Адъювантная антикоагулянтная терапия в лечении ОКС

Место эноксапарина в ведении больных ОКС с элевацией сегмента ST

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) – одна из самых актуальных проблем кардиологии во всем мире. В Украине проблема оказания медицинской помощи больным ОКС является наиболее острой и требует скорейшего решения как организационных вопросов, так и вопросов обеспечения всех медицинских учреждений необходимыми препаратами и медицинским оборудованием.

В ходе отечественных научных мероприятий, посвященных проблемам кардиологии, лечению ОКС сегодня уделяется особое внимание. Не стал исключением и День кардиолога, состоявшийся 11 марта в г. Харькове на базе Харьковской академии последипломного образования (ХМАПО). Именно лечению пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) был посвящен второй (очный) этап конкурса, проводившегося в рамках дистанционного обучения врачей на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО. Победители проекта дистанционного обучения в ходе интерактивного тестирования продемонстрировали высокий уровень знаний в области лечения ОИМ, что свидетельствует о результативности работы, направленной на повышение уровня образованности врачей.
Один из организаторов мероприятия, заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко ответила на несколько вопросов, касающихся современных стратегий ведения больных с ОКС.

– Что, на Ваш взгляд, в наибольшей степени влияет на прогноз пациента с ОКС?
– Прогноз больного с ОКС зависит от многих факторов: степени выраженности и характера повреждения коронарных артерий, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, локализации ИМ и других. Но, безусловно, своевременная и адекватная медицинская помощь, включающая современные методы терапии ОКС, имеет чрезвычайно большое значение. При этом важным является использование совокупности всех стратегических подходов, направленных на восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии. К таким подходам относят раннюю тромболитическую терапию, раннее и длительное использование антитромбоцитарных препаратов, а также адъювантное антикоагулянтное лечение.
Большая роль сегодня отводится и организационным аспектам: наличию сети стационаров с отделениями интенсивной терапии и их доступности, оснащенности специализированных бригад скорой медицинской помощи, возможности круглосуточного мониторирования важнейших показателей при ОКС, повышению уровня квалификации медицинского персонала и др.

– Какие новые тенденции в ведении пациентов с ОКС нашли отражение в последних европейских рекомендациях по лечению ОКС?
– В современных рекомендациях внимание практических врачей акцентируется на скорости оказания квалифицированной неотложной помощи пациенту с ОКС и максимальном сокращении времени от момента обращения пациента за медицинской помощью и установления диагноза ОКС до проведения реперфузионной терапии. Этому виду терапии как единственному способу предотвращения необратимых изменений в миокарде уделяется наибольшее внимание. Важная роль отводится применению догоспитального тромболизиса, значительно увеличивающего возможность восстановления кровотока и реперфузии миокарда в пределах терапевтического окна. Внедрение методов реперфузионной терапии в рутинную медицинскую практику – одна из главных задач, определяемых на сегодня рекомендациями по лечению ОКС.
Антитромботическая терапия приобрела на современном этапе более агрессивный характер. В клинических исследованиях показана эффективность длительной двойной антиагрегантной терапии при нестабильной стенокардии, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST, а также после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). В связи с этим в Европейских рекомендациях 2008 г. по лечению ОКС подчеркивается важность применения нагрузочных доз антитромбоцитарных препаратов, а также целесообразность проведения длительной двойной антитромбоцитарной терапии с использованием клопидогреля и защищенных форм ацетилсалициловой кислоты до 12 мес.

– Какая роль сегодня отводится адъювантной антикоагулянтной терапии в лечении ОКС и какие изменения по ее проведению у больных ОКС с элевацией сегмента ST внесены в Европейские рекомендации 2008 года?
– Несмотря на то что восстановление кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии зависит, прежде всего, от своевременного использования тромболитических препаратов, влияние адъювантной антикоагулянтной терапии на прогноз и исходы реперфузионного лечения очень велико.
Результаты исследований показали, что адъювантная антикоагулянтная терапия – внутривенное введение дополнительно к тромболитику нефракционированного гепарина (НФГ) либо низкомолекулярного гепарина (НМГ) – улучшает проходимость инфарктзависимой коронарной артерии и достоверно снижает летальность у пациентов с ОКС.
Следует помнить, что действие тромболитиков непродолжительное, в связи с чем возникает вероятность ретромбоза и микроэмболизации мелких коронарных артерий, препятствующих восстановлению тканевой перфузии. С целью влияния на патогенетические механизмы ретромбоза и поддержания коронарной артерии в открытом состоянии после проведения тромболизиса используется агрессивная антитромбиновая терапия с использованием современных антикоагулянтов.
В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению ОКС с элевацией сегмента ST увеличено время проведения адъювантной антикоагулянтной терапии с 4 до 8 сут. При этом подчеркивается, что столь продолжительный прием нефракционированного гепарина чреват развитием тромбоцитопении и риском кровотечений, поэтому несомненное преимущество имеет эноксапарин.

– Что явилось поводом для пересмотра сроков проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST?
– Необходимость изменения тактики проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST была обусловлена результатами международного многоцентрового исследования ExTRACT TIMI-25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment). Целью этого рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования стала сравнительная оценка эффективности и безопасности двух подходов к применению антикоагулянтов у больных с ОКС с элевацией сегмента ST на фоне тромболитической терапии: краткосрочного введения НФГ и более длительного применения НМГ эноксапарина.
В исследовании ExTRACT TIMI-25 исследуемые препараты вводили после проведения тромболизиса. Длительность использования эноксапарина или плацебо в исследовании составляла 8 сут или до момента выписки, если она наступала ранее. Медиана длительности применения эноксапарина – 7 сут, НФГ – 2 сут.
Главной конечной точкой исследования ExTRACT TIMI-25 была комбинация частоты случаев смерти и нефатального рецидива ИМ в ближайшие 30 сут. Дополнительная конечная точка включала комбинацию вышеперечисленных событий плюс случаи повторной ишемии миокарда с необходимостью в неотложной реваскуляризации.
Согласно результатам исследования в группе пациентов, получавших эноксапарин, риск развития главной конечной точки был значительно ниже – на 17% по сравнению с больными, у которых проводилась терапия НФГ (9,9 против 12,0% соответственно). Достоверная разница между группами была достигнута за счет более редкого развития нефатального рецидива ИМ в группе эноксапарина (снижение риска на 33%) начиная с первых 48 ч после начала исследования. Кроме того, в группе эноксапарина достоверно реже возникала потребность в неотложной реваскуляризации миокарда в связи с сохраняющейся ишемией миокарда. Эти преимущества эноксапарина наблюдались во всех группах пациентов, за исключением больных в возрасте ≥75 лет и пациентов, получавших тромболизис стрептокиназой.
Эффект эноксапарина проявлялся довольно рано: частота вторичных конечных точек в группе пациентов, получавших этот препарат, снизилась уже в первые 48 ч. Достоверное уменьшение риска смерти, нефатального рецидива ИМ и неотложной реваскуляризации миокарда, наблюдаемое через 48 ч, сохранялось на протяжении 30 суток без заметного феномена отмены.
Несмотря на то что в группе эноксапарина наблюдалось достоверное увеличение частоты тяжелых кровотечений (фатальных и нефатальных, без увеличения частоты внутричерепных кровоизлияний), польза от лечения эноксапарином значительно превышала риск геморрагических событий.
Эноксапарин (Клексан^®) явился единственным НМГ, для которого в крупном клиническом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании были доказаны клинические преимущества перед НФГ. Именно поэтому эноксапарин включен в последние европейские рекомендации по лечению ОКС с элевацией сегмента ST.

– Какими преимуществами обладают НМГ перед НФГ?
– В целом НМГ обладают такими преимуществами перед НФГ:
• низкой способностью связываться с плазменными белками, что обеспечивает прогнозируемость дозы;
• менее выраженным ингибирующим влиянием на тромбоцитарный фактор IV и уровень тромбоцитов в крови (не вызывают тромбоцитопении);
• отсутствием необходимости в проведении мониторирования коагуляционных тестов в ходе лечения.

– Каковы критерии выбора антикоагулянта для лечения больных с ОКС с элевацией сегмента ST и отражены ли они в современных рекомендациях ESC?
– Выбор антикоагулянта зависит от используемого тромболитического препарата и выбранной стратегии лечения ОКС (консервативная или инвазивная терапия). НФГ или НМГ (эноксапарин) могут использоваться при любой стратегии лечения пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST и при применении любых тромболитических препаратов. При этом следует помнить о преимуществах пролонгированного применения эноксапарина перед кратковременным введением НФГ, доказанных в ходе исследования ExTRACT TIMI-25.
На фоне антитромбоцитарной терапии применение внутривенного НФГ рекомендовано только на протяжении 48 ч в связи с риском развития индуцированной тромбоцитопении, а применение НМГ эноксапарина и селективного блокатора активированного фактора X – фондапаринукса – до 5-8 суток.
В рекомендациях ESC (2008) по ведению пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST отмечено, что на основании исследований EXTRACT TIMI-25 и OASIS-6 фондапаринукс может быть использован только при консервативной стратегии терапии у больных без планируемых чрескожных вмешательств, а эноксапарин – у всех больных с ОИМ как при консервативной, так и при инвазивной стратегии.

– Существует ли возможность индивидуализации антикоагулянтной терапии с использованием эноксапарина путем коррекции дозы препарата и в каких случаях возникает такая необходимость?
– Применение эноксапарина в сниженной дозировке может быть оправдано у больных старших возрастных групп и у пациентов с низкой массой тела, имеющих повышенный риск геморрагических осложнений.
Режим дозирования эноксапарина при ОКС с элевацией сегмента ST можно представить таким образом.
• У больных в возрасте до 75 лет: внутривенный болюс 30 мг одномоментно и в дальнейшем подкожное введение из расчета 1 мг/кг через 12 ч до 8 дней или до выписки из стационара.
• У больных в возрасте 75 лет и старше: без внутривенного болюса, подкожное введение из расчета 0,75 мг/кг через 12 ч до 8 дней или до выписки из стационара.
• У больных с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин): подкожное введение из расчета 1 мг/кг 1 раз в день до 8 дней или выписки.

– Какие препараты используются в адъювантной антикоагулянтной терапии в вашей клинике?
– В инфарктном отделении ГКБ № 8, на базе которого расположена кафедра кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, в качестве адъювантной антикоагулянтной терапии широко применяется эноксапарин (Клексан^®). Благодаря поддержке Харьковской городской администрации сегодня мы имеем возможность использовать в лечении пациентов с ОКС высококачественные препараты, обладающие мощной доказательной базой эффективности и безопасности. На мой взгляд, в терапии больных ОКС должны применяться именно такие препараты. Такой подход будет способствовать улучшению прогноза пациентов и снизит количество осложнений, возникающих в процессе лечения ОКС.

Подготовила Наталья Очеретяная