Прямые ингибиторы ренина: два взгляда на новые возможности в лечении артериальной гипертензии

27.03.2015

Одним из наиболее интересных моментов проходившей 11-12 марта в г. Киеве научно-практической конференции «Взгляд специалистов на патологию почек с точки зрения междисциплинарного подхода», приуроченной ко Всемирному дню почки, стал мастер-класс, представленный ведущими украинскими специалистами. Предлагаем вниманию читателей современный взгляд на прямые ингибиторы ренина с позиции интерниста и нефролога.

Василий Захарович НетяженкоПрезидент Ассоциации врачей-интернистов Украины, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко:
– Основной целью лечения пациентов с артериальной гипертензией является максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. При этом роль снижения уровня артериального давления (АД) выступает решающей для уменьшения всех кардиоваскулярных рисков и оказывает выраженный ренопротекторный эффект. Гуморальное звено регуляции АД человека представлено ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, активность которой зависит от режима кровоснабжения и функции почек, а также простагландинами и рядом других вазоактивных веществ.
Известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система занимает центральные позиции в процессе развития артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Ангиотензин II (AТII), главный эффекторный гормон этой системы, вызывает констрикцию артерий и увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Вследствие прямого действия AТII на почечные канальцы и опосредованно (через высвобождение альдостерона) происходит задержка натрия и воды в организме. Такие механизмы могут приводить к усилению симптомов сердечно-сосудистого заболевания и дальнейшим структурно-функциональным изменениям сердца.
Все известные эффекты AТII, связанные с сердечно-сосудистым гомеостазом (вазоконстрикция, фиброз, активация симпатической нервной системы, секреция кортизола, задержка натрия в организме) опосредуются через специфические рецепторы AТII подтипа АТ1. Эти рецепторы широко представлены в различных тканях организма и активно подавляются блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА). Через другой подтип рецепторов (АТ2) осуществляются противоположные эффекты, такие как вазодилатация, антипролиферация, натрийурез, апоптоз, снижение активности симпатической нервной системы.
В патологических условиях может происходить реэкспрессия и изменение регуляции АТ2-рецепторов.
Ослабление действия AТII до недавнего времени достигалось исключительно с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты являются важными средствами в лечении сердечной недостаточности – от самых начальных признаков в виде дисфункции левого желудочка до самых тяжелых ее клинических проявлений. Тем не менее применение ИАПФ не решает полностью проблемы высокой частоты прогрессирования заболевания и смертности больных.
Действие ИАПФ, направленное на блокирование ангиотензинпревращающего фермента, оставляет функционирующими альтернативные механизмы продукции AТII. В результате у больных при длительном применении этих препаратов может развиться феномен «ускользания» АТII и альдостерона. В то же время БРА, воздействуя на рецепторном уровне, подавляют неблагоприятные эффекты AТII независимо от способов продукции: через механизм АПФ или локально в тканях через такие альтернативные пути, как химазный. Кроме того, БРА оказывают дополнительное стимулирующее воздействие на рецепторы АТ2. Однако в последнее время все чаще высказываются предположения, что непосредственное влияние на рецепторы ангиотензина способно привести к апоптозу клетки и даже может способствовать дестабилизации атеросклеротической бляшки.
Применение как ИАПФ, так и БРА сопровождается компенсаторным повышением уровня ренина в плазме крови (эффект обратной связи). Ренин известен как катализатор превращения ангиотензиногена в ангиотензин I. Вместе с тем он обладает и прямым воздействием – известно, что экспрессия рецепторов ренина и проренина происходит в таких органах, как почки, сердце, печень, поджелудочная железа, головной мозг. Повышенная концентрация ренина в плазме крови опосредованно способствует повышению риска развития инфаркта миокарда; кроме того, активация ренином клеточного сигнального пути приводит к фиброзу и клеточной гипертрофии. В отношении других препаратов согласно европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертензии комбинация тиазидного диуретика с β-блокатором должна быть исключена для пациентов с метаболическим синдромом и при высоком риске развития сахарного диабета. Данные доказательной медицины свидетельствуют, что начальные нарушения метаболизма, такие как дислипидемия и инсулинорезистентность, негативно влияют на функции почек, что проявляется ростом концентрации креатинина в крови. И наоборот, даже минимальные проявления дисфункции почек способствуют развитию метаболического синдрома.
В целом существующие на сегодня группы антигипертензивных препаратов не решают всех проблем в этом направлении, и поиск новых лекарственных средств, снижающих АД, остается актуальным.
Важной и перспективной мишенью для терапевтического воздействия является ренин. Создание прямых ингибиторов ренина оказалось непростым процессом – первые из синтезированных препаратов отличались низкой биодоступностью при пероральном приеме, а также относительно слабым действием. В настоящее время существует алискирен – новый эффективный блокатор ренина, эффективность которого доказана в ряде исследований (AGELESS, ALOFT, ALLAY и др.). Так, эффективность снижения ренина плазмы при лечении алискиреном достигает 80%; отмечается высокая безопасность и хорошая сочетаемость с антигипертензивными препаратами других групп. Дополнительным преимуществом является продолжительность антигипертензивного эффекта более 24 ч. После прекращения лечения АД постепенно возвращается к исходному уровню в течение нескольких недель без проявлений обратного влияния на АД или уровень активности ренина плазмы крови.

Дмитрий Дмитриевич ИвановВице-президент Украинской ассоциации нефрологов, главный детский нефролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов:
– Основной причиной смерти пациентов с патологией почек являются сердечно-сосудистые заболевания. В последних рекомендациях Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России (январь 2009 г.) указан ряд важных обобщающих положений. В частности, отмечено, что хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые заболевания имеют ряд общих потенциально модифицируемых факторов риска, наиболее важными среди которых являются артериальная гипертензия и сахарный диабет. Для предупреждения или замедления прогрессирования хронической болезни почек необходимо достижение целевого уровня АД <130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии – <125/75 мм рт. ст. В рекомендациях указаны такие группы антигипертензивных препаратов, как ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина, селективные β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики, моксонидин. Замедлить неблагоприятные почечные процессы возможно путем полной блокады ренин-ангиотензиновой системы. С этой целью в последние годы в различных источниках предлагалось использовать:
– сочетание ИАПФ и БРА (однако у больных старшего возраста это может привести к увеличению ишемических событий);
– монотерапию высокими дозами ИАПФ или БРА;
– сочетание ингибиторов АПФ с антагонистами альдостерона;
– прямые ингибиторы ренина в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами.
По результатам исследования ONTARGET (2008), комбинированная терапия ИАПФ и БРА не имеет дополнительных преимуществ у пациентов высокого кардиоваскулярного риска старше 55 лет.
Как известно, на фоне выраженного снижения АД у таких пациентов происходит замедление скорости клубочковой фильтрации. Следует отметить, что все ИАПФ и БРА несколько снижают скорость клубочковой фильтрации, но при этом почка начинает работать без напряжения. Возникает только один вопрос: до какой степени возможно снижать скорость клубочковой фильтрации без негативных последствий для пациента?
Практически все современные антигипертензивные препараты приводят к увеличению уровня ренина, проренина, а также активности ренина плазмы. Ренин представляет собой единственный возможный катализатор превращения ангиотензиногена в ангиотензин I; вместе с тем существование в организме рецепторов проренина и ренина предполагает, что данные вещества способны оказывать и прямое воздействие. Таким образом, неблагоприятные для пациента эффекты могут возникать как при опосредованном (АТII), так и при прямом воздействии ренина. Прямой ингибитор ренина алискирен, связываясь с активным сайтом молекулы-мишени, предотвращает ее взаимодействие с ангиотензиногеном. Уменьшая активность ренина плазмы, препараты этой группы проявляют кардио- и нефропротекторный эффекты.
Рандомизированное плацебо контролируемое исследование сравнения прямого ингибитора ренина (алискирена) с ИАПФ (рамиприлом) с участием 2306 пациентов показало достоверное преимущество алискирена, в том числе при применении этих препаратов в сочетании с тиазидным диуретиком. В исследовании AVOID с участием 289 пациентов доказано снижение протеинурии при приеме сочетания алискирен + лосартан по сравнению с комбинацией лосартана и плацебо в течение 24 нед. Кроме того, согласно объединенным данным ряда исследований, алискирен обладает переносимостью, сопоставимой с плацебо, а продолжительность проявляемого антигипертензивного эффекта превышает 24 ч. Предполагается, что этот препарат может применяться в комбинациях с ИАПФ, тиазидными или тиазидоподобными диуретиками, антагонистами кальция. При этом воздействие алискирена нейтрализует эффект обратной связи, заключающийся в компенсаторном повышении концентрации ренина в плазме крови.
Таким образом, прямой ингибитор ренина алискирен (препарат Расилез) является многообещающим современным эффективным антигипертензивным средством, обладающим кардио- и нефропротекторным действием.
Монотерапия Расилезом может быть показана пациентам с мягкой или умеренной артериальной гипертензией. Оптимальная начальная доза препарата составляет 150 мг/сут, при необходимости ее повышают до 300 мг. Следует подчеркнуть, что при назначении прямых ингибиторов ренина максимального клинического эффекта следует ожидать к концу второй недели лечения, поэтому отмена предыдущих антигипертензивных препаратов должна быть постепенной. В этот период предположительно увеличение числа побочных эффектов, наблюдаемых, например, при сочетании ИАПФ + БРА.

Подготовила Катерина Котенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.01.2021 Неврологія Вторинна профілактика інсульту: що нам відомо про цилостазол?

Пацієнти, які перенесли інсульт, мають високий ризик повторних цереброваскулярних подій. Ацетилсаліцилова кислота (АСК), користь якої у вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань доведено та добре вивчено, знижує ризик повторних судинних ускладнень лише на 20%. Щодо подвійного антитромботичного лікування (АСК + клопідогрель), через значну ймовірність геморагічних подій воно має переваги перед монотерапією АСК лише у хворих групи високого ризику. Тож вкрай актуальним залишається питання вдосконалення методів вторинної профілактики інсульту....

23.01.2021 Неврологія Біль у нижній частині спини: сучасні погляди на лікування

Біль – ​фізіологічний захисний феномен, який інформує про шкідливі впливи, що уражають організм або представляють для нього можливу небезпеку. Біль запобігає надмірному виснаженню тканин чи органів, але коли стає хронічним, то перетворює життя хворого на постійну муку. Біль у нижній частині спини (БНС) є однією з найчастіших скарг пацієнтів у практиці сімейного лікаря та невролога. На сьогодні існують настанови, в яких надано алгоритм діагностики й терапії таких хворих. Світовими тенденціями та власним досвідом лікування БНС поділився лікар-невролог, консул України в Європейській федерації болю (EFIC), к. мед. н. Володимир Ігорович Романенко....

23.01.2021 Психіатрія Персоналізована терапія хронічного болю: погляд психіатра

Одним із наукових напрямів ХІІ Нейросимозіуму (м. Одеса, 8‑10 вересня 2020 року) були сучасні підходи до лікування болю. Представляємо до вашої уваги огляд доповіді д. мед. н., професорки кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ) Олени Олександрівни Хаустової, яку було присвячено особливостям персоналізованої терапії хронічного болю....

23.01.2021 Неврологія Чіткі відповіді на відкриті запитання щодо терапії хвороби Паркінсона

До ІV науково-практичної конференції з міжнародною участю «Advances in Neurology – ​Досягнення в неврології», що відбулася 15‑17 жовтня 2020 року в онлайн-режимі, долучилося понад 1500 учасників. Заходу були традиційно притаманні масштабність та цінність освітнього процесу для розширення знань спеціалістів у сфері неврології. У межах конференції звучали цікаві доповіді, присвячені проблемним питанням терапії хвороби Паркінсона (ХП). ...