при «высоком нормальном» уровне АД. Согласно этим руководствам рекомендовано назначение ранней фармакологической антигипертензивной терапии наряду с изменением образа жизни.
Руководства ESH/ESC по лечению АГ также подчеркивают важность выявления субклинических органных поражений, например микроальбуминурии. Известно, что диабетическая нефропатия – основная причина выраженной почечной недостаточности. Сегодня не вызывает сомнений, что снижение АД у пациентов с АГ и СД 2 типа позволяет отсрочить начало развития микроальбуминурии у пациентов с исходной нормоальбуминурией, а также возникновение выраженной протеинурии у пациентов с микроальбуминурией. Это явление осуществляется благодаря замедлению прогрессирования диабетической нефропатии, что особенно показательно при использовании препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему. Такой же эффект наблюдается и у пациентов с СД 2 типа и «высоким нормальным» АД. Это служит еще одной причиной необходимости нормализации АД у пациентов с СД.

Стратегии нормализации АД у пациентов с СД
Результаты недавних исследований подтвердили преимущества использования фиксированных доз комбинаций, содержащих блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и диуретик либо антагонист кальциевых каналов. Более того, в исследовании ADVANCE было показано, что в качестве стартовой антигипертензивной терапии у больных СД можно использовать фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид независимо от исходного значения АД. Другие антигипертензивные препараты могут добавляться к этой терапии с целью достижения и поддержания адекватного уровня АД.
Подход к лечению пациентов с СД 2 типа должен быть комплексным и заключаться в контроле АД, гипергликемии и дислипидемии путем использования как нефармакологических подходов (уменьшение потребления соли, регулярные физические упражнения, снижение веса у пациентов с избыточной массой тела, отказ от курения), так и фармакологической терапии. Классическим считается подход на основе оценки индивидуального кардиоваскулярного риска.
В настоящее время применение статинов у пациентов с СД относится к рутинной терапии. Систематическое назначение аспирина у этой категории больных СД проводилось на протяжении многих лет. Однако сегодня целесообразность этого подхода с учетом соотношения польза/риск дискутируется.
Пациенты с СД 2 типа подвержены повышенному кардиоваскулярному и почечному риску при любых значениях АД. Ренин-ангиотензиновая система должна быть заблокирована независимо от исходного уровня АД. В соответствии с результатами исследования ADVANCE, использование комбинированной терапии начиная с ранних стадий повышения АД обеспечивает достижение адекватного контроля уровня АД и тем самым предотвращает развитие микро- и макроваскулярных осложнений.

Материал подготовлен на основе статьи L. Ryden et al.
The management of the type 2 diabetic patient with hypertension too late and too little: Suggested improvement.
Blood Pressure 2008: 17 (56): 250-25(10).

Подготовила Ольга Татаренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.10.2020 Кардіологія Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю

Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай....

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

22.10.2020 Кардіологія Вплив комбінації розувастатину та езетимібу на атеросклеротичну бляшку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності поєднання езетимібу зі статинами, зокрема розувастатином, у пацієнтів з атеросклеротичною ІХС. Автори проаналізували вплив потужної ліпідознижувальної терапії на ураження коронарних артерій та фактори й можливі механізми запалення. Отримані результати опубліковані в журналі Heart, Lung and Circulation (2016; 25: 459‑465)....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....