Ішемічна хвороба серця: епідеміологія і статистика

У наш час серцево-судинні захворювання викликають майже 40% усіх випадків смерті серед населення більшості розвинутих країн Європи. При цьому більшість країн Центральної і Східної Європи мають високі показники смертності від них порівняно з такими решти країн.
В Україні хвороби системи кровообігу (ХСК) у 2007 році зумовили 63,0% усіх смертей (у містах – 61,4%, у селах – 65,5%). На цю патологію припадає понад 60% смертей осіб пенсійного віку. Для працездатного населення з 2004 року хвороби серця і судин як причина смерті вперше в історії нашої країни вийшли на перше місце за значенням.
У розвинутих країнах смертність від ХСК постійно знижується, в Україні ж вона з кінця 60-х років (за винятком 1984-1990, 1996-1998 рр.) неухильно підвищується. За останні 10 років смертність від ХСК зросла майже на 20%, причому її рівень підвищився у більшості вікових груп. Внесок працездатного населення у статистику смертності від серцево-судинних захворювань у 2007 році становив 11,7%.

Довгий час питання етіології, патогенезу, профілактики і лікування ХСК вивчалися переважно в клінічних умовах і в експерименті. Разом з тим можливості клінічних досліджень обмежені, оскільки не дозволяють одержати повного уявлення про етіологію та патогенез захворювання на селективній групі хворих, за якими лікар спостерігає переважно в період загострення, а в латентній фазі, у ранній стадії захворювання і в період ремісії пацієнти рідко звертаються до лікаря. У зв’язку з цим виникла необхідність спеціального підходу, а саме – епідеміологічного, до вивчення таких хвороб.
Епідеміологічний метод дозволяє встановити реальну поширеність захворювання, визначити причини його виникнення, деякі об’єктивні закономірності перебігу, а також визначити умови, що сприяють прогресуванню патологічного процесу, і розробити наукові основи профілактики. У роботі епідеміологи використовують накопичений протягом тривалого часу клінічний досвід і розробляють методи, що визначаються метою і завданням таких досліджень.
Епідеміологічні обстеження неорганізованих груп населення дозволяють одержувати необхідну інформацію про людей, об’єднаних за територіальними ознаками. Жорстка стандартизація методів і використання єдиних критеріїв оцінки дозволяють порівнювати отримані дані з результатами досліджень, проведених в інших географічних зонах.
Об’єктом епідеміологічних досліджень частіше є відібрана популяція або її репрезентативна (представницька) вибірка, що дає можливість спостерігати і вивчати природний перебіг захворювання з урахуванням взаємодії внутрішніх факторів організму із специфічними і неспецифічними умовами зовнішнього середовища.
Перші дослідження з використанням такого методичного підходу почали виконуватися з кінця 40-х років, однак вони мали методичні розбіжності, внаслідок чого одержані результати не можна було порівнювати. Справжня епідеміологія виникла лише тоді, коли ВООЗ (1967) розробила єдині методи збору і оцінки інформації.
Епідеміологічні дослідження поширеності серцево-судинних захворювань стали одним із важливих напрямів у вивченні причин їх зростання. Встановлено, що вони нерівномірно поширені не тільки в розташованих поряд країнах, а й в окремих популяціях однієї держави. Це стало підставою для проведення епідеміологічних досліджень у нашій країні з характерними для неї національними особливостями, звичками харчування і способу життя.
У структурі смертності населення від ХСК перше місце займає ішемічна хвороба серця (ІХС). За статистичними даними різних країн, її клінічні форми реєструються у 15-20% дорослого населення. У нашій країні саме вона на 66,8% (у містах – на 63,9%, в селах – на 71,1%) визначає рівень смертності від ХСК усього населення і на 53,8% – його працездатної частини.
Перші спроби вивчення ІХС епідеміологічним методом відносяться до 1949 року, коли у Фремінгемі (США) було почато проспективне спостереження (яке триває до цього часу) за 5209 мешканцями міста віком від 20 до 69 років. Аналогічні дослідження в Україні проводяться відділом популяційних досліджень ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України з 1977 року.
Найбільш поширеною формою ІХС є стенокардія напруги. Частота її коливається в різних регіонах від 1,8 до 6,5%.
Аналіз частоти ІХС залежно від статі обстежених дає суперечливі дані. Одні дослідники зазначають, що ІХС більше поширена серед жінок, інші стверджують – серед чоловіків. За нашими даними визначається істотна різниця в структурі ІХС: якщо чоловіки характеризуються значно більшою частотою інфаркту міокарда, то жінкам притаманна більша поширеність стенокардії напруги та безбольової форми ІХС (табл. 1, 2).
Більш висока розповсюдженість стенокардії напруги серед жінок, можливо, пов’язана з меншою порівняно з чоловіками специфічністю опитувального методу на виявлення стенокардії. Повторне опитування жінок зі стенокардією напруги за даними одномоментного епідеміологічного обстеження показало, що відтворення позитивної відповіді за стандартною анкетою ВООЗ становить лише 26,0%; тільки у 34,2% жінок при повторному поглибленому обстеженні діагностується ІХС. Деякі автори у зв’язку з цим пропонують використовувати кардіологічну анкету ВООЗ на виявлення стенокардії напруги для жінок віком 45 і більше років або застосовувати модифікації цієї анкети.
Поширеність ішемічних змін на електрокардіограмі (ЕКГ) у спокої, що характеризують безбольову та можливу ІХС, також коливається в різних географічних регіонах від 2,3 до 9,3%.
Щодо більшої поширеності безбольової форми ІХС серед жінок, то зміни на ЕКГ в спокої, особливо 4 й 5 класів Міннесотського коду, є менш специфічними для жінок, ніж для чоловіків і часто залежать від електролітних зрушень, клімактеричних порушень нейрогуморальної регуляції, обмінних у зв’язку з ожирінням тощо.
Найбільш точну оцінку діагностичних критеріїв ІХС дають результати проспективного спостереження за обстеженими контингентами. Проведені дослідження показують, що смертність від ІХС, частота нефатального інфаркту міокарда і загальна смертність зростають залежно від вираженості патології. Серед обстежених з ЕКГ ознаками визначеної і можливої ІХС та практично нормальної ЕКГ співвідношення показників смертності від ІХС відповідно становить 9,0:3,9:1,0, частоти нефатального інфаркту міокарда – 3,6:2,9:1,0, загальної смертності – 6,0:3,3:1,0.
Загальна смертність за наявності можливої ІХС більш ніж в два рази, а смертність від ХСК втричі перевищує відповідні показники серед контингенту без зазначених змін на ЕКГ. Ризик смерті від ІХС та інших серцево-судинних захворювань серед осіб з можливою ІХС відповідно в 2,4 і 4 рази вищий, ніж у обстежених без її ознак. Отже, можливі ішемічні зміни мають високу прогностичну цінність у плані ризику загальної смертності і смерті від ІХС.
Проведене нами епідеміологічне обстеження неорганізованої міської популяції чоловіків показало, що в цілому із 100 осіб 16 мають ознаки ІХС, причому співвідношення визначеної ІХС до можливої становить від 3,5 до 1,0 (табл. 1). Повіковий аналіз поширеності ІХС свідчить про поступове зростання її з віком. Вже в 30-39-річному віці ІХС представлена всіма її формами. Кожний дванадцятий чоловік віком 40-49 років має ознаки ІХС. У 3-4 із десяти чоловіків цього віку з ознаками ІХС реєструється типова стенокардія напруги. Серед чоловіків віком 50-59 років частота визначеного інфаркту міокарда становить 5,9%, а стенокардії – 8,2%. Виявлене зростання окремих форм ІХС зумовлює вірогідне збільшення у цьому віковому десятилітті питомої ваги осіб з визначеною ІХС (15,9%). У 4,1% чоловіків реєструються ЕКГ зміни, що трактуються як можлива ІХС. У цілому, кожний п’ятий чоловік віком 50-59 років і кожний третій в 60-64 роки має ознаки ІХС.
Таким чином, старіння створює передумови для розвитку патології взагалі та ІХС – зокрема. Особливу увагу слід звернути на те, що істотний приріст частоти ІХС відзначається в 50-59 років. Про це слід пам’ятати при проведенні комплексу профілактичних заходів, зосереджуючи більшу увагу на особах, старших за віком, тим самим сприяючи подовженню періоду їх працездатності.
За даними проведеного епідеміологічного обстеження неорганізованої жіночої популяції, в цілому із 100 осіб 16-17 мають ознаки ІХС, причому співвідношення визначеної ІХС до можливої становить від 5,0 до 1,0 (табл. 2). Повіковий аналіз поширеності ІХС свідчить про поступове зростання її з віком. Так, серед жінок віком 20-29 років вся визначена ІХС представлена безбольовою формою. Кожна двадцята жінка цього віку має ознаки ІХС. У наступній віковій декаді розповсюдженість ІХС збільшується в 1,6 раза і становить 7,7%. У цій віковій групі ІХС представлена як безбольовою формою (2,7%), так і стенокардією напруги (3,8%). У 40-49 років вже кожна чотирнадцята жінка має ознаки ІХС. У цій віковій декаді типова стенокардія реєструється у 8,8% жінок, а безбольова ІХС – у 3,8%. У жінок віком 50-59 років частота інфаркту міокарда становить 2,7%, в 1,6 раза збільшується розповсюдженість безбольової форми, а частота стенокардії напруги залишається незмінною. Зазначене зростання розповсюдженості окремих форм ІХС призводить до вірогідного збільшення у цій віковій декаді питомої ваги осіб з визначеною ІХС (17,1%). У 3,3 раза частіше реєструються ЕКГ зміни, що трактуються як можлива ІХС. У цілому, кожна п’ята жінка віком 50-59 років має ознаки ІХС. У 60-64 роки у 5,5% визначається інфаркт міокарда, а у 30,3% – типова стенокардія напруги, а загальна частота ІХС становить 41,3 %.
За 25-річний період поширеність ІХС серед населення майже не змінилася, коливаючись від 12,4 до 15,9% у чоловічій і від 17,9 до 16,4% у жіночій популяціях. Визначається перерозподіл її окремих форм, а саме: зростання частоти безбольової форми від 1,3 до 5,3% серед чоловіків і від 1,2 до 4,5% серед жінок та зниження поширеності можливої ІХС відповідно від 3,9 до 3,5% та від 6,1 до 2,7%. Звертає на себе увагу двократне зростання поширеності інфаркту міокарда серед чоловіків.
Порівняльний аналіз стандартизованих за віком показників поширеності ІХС серед сільського і міського населення України не виявив істотної різниці. Однаково часто реєструються її окремі форми серед жителів міста і села. Спільною для обох популяцій є статево-вікова динаміка частоти ІХС, тобто серед осіб обох статей незалежно від місцевості проживання з віком відбувається поступове її зростання. Як у сільській, так і в міській популяціях інфаркт міокарда трапляється частіше серед чоловіків. Відсутність розбіжностей в поширеності ІХС серед сільських та міських жителів свідчить про спільність факторів, які відіграють визначальну роль в етіології та патогенезі цього захворювання.
Отже, підсумовуючи, можна зробити такі висновки:
· поширеність визначеної ІХС становить 12,4% серед міських та 5,5% серед сільських чоловіків і відповідно 13,7% та 9,7% для жінок; з урахуванням можливої ІХС – відповідно 9,9 і 11,9%;
· розповсюдженість ІХС збільшується з віком в осіб обох статей; найбільш вагомий приріст частоти різних форм ІХС відзначається після 40 років;
· найпоширенішою формою визначеної ІХС є типова стенокардія напруги; підтверджений інфаркт міокарда реєструється у 2,8% міських та у 2,1% сільських чоловіків і відповідно у 1,3% та 0,9% жінок.
За даними офіційної статистики 2007 року, поширеність ІХС серед працездатного населення України становила 8754,2 на 100 тис. або 8,7%. Існують значні регіональні коливання цього показника – від 3,4% у Житомирській області до 16,5% у Закарпатській. Частота гострого інфаркту міокарда становить 0,06%, коливаючись від 0,04% у Житомирській області до 0,1% у Донецькій, а стенокардії – 3,8%, коливаючись від 2,3% в АР Крим, Рівненській і Львівській областях до 7,8% у Закарпатській.
Існуючі розбіжності в показниках поширеності ІХС, за даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, є свідченням того, що первинними структурами охорони здоров’я в наш час виявлені далеко не всі хворі. Це стосується як виявлення хворих на стенокардію, поширеність якої за результатами проведеного епідеміологічного обстеження становить 4,2%, а за даними офіційної статистики – 3,8%, так і особливо інфаркту міокарда, показники поширеності якого становлять 1,3% за епідеміологічними даними і 0,06% за офіційними статистичними.
Наявність розбіжностей у показниках поширеності ІХС значною мірою зумовлена відмінностями в діагностичних критеріях цього захворювання. Епідеміологи в усьому світі, користуючись критеріями ВООЗ, діагноз ІХС виставляють на підставі даних стандартної кардіологічної анкети, позитивна відповідь на яку свідчить про наявність типової стенокардії напруги, і характеру змін на електрокардіограмі у спокої. Під час аналізу окремих форм враховують визначену ІХС, а саме: інфаркт міокарда – документований або за категоріями Міннесотського коду 1-1, 1-2-7, типову стенокардію напруги, безбольову форму за категоріями 4-1,2; 5-1,2 без 3-1, 3-3 і можливу ІХС за категоріями 1-2-8, 1-3, 6-1, 7-1, 8-3, 4-3, 5-3, 4-1,2; 5-1,2 з 3-1, 3-3.
До рубрики ІХС у МКХ-10 входять: стенокардія (120), гострий інфаркт міокарда (122), деякі поточні ускладнення гострого інфаркту міокарда (123), інші гострі форми ІХС (124), хронічна ІХС (125).
Отже, стосовно стенокардії епідеміологічні критерії – більш жорсткі, оскільки діагностується лише типова стенокардія напруги. Статистичний показник, формуючись первинними структурами охорони здоров’я, що виявляють усі форми стенокардії, повинен бути не меншим, а більшим порівняно з епідеміологічним.
Порівнювати показники розповсюдженості інфаркту міокарда практично неможливо, тому що офіційна статистика подає поширеність лише гострого інфаркту міокарда, а епідеміологи виявляють усі випадки цього захворювання, незалежно від часу його виникнення (інфаркт міокарда в анамнезі). За статистичними даними, поширеність інфаркту міокарда майже повністю співпадає з показником захворюваності і не віддзеркалює дійсної поширеності цієї хвороби, а саме накопиченої кількості хворих, як це має місце стосовно інших захворювань.
Разом з тим питання щодо гіподіагностики інфаркту міокарда, низької внаслідок неякісної діагностики захворюваності і смертності в Україні порівняно з іншими країнами неодноразово обговорювалося в періодичних медичних виданнях і на нарадах науково-медичної спільноти.
Загальновідомо, що дані офіційної статистики віддзеркалюють рівень захворюваності та поширеності за звертанням населення і, на жаль, не свідчать про дійсний рівень розповсюдженості патології. Значна кількість хворих не знає про наявність захворювання і далеко не завжди звертається до лікаря. Відсутність своєчасного і адекватного лікування спричиняє виникнення тяжких ускладнень хвороби і передчасну смерть.