Адъювантная антикоагулянтная терапия в лечении ОКС

27.03.2015

Место эноксапарина в ведении больных ОКС с элевацией сегмента ST

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) – одна из самых актуальных проблем кардиологии во всем мире. В Украине проблема оказания медицинской помощи больным ОКС является наиболее острой и требует скорейшего решения как организационных вопросов, так и вопросов обеспечения всех медицинских учреждений необходимыми препаратами и медицинским оборудованием.

В ходе отечественных научных мероприятий, посвященных проблемам кардиологии, лечению ОКС сегодня уделяется особое внимание. Не стал исключением и День кардиолога, состоявшийся 11 марта в г. Харькове на базе Харьковской академии последипломного образования (ХМАПО). Именно лечению пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) был посвящен второй (очный) этап конкурса, проводившегося в рамках дистанционного обучения врачей на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО. Победители проекта дистанционного обучения в ходе интерактивного тестирования продемонстрировали высокий уровень знаний в области лечения ОИМ, что свидетельствует о результативности работы, направленной на повышение уровня образованности врачей.
Один из организаторов мероприятия, заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко ответила на несколько вопросов, касающихся современных стратегий ведения больных с ОКС.

Вера Иосифовна Целуйко– Что, на Ваш взгляд, в наибольшей степени влияет на прогноз пациента с ОКС?
– Прогноз больного с ОКС зависит от многих факторов: степени выраженности и характера повреждения коронарных артерий, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, локализации ИМ и других. Но, безусловно, своевременная и адекватная медицинская помощь, включающая современные методы терапии ОКС, имеет чрезвычайно большое значение. При этом важным является использование совокупности всех стратегических подходов, направленных на восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии. К таким подходам относят раннюю тромболитическую терапию, раннее и длительное использование антитромбоцитарных препаратов, а также адъювантное антикоагулянтное лечение.
Большая роль сегодня отводится и организационным аспектам: наличию сети стационаров с отделениями интенсивной терапии и их доступности, оснащенности специализированных бригад скорой медицинской помощи, возможности круглосуточного мониторирования важнейших показателей при ОКС, повышению уровня квалификации медицинского персонала и др.

– Какие новые тенденции в ведении пациентов с ОКС нашли отражение в последних европейских рекомендациях по лечению ОКС?
– В современных рекомендациях внимание практических врачей акцентируется на скорости оказания квалифицированной неотложной помощи пациенту с ОКС и максимальном сокращении времени от момента обращения пациента за медицинской помощью и установления диагноза ОКС до проведения реперфузионной терапии. Этому виду терапии как единственному способу предотвращения необратимых изменений в миокарде уделяется наибольшее внимание. Важная роль отводится применению догоспитального тромболизиса, значительно увеличивающего возможность восстановления кровотока и реперфузии миокарда в пределах терапевтического окна. Внедрение методов реперфузионной терапии в рутинную медицинскую практику – одна из главных задач, определяемых на сегодня рекомендациями по лечению ОКС.
Антитромботическая терапия приобрела на современном этапе более агрессивный характер. В клинических исследованиях показана эффективность длительной двойной антиагрегантной терапии при нестабильной стенокардии, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST, а также после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). В связи с этим в Европейских рекомендациях 2008 г. по лечению ОКС подчеркивается важность применения нагрузочных доз антитромбоцитарных препаратов, а также целесообразность проведения длительной двойной антитромбоцитарной терапии с использованием клопидогреля и защищенных форм ацетилсалициловой кислоты до 12 мес.

– Какая роль сегодня отводится адъювантной антикоагулянтной терапии в лечении ОКС и какие изменения по ее проведению у больных ОКС с элевацией сегмента ST внесены в Европейские рекомендации 2008 года?
– Несмотря на то что восстановление кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии зависит, прежде всего, от своевременного использования тромболитических препаратов, влияние адъювантной антикоагулянтной терапии на прогноз и исходы реперфузионного лечения очень велико.
Результаты исследований показали, что адъювантная антикоагулянтная терапия – внутривенное введение дополнительно к тромболитику нефракционированного гепарина (НФГ) либо низкомолекулярного гепарина (НМГ) – улучшает проходимость инфарктзависимой коронарной артерии и достоверно снижает летальность у пациентов с ОКС.
Следует помнить, что действие тромболитиков непродолжительное, в связи с чем возникает вероятность ретромбоза и микроэмболизации мелких коронарных артерий, препятствующих восстановлению тканевой перфузии. С целью влияния на патогенетические механизмы ретромбоза и поддержания коронарной артерии в открытом состоянии после проведения тромболизиса используется агрессивная антитромбиновая терапия с использованием современных антикоагулянтов.
В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению ОКС с элевацией сегмента ST увеличено время проведения адъювантной антикоагулянтной терапии с 4 до 8 сут. При этом подчеркивается, что столь продолжительный прием нефракционированного гепарина чреват развитием тромбоцитопении и риском кровотечений, поэтому несомненное преимущество имеет эноксапарин.

– Что явилось поводом для пересмотра сроков проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST?
– Необходимость изменения тактики проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST была обусловлена результатами международного многоцентрового исследования ExTRACT TIMI-25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment). Целью этого рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования стала сравнительная оценка эффективности и безопасности двух подходов к применению антикоагулянтов у больных с ОКС с элевацией сегмента ST на фоне тромболитической терапии: краткосрочного введения НФГ и более длительного применения НМГ эноксапарина.
В исследовании ExTRACT TIMI-25 исследуемые препараты вводили после проведения тромболизиса. Длительность использования эноксапарина или плацебо в исследовании составляла 8 сут или до момента выписки, если она наступала ранее. Медиана длительности применения эноксапарина – 7 сут, НФГ – 2 сут.
Главной конечной точкой исследования ExTRACT TIMI-25 была комбинация частоты случаев смерти и нефатального рецидива ИМ в ближайшие 30 сут. Дополнительная конечная точка включала комбинацию вышеперечисленных событий плюс случаи повторной ишемии миокарда с необходимостью в неотложной реваскуляризации.
Согласно результатам исследования в группе пациентов, получавших эноксапарин, риск развития главной конечной точки был значительно ниже – на 17% по сравнению с больными, у которых проводилась терапия НФГ (9,9 против 12,0% соответственно). Достоверная разница между группами была достигнута за счет более редкого развития нефатального рецидива ИМ в группе эноксапарина (снижение риска на 33%) начиная с первых 48 ч после начала исследования. Кроме того, в группе эноксапарина достоверно реже возникала потребность в неотложной реваскуляризации миокарда в связи с сохраняющейся ишемией миокарда. Эти преимущества эноксапарина наблюдались во всех группах пациентов, за исключением больных в возрасте ≥75 лет и пациентов, получавших тромболизис стрептокиназой.
Эффект эноксапарина проявлялся довольно рано: частота вторичных конечных точек в группе пациентов, получавших этот препарат, снизилась уже в первые 48 ч. Достоверное уменьшение риска смерти, нефатального рецидива ИМ и неотложной реваскуляризации миокарда, наблюдаемое через 48 ч, сохранялось на протяжении 30 суток без заметного феномена отмены.
Несмотря на то что в группе эноксапарина наблюдалось достоверное увеличение частоты тяжелых кровотечений (фатальных и нефатальных, без увеличения частоты внутричерепных кровоизлияний), польза от лечения эноксапарином значительно превышала риск геморрагических событий.
Эноксапарин (Клексан®) явился единственным НМГ, для которого в крупном клиническом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании были доказаны клинические преимущества перед НФГ. Именно поэтому эноксапарин включен в последние европейские рекомендации по лечению ОКС с элевацией сегмента ST.

– Какими преимуществами обладают НМГ перед НФГ?
– В целом НМГ обладают такими преимуществами перед НФГ:
• низкой способностью связываться с плазменными белками, что обеспечивает прогнозируемость дозы;
• менее выраженным ингибирующим влиянием на тромбоцитарный фактор IV и уровень тромбоцитов в крови (не вызывают тромбоцитопении);
• отсутствием необходимости в проведении мониторирования коагуляционных тестов в ходе лечения.

– Каковы критерии выбора антикоагулянта для лечения больных с ОКС с элевацией сегмента ST и отражены ли они в современных рекомендациях ESC?
– Выбор антикоагулянта зависит от используемого тромболитического препарата и выбранной стратегии лечения ОКС (консервативная или инвазивная терапия). НФГ или НМГ (эноксапарин) могут использоваться при любой стратегии лечения пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST и при применении любых тромболитических препаратов. При этом следует помнить о преимуществах пролонгированного применения эноксапарина перед кратковременным введением НФГ, доказанных в ходе исследования ExTRACT TIMI-25.
На фоне антитромбоцитарной терапии применение внутривенного НФГ рекомендовано только на протяжении 48 ч в связи с риском развития индуцированной тромбоцитопении, а применение НМГ эноксапарина и селективного блокатора активированного фактора X – фондапаринукса – до 5-8 суток.
В рекомендациях ESC (2008) по ведению пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST отмечено, что на основании исследований EXTRACT TIMI-25 и OASIS-6 фондапаринукс может быть использован только при консервативной стратегии терапии у больных без планируемых чрескожных вмешательств, а эноксапарин – у всех больных с ОИМ как при консервативной, так и при инвазивной стратегии.

– Существует ли возможность индивидуализации антикоагулянтной терапии с использованием эноксапарина путем коррекции дозы препарата и в каких случаях возникает такая необходимость?
– Применение эноксапарина в сниженной дозировке может быть оправдано у больных старших возрастных групп и у пациентов с низкой массой тела, имеющих повышенный риск геморрагических осложнений.
Режим дозирования эноксапарина при ОКС с элевацией сегмента ST можно представить таким образом.
• У больных в возрасте до 75 лет: внутривенный болюс 30 мг одномоментно и в дальнейшем подкожное введение из расчета 1 мг/кг через 12 ч до 8 дней или до выписки из стационара.
• У больных в возрасте 75 лет и старше: без внутривенного болюса, подкожное введение из расчета 0,75 мг/кг через 12 ч до 8 дней или до выписки из стационара.
• У больных с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин): подкожное введение из расчета 1 мг/кг 1 раз в день до 8 дней или выписки.

– Какие препараты используются в адъювантной антикоагулянтной терапии в вашей клинике?
– В инфарктном отделении ГКБ № 8, на базе которого расположена кафедра кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, в качестве адъювантной антикоагулянтной терапии широко применяется эноксапарин (Клексан®). Благодаря поддержке Харьковской городской администрации сегодня мы имеем возможность использовать в лечении пациентов с ОКС высококачественные препараты, обладающие мощной доказательной базой эффективности и безопасности. На мой взгляд, в терапии больных ОКС должны применяться именно такие препараты. Такой подход будет способствовать улучшению прогноза пациентов и снизит количество осложнений, возникающих в процессе лечения ОКС.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.10.2020 Кардіологія Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю

Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай....

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

22.10.2020 Кардіологія Вплив комбінації розувастатину та езетимібу на атеросклеротичну бляшку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності поєднання езетимібу зі статинами, зокрема розувастатином, у пацієнтів з атеросклеротичною ІХС. Автори проаналізували вплив потужної ліпідознижувальної терапії на ураження коронарних артерій та фактори й можливі механізми запалення. Отримані результати опубліковані в журналі Heart, Lung and Circulation (2016; 25: 459‑465)....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....